结甲诊疗指南(1).ppt

1、河北省人民医院普外科宁殿斌结节性甲状腺肿诊疗指南。引言，结节性甲状腺肿(NG)是指结节性甲状腺肿，其特征是甲状腺组织过度增生以及正常甲状腺组织的一个或多个区域的结构和功能改变。排除甲状腺功能障碍、自身免疫性甲状腺疾病、甲状腺炎和甲状腺肿瘤，可将其称为单纯性结节性甲状腺肿(SNG)。病理变化取决于疾病的严重程度和持续时间。在疾病早期，滤泡的增生和扩张均匀分布在腺体内，形成弥漫性甲状腺肿；随着病变的持续或反复加重，扩张的滤泡聚集成多个不同大小的结节，形成结节性甲状腺肿。当一些结节由于血液供应不足而退化时，它们也可导致囊肿、内出血、纤维化和钙化等。甲状腺结构和功能的异质性以及一定程度上的功能自主性是

2、疾病晚期的特征。病因方面，环境碘缺乏是引起单纯性甲状腺肿的主要环境因素。由于碘摄入不足，无法合成足够的甲状腺激素，导致垂体促甲状腺激素分泌增加，刺激甲状腺增生和代偿性肿大。其他环境因素包括高碘、吸烟、自然甲状腺肿、情绪压力、药物和感染。由于对甲状腺素的需求增加，一些青春期的青少年、孕妇或更年期妇女可能会引起轻度弥漫性甲状腺肿，这种病被称为生理性甲状腺肿。关于甲状腺肿的致病基因(TG、MNG-1、TSHR、NIS等)尚无明确的结果。)。妇女更容易患病，非地方性甲状腺肿地区的男女发病率可达510，333，601。诊断、地区和家族史：1在碘缺乏的地方性甲状腺肿地区更常见。良性甲状腺疾病家族史：结节性

3、甲状腺肿具有一定的家族聚集性，但经典的遗传分析并未显示单一的传播模式。结节性甲状腺肿的临床表现、患者主诉与结节性甲状腺肿的大小、形态和功能无直接关系。大多数患者没有临床症状，有些患者表现如下：1 .生长缓慢的颈前甲状腺肿块：疾病早期，甲状腺对称、弥散，腺体表面光滑，质地柔软或坚韧；随着病变的发展，可以在腺体的一侧或两侧触诊到一个或多个结节。2:颈部前部甲状腺肿块快速增大：甲状腺肿出血时，可出现罕见的甲状腺肿块快速增大和突发性短期疼痛；正常妊娠期间，甲状腺肿块也会迅速增大。体格检查：可触及的甲状腺区域有单个或多个结节，质地柔软或坚硬，随吞咽而上下移动。当肿瘤长时间生长或伴有明显钙化时，质地可能坚

4、硬，颈部淋巴结一般不肿大。请注意，检查区域应包括甲状腺和颈部淋巴结。4早期无明显不适，随着结节性甲状腺肿结节数量的增加，邻近器官和组织出现压迫症状：气管压迫：气管压迫可引起气管弯曲、移位和狭窄，影响呼吸。起初，它只在活动后引起气短和咳嗽，但加重后，它也可能在休息时呼吸困难，气管塌陷，软骨退化和软化。食道压迫：巨大的甲状腺肿向后生长并压迫食道，导致进行性吞咽困难，这主要是由胸腔内巨大的甲状腺肿引起的。喉返神经压迫：甲状腺肿可因喉返神经过度牵拉或压迫而引起声音嘶哑，这可能是暂时的，也可能是永久性的。交感神经链受压导致霍纳斯综合征(眼球下沉、瞳孔收缩、上睑下垂和同侧无汗)，膈神经麻痹罕见。颈内静脉或

5、上腔静脉受压：引起胸壁静脉扩张、皮肤淤滞或肺不张；它还可引起上腔静脉阻塞综合征(单侧头、脸或上肢水肿)，这通常是由胸骨后或异位甲状腺肿引起的。胸廓入口压迫：由于颈内静脉、锁骨下静脉和上腔静脉压迫或血栓形成，造成胸廓静脉流出道阻塞，导致Pemberton征(患侧上臂抬高时，甲状腺肿抬高后卡在胸廓入口，可引起气短、喘息、颈静脉扩张和面部充血)。5、继发性甲亢症状：亚临床甲亢比亚临床甲亢更常见。它通常发生在结节性甲状腺肿患者多年。甲状腺功能亢进症状出现于40岁以上，起病缓慢，病情轻微，无明显神经兴奋症状，罕见眼球突出，易发生心肌损害，可伴有消瘦和疲劳。6伴有恶性转化：结节性甲状腺肿与甲状腺癌的关系仍

6、难以确定。结节性甲状腺肿手术标本中可伴有一定比例的甲状腺癌，且多数为乳头状癌。实验室检查和甲状腺功能检查：包括促甲状腺激素、T3、T4、TPO、甘油三酯和降钙素。血清促甲状腺激素、T3、T4基本正常。如果病人碘缺乏，血清甘油三酯浓度增加。当伴有继发性甲状腺功能亢进时，血清T3和T4升高，而基础促甲状腺激素降低。影像检查，1。超声检查：超声检查的普及显著提高了人群中甲状腺结节的检出率，这是目前结节性甲状腺肿发病率上升的主要原因之一。超声波方便、快捷、廉价；可以对肿瘤进行精确的形状和体积评估；可以进行动态评估；可以进行多普勒血流检测；没有放射性；有效区分甲状腺良恶性肿瘤(恶性肿瘤具有边界不清、内部

7、回声不均匀、血流丰富、多处微钙化的特点)；超声引导可提高细针吸取细胞学检查的准确性，是目前临床检查的首选方法。2.CT和MRI检查：能提供高分辨率和三维成像数据，对肿瘤的形状和体积有很好的评价；邻近重要结构和颈部淋巴结的评估；胸骨后甲状腺肿的评估：磁共振成像对局部软组织有较好的分辨率。然而，它在描述肿瘤内部结构和鉴别良恶性肿瘤方面不如超声。3.放射性核素检查：优点包括：它是一种功能性检查，可以发现甲状腺组织中是否有自主功能性结节；评价甲状腺的碘摄入量；评估I131治疗的可行性；异位甲状腺肿等的检测。从临床实践来看，它在鉴别甲状腺良恶性肿瘤方面有明显的局限性。4.正电子发射断层扫描检查：优点包括

8、：功能检查，可以反映甲状腺代谢；甲状腺良恶性肿瘤的评估是有效的。大多数甲状腺肿瘤是在正电子发射断层扫描中偶然发现的，其高成本限制了其临床应用。细针吸取细胞学(FNAB)具有操作简单、并发症少、价格低廉等优点，临床诊断准确率达80%，是目前最准确的检查方法之一。在欧美，超过70名结节性甲状腺肿患者被FNAB确诊，这可以大大减少不必要的外科治疗(约50)。然而，由于细胞病理学诊断水平不足，该技术在我国尚未普及。超声引导FNAB检查甲状腺肿大的主要结节或可疑结节，可将诊断准确率提高到90%以上；肿瘤相关免疫指标(TPO、白细胞介素-3、CD44v6等)联合检测。)可以进一步提高FNAB的诊断价值。对

9、于结节性甲状腺肿患者，推荐常规辅助检查：甲状腺功能(包括促甲状腺激素、T3、T4、TPO、甘油三酯和降钙素)；甲状腺超声检查；C:细针吸取细胞学。治疗方面，主要治疗方法包括：补碘疗法、保守疗法、手术疗法、放射性I131疗法等。补碘疗法：生理性甲状腺肿可补充碘或多吃富含碘的食物，如海带和海藻；对于非生理性结节性甲状腺肿，补碘可能诱发甲状腺功能亢进，增加淋巴细胞性甲状腺炎和甲状腺乳头状癌的发病率，因此不推荐。2.T4抑制疗法：对于20岁以下的弥漫性甲状腺肿患者，可给予小剂量甲状腺素抑制垂体前叶促甲状腺激素分泌，缓解甲状腺增生或肥大。常用剂量为左旋甲状腺素：50，100微克/天或甲状腺片：40，12

10、0毫克/天，36个月为一个疗程。L-T4抑制疗法对结节性甲状腺肿患者也是可行的，这些患者病变较少，不愿接受手术或不能耐受手术。左旋T4抑制疗法的有效性取决于促甲状腺激素抑制的程度。目前普遍认为口服左旋T4的理想剂量控制在0.10.3微克/升，T3和T4控制在正常值上限内。然而，应该注意的是，在三个相关的临床实验中，结果显示只有少数结节性甲状腺肿患者在左旋T4抑制疗法中有效。此外，在长期服用左旋T4的过程中，出现亚临床甲状腺功能亢进、骨质疏松、心房颤动、月经失调等。可能会发生。因此，我们应该谨慎选择左旋T4抑制疗法的适应症和用药时间，尤其是对绝经后妇女。3.手术治疗具有迅速缓解压迫症状、使肿大的

11、甲状腺体积恢复正常、明确病理诊断的优点。手术适应症，结节性甲状腺肿伴压迫症状：结节性甲状腺肿引起的压迫症状是部分可逆的，如气管压迫狭窄、食管压迫、颈内静脉和上腔静脉压迫，一旦压迫解除，上述症状迅速缓解或消失；有些症状是不可逆的，如喉返神经、交感神经链或膈神经，由于受压时间长而退化。即使解除压迫，上述症状仍将继续存在。临床上，结节性甲状腺肿伴有周围器官压迫或有向胸骨后和上纵隔生长的趋势，应及时手术治疗，避免不必要的紧急气管插管或紧急手术。胸骨后甲状腺肿伴压迫症状：胸骨后甲状腺肿是指位于胸部入口以下，体积超过50%的甲状腺肿，手术治疗是唯一有效的方法。一般分为三种类型：型为不完全胸骨后甲状腺肿；型

12、为完全胸骨后甲状腺肿；型为胸内迷走神经性甲状腺肿，其血供与胸内血管有关。和声型是由于甲状腺肿自身的重力、吞咽活动和胸部负压的共同作用，使其沿前间隙落入胸部，其血液供应仍来自甲状腺上下动脉及其分支。由于胸骨左侧被主动脉弓和左颈总动脉阻断，右胸骨后甲状腺肿在临床上较为常见。绝大多数胸骨后甲状腺肿的类型和类型都可以通过颈部手术切除。型可通过颈胸联合入路切除。继发性甲状腺功能亢进：单纯性甲状腺肿(5%8%)可出现甲状腺功能亢进症状，也称为中毒性多结节性甲状腺肿。许多疾病是缓慢的，这在老年人或那些摄入大量碘的人中更常见。心血管症状往往很突出，如心律失常、心力衰竭等。伴有明显的体重减轻和疲劳，这可能伴有厌

13、食症。甲状腺功能亢进症术前准备后应严格进行手术治疗，甲状腺全切除术或接近全甲状腺切除术是合适的手术方法。目前，手术治疗已逐渐被放射性I131治疗所取代，以降低手术风险和术后并发症。结节性甲状腺肿被怀疑是恶性的：结节性甲状腺肿是否是癌前病变仍无定论，但手术切除的结节性甲状腺肿标本中有4%伴有甲状腺癌。对于结节性甲状腺肿患者，如果伴有以下情况，应高度怀疑有甲状腺癌：(1)有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤综合征的家族史；肿瘤生长迅速(尤其是在左旋T4治疗期间)。质量固定；与周围组织粘连；声带麻痹；邻近淋巴结肿大；远处转移(肺或骨)。中度疑似甲状腺癌：年龄小于20岁或大于60岁；男性；孤立的结核；头颈

14、部放射史；坚硬的质地；压迫症状：吞咽困难、吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难和咳嗽。结节性甲状腺肿影响外观：浅点头对于单发结节性甲状腺肿，肿块切除、部分肺叶切除或单侧腺叶全切除是可行的。对于多发性结节性甲状腺肿，甲状腺次全切除术或甲状腺全切除术是可行的。具体的手术方法有：甲状腺全切除术：这是欧美普通外科和肿瘤外科推荐的主要手术方法。虽然这种手术可以有效地避免肿块遗漏和术后复发，但它也有它的缺点：a，它导致永久性甲状腺功能减退；手术中甲状旁腺操作不当引起的甲状旁腺功能障碍；严重并发症，如喉返神经损伤概率增加。因此，应严格掌握其适应症：双侧结节性甲状腺肿，疑伴双侧甲状腺癌；双侧结节性甲状腺肿，术中发现不

15、能保留正常甲状腺组织；结节性甲状腺肿伴继发性甲状腺功能亢进。甲状腺叶切除术：手术适应证为结节性甲状腺肿主要位于腺体的一个叶，受累腺体不能保留正常腺体；结节性甲状腺肿位于一个腺体，甲状腺癌被怀疑在受影响的一面。甲状腺次全切除术：结节性甲状腺肿位于双侧甲状腺，可保留部分正常甲状腺组织。甲状腺肿块切除术：可切除单发结节性甲状腺肿，术中应注意探查肿块周围腺体和对侧甲状腺。术中应进行常规冰冻病理检查。一旦发现甲状腺癌，应根据甲状腺癌进行治疗：切除同侧腺体和峡部，清扫中央淋巴结(中央淋巴结清扫范围为甲状腺软骨至胸腺，外侧边界为颈动脉鞘内缘，包括前气管、气管旁和前喉淋巴结等)。)，以免二次操作。为避免复发，

16、建议术后口服小剂量左旋T4 (50，100微克)，每36个月随访一次(包括体检、甲状腺及颈部b超、甲状腺功能)。为了减少不必要的副作用，随访期间应根据甲状腺功能调整左旋T4的剂量。如果临床上考虑恶性肿瘤的可能性，应增加甲状腺癌和颈部CT(增强扫描)。4放射性I131治疗：治疗适应证：对于结节性甲状腺肿术后复发仍需进一步治疗的患者，为避免严重的手术并发症，可改用放射性I131治疗。放射性I131也可用于不愿意接受手术或不能耐受手术的巨大结节性甲状腺肿和甲状腺功能亢进性结节性甲状腺肿患者。结节性甲状腺肿的临床路径。结节性甲状腺肿临床路径标准住院程序：(1)适用对象：结节性甲状腺肿首诊甲状腺切除术(

17、部分、次全、全)；(2)诊断依据：根据临床诊疗指南-手术卷(中华医学会编，人民卫生出版社)，病史：颈部肿瘤；体格检查：触诊发现肿瘤随吞咽而移动；实验室检查：甲状腺功能；辅助检查：超声波检查；鉴别诊断：必要时进行甲状腺放射性核素扫描、ECT、CT(排除胸骨后甲状腺肿和甲状腺癌的证据)。(3)选择治疗方案的依据是：根据临床诊疗指南-手术卷(中华医学会编辑，人民卫生出版社)，甲状腺肿引起气管压迫症状；可疑的恶性转化；伴有甲状腺功能亢进；影响外观；患者总体情况良好，无手术禁忌症。得到病人的同意。(4)标准住院时间为10天。(5)进入路径标准：首诊符合ICD10:E04.902结节性甲状腺肿疾病代码；年

18、龄70岁；需要手术治疗；当患者同时有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊治疗，且不影响第一次诊断的临床路径流程实施时，可以进入该路径。甲状腺机能亢进和甲状腺癌等病情复杂的病例可能不会进入该途径。(6)术前准备(术前评估)1-4天，必要检查项目：1。血常规和尿常规；2.甲状腺功能T3、T4、促甲状腺激素、甘油三酯、甲状旁腺激素、甲状腺过氧化物酶抗体等。3 .肝功能、肾功能和凝血功能；4 .传染病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)。)；5.胸部x光和颈部x光；6.心电图；7 .甲状腺超声检查；8 .声带功能检查；(7)预防性抗菌药物的选择和使用时机。根据抗菌药物临床应用指导原则(卫2004285)。2如无特殊情况，术前2小时至30分钟预防性使用抗生素，术后24小时停用(抗生素使用率为30%)。(8)手术日为住院第二至第五天(视术前准备完成情况而定)。麻醉方式：颈部阻滞麻醉或全身麻醉；手术方法：部分