TEG血栓弹力图的临床应用.ppt

1、,连 续 监 测 凝 血 全 程,时间,时间,TEG描记图及凝血过程,凝血启动,血小板栓子形成 纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块降解,血凝块溶解 损伤修复,TEG 为全血检测，更真实体现患者凝血全貌,血凝块形成速率 血凝块强度 凝块的稳定性,凝血状态,检测整个凝血过程,检测: 血凝块强度 / 时间,TEG为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（PLT、RBC、WBC）以及它们的浓度对凝血的贡献,TEG 血栓弹力图仪原理,杯体震荡旋转，周期为9秒钟 杯盖和悬垂丝附着在一起 血块使杯子和盖耦合在一起 杯盖的运动就是反应血块的强度 系统将检测到信息进行分析

2、,基本原理,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,TEG图形介绍,1,2,3,4,5,1,2,3,4,有经验的医生可以根据图形判断患者体内凝血状况,TEG是成熟的检测技术，写入教科书可常规应用于临床,十二五普通高等教育本科国家规划教材 诊断学 人民卫生出版社 第8版 万学红、卢雪峰,TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床,TEG检测的主要种类,注：r-TEG 的反应时间用ACT值，86-118s,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,参数：R、K、a、 MA 、LY30,参数：R、K

3、、a、 MA 、LY30,特殊价值：MAADP, ADP，AA抑制率,高岭土激活-基础图形 ADP+A激活-ADP图 AA激+A活-AA图 A激活-纤维蛋白图,TEG在心外科的应用,分析出血原因 鉴别是否需要二次开胸 评估止血、抗血小板药物治疗效果,指导术中和术后血制品的使用 术中、术后早期监测患者凝血功能 肝素和鱼精蛋白的使用调整,服用抗血小板药物患者手术时机选择 患者基础凝血、纤溶评估 术前准备（特殊疾病）,术前,术中,术后,手术时机选择,既往使用抗血小板药物的患者如何选择手术时机？ 停药时间？ 一周？5天？3天？ 是否有客观数据指导？ TEG血小板图,9,血小板GPIIb/IIIa受体的

4、激活,三种最主要的激活通路,凝血酶 ADP TxA2,Thrombin,GPIIb/IIIa,TxA2,ADP,血小板,血小板图检测原理及性能介绍,ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂 氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient) 噻氯吡啶 (Ticlid) AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂 阿司匹林 NSAIDs (非甾体类抗炎药) Full (ADP 5;261-269;,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,2012年心胸外科抗血小板治疗药物国际指南,20

5、12 心胸外科抗血小板患者接受心脏/非心脏手术指南最新进展,IIa,IIb,床旁评估围手术期血小板功能对于减少血制品的输入可能是有用的（证据级别B）,双重抗血小板治疗的患者，根据血小板功能抑制测试来选择手术延迟时间，要比主观性的选择某个特定的手术时间，要更为合理,案例 1基线 氯吡咯雷 抑制率 89.5%,血小板图结果提示患者术后出血风险大 如果可能的话最好延迟手术,Kaolin A ADP,血小板图结果显示较低抑制率 患者出血风险较低 如果延迟手术可能增加血栓风险 建议尽早手术,案例 2基线 氯吡咯雷 抑制率 29.4%,TEG在心外科的应用,分析出血原因 鉴别是否需要二次开胸 评估止血、抗

6、血小板药物治疗效果,指导术中和术后血制品的使用 术中、术后早期监测患者凝血功能 肝素和鱼精蛋白的使用调整,服用抗血小板药物患者手术时机选择 患者基础凝血、纤溶评估 术前准备（特殊疾病）,术前,术中,术后,多项指南推荐使用TEG指导临床用血,中华医学会麻醉分会围手术期输血指南-2007年 凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。 欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008 TEG用于指导术后输血 研究证实采用TEG算法，可以减少血制品的使用 英国输血及麻醉师大出血管理指南-2010 处理大出血患者，如有条件可以进行TE

7、G检测 如能进行全血床旁检测，输血前应该先进行TEG检测，以其结果为基础指导血制品的使用 对于纤溶亢进可以使用TEG进行检测,多项指南推荐使用TEG指导临床用血,美国红十字会输血指南-2010 TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能， 从而指导最合理用血，减少不必要的输血。 美国心脏病协会（ACCF/AHA) 心外科手术指南-2011 围术期出血、输血管理 IA:输血算法，床旁检测，节约用血策略联合应用减少血制品的使用。（引用证据是TEG指导输血的文献）,肝素酶对比检测-可明确患者体内肝素残留/过量/反跳，对判断出血原因意义显著,绿色 = 高岭土+肝素酶(KH) 黑色 = 高岭土

8、(K),R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在,R 时间 KH K 提示血样本中有 肝素存在,R-R,普通TEG R10min(低凝)，R-R2min,提示有肝素存在,TEG在心外科的应用,分析出血原因 鉴别是否需要二次开胸 评估止血、抗血小板药物治疗效果,指导术中和术后血制品的使用 术中、术后早期监测患者凝血功能 肝素和鱼精蛋白的使用调整,服用抗血小板药物患者手术时机选择 患者基础凝血、纤溶评估 术前准备（特殊疾病）,术前,术中,术后,表1. 基于TEG的目标导性止血复苏 (Copenhagen),Johansson: TRANSFUSION: March 1, 2013,术后抗血

9、小板治疗,目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗 -“One size fits all”. 未能对患者进行风险分层 无法判断患者的用药疗效 新型抗血小板药物如普拉格雷，虽然能大大減低缺血事件，却同時增加了重大出血风险,氯吡格雷（波立维/泰嘉）反应具有个体差异性,血栓,出血,544位患者对氯吡格雷的不同反应性,只供内部培训用,美国FDA关于抗血小板药物的黑框警告,您在吃的抗血小板药物真的有效果吗？,美国FDA对于波立维、普拉格雷、替格瑞洛等抗血小板药物的黑框警告： 存在药物无效或低效； 警惕出血风险,抗血小板药物疗效监测势在必行！,Journal of the American College of Cardiology (2013),Consensus and Update on the Definition of On-Treatment Platelet Reactivity to ADPAssociated with Ischemia and Bleeding,治疗后血小板对ADP的反应活性与缺血和出血事件的相关性- 专家共识/最新进展 (2013),专家共识-抗