病生第2次讨论-邝.ppt

1、病生第二次讨论,2012-11-4,病例一 病例二,病例一,周某,男,32岁,因交通事故造成左股骨骨折和脾破裂,伤后20分钟入院。入院时面色苍白、呼吸急促、脉搏120/次、血压50/40mmHg、无尿。当即进行抢救，经输液、输血和手术后，血压95/70 mmHg、尿量30ml/h、血小板计数100109/L（正常100-300109/L）、纤维蛋白原1.8g/L（正常：2-4 g/L）、凝血酶原时间12秒（正常对照12秒）。 伤后第三天，病人感到呼吸困难，呼吸频率32次/分、血压80/60 mmHg、尿量10 ml/h、尿比重1.012-1.014（正常：1.001-1.035）、血清K+6.

2、3mmol/L。血气分析：PaO2 55mmHg、PaCO2 20mmHg。BE -12 mmol/L，血小板计数60109/L，纤维蛋白原0.9g/L、凝血酶原时间24秒（正常对照18秒）。,问题1,1.病人入院时表现的主要病理过程是什么？入院第三天这一病理过程的演变。 入院时：低血容量性休克 （微循环缺血缺氧期）,骨折、脾破裂,失血过多,血容量 ：血压,交感-肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺分泌 缩血管物质分泌,心率加快、心收缩力 加强、 外周阻力：脉搏,皮肤缺血 组织缺血缺氧：脸色苍白,腹腔内脏小血管收缩：尿量,外周化学感受器：呼吸急促,问题1,1.病人入院时表现的主要病理过程是什么？入院第

3、三天这一病理过程的演变。 入院后：低血容量性休克缺血缺氧期发展为微循环衰竭期；SIRS，（型呼吸衰竭合并肾性急性肾衰竭，代谢性酸中毒，高钾血症）以上症状引起 MSOF；应激反应。 患者在入院前骨折、脾破裂，导致大量失血，发生低血容量性休克，经抢救后，表现为：,问题1,而入院三天后，患者的实验室检查数据如表，三项指标均为阳性，即得出该患者此时发生了DIC.,由于DIC的形成，机体由微循环缺血缺氧期进入微循环衰竭期。,DIC形成机制,1.血液浓缩、血细胞聚集等使血黏度增高，血液处于高凝状态。 2.凝血系统激活。严重缺氧、酸中毒或内毒素等损伤血管内皮细胞，促进组织因子大量释放，启动外凝血系统；内皮细

4、胞损伤还可暴露胶原纤维，激活因子 ，启动内凝血系统。 3.TXA 2 /PGI 2 平衡失调。休克时内皮细胞的损伤可使PGI 2 生成释放减少，同时由于血小板活化、黏附、聚集，致使TXA 2 生成和释放增多。 PGI 2 有抑制血小板聚集和扩张小血管的作用，而TXA 2 则有促进血小板聚集和收缩小血管的作用。,问题1,SIRS,（型呼吸衰竭合并肾性急性肾衰竭，代谢性酸中毒，高钾血症）以上症状引起 MSOF；应激反应。,型呼吸衰竭合并肾性急性肾衰竭，表现为少尿，代谢性酸中毒和高钾血症等肾衰症状，其主要为肾血管收缩，使肾血流量严重减少，肾小球滤过率减低。 患者在低血容量性休克复苏后，同时出现呼吸衰

5、竭和肾衰竭，以致机体内环境的稳定受到严重破坏，此时即为多系统器官衰竭（MSOF）。 机体内环境受到严重创伤，缺氧等高强度刺激时，引起与这些刺激因素性质无关的非特异性全身反应，以适应内环境的变换，即应激反应。,问题1,2.入院第三天后，病人为什么出现呼吸困难？,问题2,低血容量性休克微循环衰竭期,DIC,循环障碍,器官功能衰竭,广泛微血栓 ，激活激肽、补体系统，缺血缺氧、高钾或毒素,肺实质细胞损伤,血压血容量,交感-肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺分泌 缩血管物质分泌,型呼吸衰竭,呼吸困难,血管收缩,血液灌流或停止,肺代谢障碍,病例二,患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，

6、在车下压了大约5h后才得到救护，立即送往某医院。 体检：血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg), 脉搏105次/min, 呼吸25次/min。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后的30-60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍无尿。入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L，决定立即行截肢术。 右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙

7、后得到缓解。伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56109/L（正常100-300109/L或10-30万/mm3），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常2-4g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性。血清尿素氮(BUN)17.8 mmol/L或50mg%（正常3.2-7.1mmol/L或9-20 mg%）,血清肌酐388.9mol/L(4.4mg%),（正常值：88.4-

8、176.8mol/L或1-2 mg%），血K+6.5mmol/L，PH7.18，PaCO2 30mmHg。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。,1.该患者发生了哪些病理过程？ 其依据是什么？ 低血容量性休克，依据：血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg)（降低）, 脉搏105次/min（加快）, 呼吸25次/min（加快），无尿。 高钾血症，入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L（正常3.55.5mmol/L） 急性肾衰竭，伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白，伤后第23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血清尿素氮(BUN)17.8 mmol/L或50mg%（正常3.2-7.1mmol/L或9-20 mg%）,血清肌酐388.9mol/L(4.4mg%),（正常值：88.4-176.8mol/L或1-2 mg%）,问题1,DIC，血小板56109/L（正常100-300109/L或10-30万/mm3），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常2-4g/L），凝血时间显著延长，