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文档简介
1、病生第二次讨论,2012-11-4,病例一 病例二,病例一,周某,男,32岁,因交通事故造成左股骨骨折和脾破裂,伤后20分钟入院。入院时面色苍白、呼吸急促、脉搏120/次、血压50/40mmHg、无尿。当即进行抢救,经输液、输血和手术后,血压95/70 mmHg、尿量30ml/h、血小板计数100109/L(正常100-300109/L)、纤维蛋白原1.8g/L(正常:2-4 g/L)、凝血酶原时间12秒(正常对照12秒)。 伤后第三天,病人感到呼吸困难,呼吸频率32次/分、血压80/60 mmHg、尿量10 ml/h、尿比重1.012-1.014(正常:1.001-1.035)、血清K+6.
2、3mmol/L。血气分析:PaO2 55mmHg、PaCO2 20mmHg。BE -12 mmol/L,血小板计数60109/L,纤维蛋白原0.9g/L、凝血酶原时间24秒(正常对照18秒)。,问题1,1.病人入院时表现的主要病理过程是什么?入院第三天这一病理过程的演变。 入院时:低血容量性休克 (微循环缺血缺氧期),骨折、脾破裂,失血过多,血容量 :血压,交感-肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺分泌 缩血管物质分泌,心率加快、心收缩力 加强、 外周阻力:脉搏,皮肤缺血 组织缺血缺氧:脸色苍白,腹腔内脏小血管收缩:尿量,外周化学感受器:呼吸急促,问题1,1.病人入院时表现的主要病理过程是什么?入院第
3、三天这一病理过程的演变。 入院后:低血容量性休克缺血缺氧期发展为微循环衰竭期;SIRS,(型呼吸衰竭合并肾性急性肾衰竭,代谢性酸中毒,高钾血症)以上症状引起 MSOF;应激反应。 患者在入院前骨折、脾破裂,导致大量失血,发生低血容量性休克,经抢救后,表现为:,问题1,而入院三天后,患者的实验室检查数据如表,三项指标均为阳性,即得出该患者此时发生了DIC.,由于DIC的形成,机体由微循环缺血缺氧期进入微循环衰竭期。,DIC形成机制,1.血液浓缩、血细胞聚集等使血黏度增高,血液处于高凝状态。 2.凝血系统激活。严重缺氧、酸中毒或内毒素等损伤血管内皮细胞,促进组织因子大量释放,启动外凝血系统;内皮细
4、胞损伤还可暴露胶原纤维,激活因子 ,启动内凝血系统。 3.TXA 2 /PGI 2 平衡失调。休克时内皮细胞的损伤可使PGI 2 生成释放减少,同时由于血小板活化、黏附、聚集,致使TXA 2 生成和释放增多。 PGI 2 有抑制血小板聚集和扩张小血管的作用,而TXA 2 则有促进血小板聚集和收缩小血管的作用。,问题1,SIRS,(型呼吸衰竭合并肾性急性肾衰竭,代谢性酸中毒,高钾血症)以上症状引起 MSOF;应激反应。,型呼吸衰竭合并肾性急性肾衰竭,表现为少尿,代谢性酸中毒和高钾血症等肾衰症状,其主要为肾血管收缩,使肾血流量严重减少,肾小球滤过率减低。 患者在低血容量性休克复苏后,同时出现呼吸衰
5、竭和肾衰竭,以致机体内环境的稳定受到严重破坏,此时即为多系统器官衰竭(MSOF)。 机体内环境受到严重创伤,缺氧等高强度刺激时,引起与这些刺激因素性质无关的非特异性全身反应,以适应内环境的变换,即应激反应。,问题1,2.入院第三天后,病人为什么出现呼吸困难?,问题2,低血容量性休克微循环衰竭期,DIC,循环障碍,器官功能衰竭,广泛微血栓 ,激活激肽、补体系统,缺血缺氧、高钾或毒素,肺实质细胞损伤,血压血容量,交感-肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺分泌 缩血管物质分泌,型呼吸衰竭,呼吸困难,血管收缩,血液灌流或停止,肺代谢障碍,病例二,患者男性,24岁,在一次拖拉机翻车事故中,整个右腿遭受严重创伤,
6、在车下压了大约5h后才得到救护,立即送往某医院。 体检:血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg), 脉搏105次/min, 呼吸25次/min。伤腿发冷、发绀,从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿,导出尿液300ml。在其后的30-60min内经输液治疗,病人循环状态得到显著改善,右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg),但仍无尿。入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L,决定立即行截肢术。 右大腿中段截肢,静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后,血清K+暂时降低,高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙
7、后得到缓解。伤后72h内病人排尿总量为200ml,呈酱油色,内含肌红蛋白。在以后的22天内,病人完全无尿,持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎,右下肢残余部分发生坏死,伴大量胃肠道出血。伤后第23天,平均尿量为50-100ml/24h,尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56109/L(正常100-300109/L或10-30万/mm3),血浆纤维蛋白原1.3g/L(正常2-4g/L),凝血时间显著延长,3P试验阳性。血清尿素氮(BUN)17.8 mmol/L或50mg%(正常3.2-7.1mmol/L或9-20 mg%),血清肌酐388.9mol/L(4.4mg%),(正常值:88.4-
8、176.8mol/L或1-2 mg%),血K+6.5mmol/L,PH7.18,PaCO2 30mmHg。虽采取多种治疗措施,但病人一直少尿或无尿,于入院第41天死亡。,1.该患者发生了哪些病理过程? 其依据是什么? 低血容量性休克,依据:血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg)(降低), 脉搏105次/min(加快), 呼吸25次/min(加快),无尿。 高钾血症,入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L(正常3.55.5mmol/L) 急性肾衰竭,伤后72h内病人排尿总量为200ml,呈酱油色,内含肌红蛋白,伤后第23天,平均尿量为50-100ml/24h,尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血清尿素氮(BUN)17.8 mmol/L或50mg%(正常3.2-7.1mmol/L或9-20 mg%),血清肌酐388.9mol/L(4.4mg%),(正常值:88.4-176.8mol/L或1-2 mg%),问题1,DIC,血小板56109/L(正常100-300109/L或10-30万/mm3),血浆纤维蛋白原1.3g/L(正常2-4g/L),凝血时间显著延长,
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