6吞咽障碍电刺激治疗 吞咽培训班幻灯

1、,附属第三医院,-低频电刺激疗法,中山大学附属第三医院康复医学科,窦祖林 教授 博士生导师,附属第三医院,主要内容,电刺激的基本概念,电刺激的生物学作用,Vitalstim电刺激临床应用,附属第三医院,第一部分:,附属第三医院,历史背景,频率小于1000 赫兹的电刺激,运用多年,在PT和OT使用非常普遍,在SLP中比较不普遍,有误解，误用与被忽视,附属第三医院,神经肌肉电刺激:,Neuromuscular Electrical Stimulation: NMES,通过完整的外周运动神经刺激,治疗目标:,强化肌力,恢复运动控制,Vitalstim是NMES的一种类型,低频电刺激:类型,附属第三医

2、院,肌肉电刺激:,Electrical Muscle Stimulation: EMS,直接刺激失神经性肌膜,要求宽脉冲,目标,延缓肌萎缩,改善局部血流,低频电刺激:类型,附属第三医院,功能性电刺激:,Functional Electrical Stimulation: FES,给予神经肌肉电刺激，提升功能,刺激以时序性方式输出,难以获得较好的协调运动,Vitalstim没有设定时序性刺激,低频电刺激:类型,附属第三医院,经皮神经电刺激,Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation :TENS,应用于体表,一般为便携式的刺激器,主要用于疼痛治疗,低频电

3、刺激:类型,主要用途 强化肌肉功能,1.增加ROM,2.提高肌力,4.纠正异常肌张力 附属第三医院,3.再教育收缩模式与时序 改善功能性运动 疼痛控制 其它用途,附属第三医院,电刺激的生物学作用,神经组织去极化 (VitalStim) 肌肉组织去极化 (EMS),影响组织极性 (例如伤口护理),附属第三医院,术语一：极性,膜两边电负荷的不同,神经细胞,外侧正极,内侧负极,附属第三医院,术语二：去极化,电负荷改变时发生的事件,极性反转,神经细胞,内侧变正极,外侧变负极,附属第三医院,术语三：动作电位,去极化沿着神经传导，从去,极的初始点传向:,肌肉 脊柱,导致:,收缩 感觉,电,流,电荷微粒的流

4、动或运动(电子、离子) 方向由正极到负极 正极称阳极(Anode) 负极称阴极(Cathode) 电流测量单位是安培 附属第三医院,电流的通道 一个电流环路 包括:电源，导线，2个电极 当病人完成这个环路时,电将流动 现代装置至少都有两个分开的通道,每个通道均是一个独立的电流环路,Ch. 2 Ch. 1 Bipolar 2 channels 附属第三医院,附属第三医院,电流强度或振幅,欧姆定律 (Ohms Rule):I=V/R,电流取决于电阻与强度之间的 关系,电阻越大，电流越小 电阻越小，电流越大,电流强度（振幅）的变化由电 阻决定,附属第三医院,电流特性,电流总是流过电阻最小的通道,增加

5、电流:,增加肌肉收缩的力度 增加感觉的强度,附属第三医院,电流的分类,连续直流电,交流电,脉冲电流,电荷微粒的单相或双向流动,周期性的短暂停止一段时间,附属第三医院,脉冲电流: 波形,脉冲的直观表示:,对称或不对称的,和谐的或不和谐的,双向、单向或多向的,双向波在肌肉刺激中非常常见,注意：,如果电流是双向的,则电极可不断,的从阳极向阴极转换 在皮肤中没有去极化,Amplitude,附属第三医院,脉冲电流：振幅,在电流时间图中的垂直描述,与透入深度有关联,附属第三医院,振幅与收缩力量,记住：增加电流幅度将会提 高收缩力度,怎样做到？,通过提高透入深度,电流将会去极化更多的神经 元,导致更多肌纤维

6、收缩,Amplitude,脉冲电流：脉冲 通过有限的时间, 将下一个电兴奋分隔开的单 独电兴奋 脉冲持续时间: 一个脉冲所占有的时间,通常以微秒测量（s）,Duration 附属第三医院,Amplitude,脉冲电流： 相位 在电流时间图上的单向电流,单向波形 电流在一个方向流动然后停止 每一个脉冲只包含一个相位 双向电流,电流在一个电极流动,然后在停止前再次返回 每个脉冲包含两个相位 多向电流 电流在电极之间来回流动 每个脉冲包含三个或多个相位 附属第三医院,Phase Duration,附属第三医院,脉冲电流: 频率,单位时间内的脉冲数量,用脉冲/秒(pps)或者赫兹(Hz)表示,在刺激器

7、上，常标为脉冲速率,脉冲/秒或频率,频率在理论上与靶组织相匹配：神经或肌肉,大部分肌肉刺激的频率介于3080赫兹之间,VitalStim 波形,相位宽度,700 s 频率 80Hz (pps) Pulse duration 附属第三医院,Phase,Phase,Interphase,Interval,300s 相位间的间歇时间 100 s 脉冲持续时间 Amplitude,附属第三医院,第二部分,附属第三医院,电刺激肌肉,跨越肌纤维上的动作电位引起肌肉的收缩,在自然状态下,动作电位通过神经传导到肌肉,电刺激肌肉可以增加,耐力 肌力,协调性,附属第三医院,电刺激肌肉,使用电刺激促发肌肉收缩时,如

8、果运动神经受到刺激,最快而又最简单的引发肌肉收缩的方式,如果运动神经缺乏，肌膜直接受到刺激,则需要更大的电流和更宽的脉冲宽度,正常收缩和诱发的收缩,正常收缩 触发模式 不同步性,张力 ,肌肉会随意调节 根据环境自动变化,诱发的收缩 同步性 在电流通路内的全 部肌纤维同时收缩,张力 ,仅随着电流强度的 变化而变化 不能产生自动的调,节 附属第三医院,正常收缩,诱发的收缩,增加肌肉收 缩时的肌力, ,增加收缩的频率 增加运动单位的募集,数目, ,增加去极化的广度，募 集更深层面的运动单位 增加电流的强度从而使,等量的运动单位更快地 去极化 增加刺激的时间，从而 使体积小的运动单位也 得到去极化 附

9、属第三医院,正常收缩和诱发的收缩,正常收缩,诱发的收缩,增加肌肉 收缩时的 力量, ,增加收缩的激惹率 增加运动单位激活的数 目, ,增加幅度，引起更深层面的 运动单位去极化 增加电流的频率,从而使等 量的运动单位更快地去极化,增加脉冲宽度，从而使体积 更小的运动单位也得到去极 化 附属第三医院,正常收缩和诱发的收缩,正常收缩,诱发的收缩,募集, ,小的运动单位首先去极化 这些运动单位受小直径的神,经支配 (I 型，张力与姿势性纤维), ,大运动单位首先去极化 这些运动单位受大直径的神,经支配 (II型，爆发性，动力性纤维) 附属第三医院,正常收缩和诱发的收缩,附属第三医院,肌肉锻炼效果,增加

10、肌肉收缩蛋白的容积 -更多肌肉收缩,增加氧化过程中酶的量-更好的氧化能力,增加内质网数量和体积-更好的氧化能力,增加毛细血管的密度-更好的氧化能力,锻炼效果的最佳化和维持:,同时发生的随意运动 继发的随意运动,改善肌肉能力从而改善功能，提高日常生活活动能 力,电疗法,VS,运动训练,电疗法能否有效的 改善肌肉功能？ 电疗法与运动训练 的效果相比是好还 是差？ 是否需要同时进行 运动训练？ 附属第三医院,电疗法,VS,运动训练 可从以下几方面解释: 肌纤维募集 触发模式 功能性使用 皮层重组 附属第三医院,附属第三医院,肌纤维的类型,正常的肌肉组织 可看到II型纤维大约是I型纤维的2倍大小,II

11、型纤维 I型纤维,I型 “慢肌纤维”,II型 “快肌纤维”,收缩速度 耐力 疲劳 力量 功能,慢 高 慢 低 静态的，姿势性的,快 低 快 高 动态的，爆发性的 附属第三医院,肌纤维的类型,附属第三医院,所有的肌肉都含有这两种肌纤维，但是所占的比,例不同,主要取决于其功能。例如,颈短伸肌,起始体位保持颈处于直立位,主要是I型肌纤维的作用,更多的动态功能-点头，旋转，屈曲，防止颈过伸,主要是II型纤维的作用,吞咽肌主要是II型肌纤维居多,肌纤维的类型,附属第三医院,肌纤维募集顺序,正常肌肉收缩,I型肌纤维先被募集,当努力程度提高时,II型肌纤维被募集,I型肌纤维在低强度的训练中就,可以得到基本的

12、锻炼（一般的康复）,多数的II型肌纤维只有被募集才能被加强（很,少在康复过程中）,附属第三医院,废用性萎缩,概念:,一段时间活动减少后肌肉会发 生相关变化,很多情况下都会有一定,程度的废用性萎缩,最明显的改变是II型纤维,的体积减少,附属第三医院,I,II,萎缩的肌肉组织 可看到现在II型纤维大小几乎只有I型,纤维的一半,废用性萎缩,附属第三医院,吞咽肌肉组织显示相同的改变,对吞咽肌的影响相对大，因为此肌大部分是II型纤,维,矛盾 ：,II型纤维显著变弱是因为废用性萎缩,但是我们旨在通过常规训练和饮食调节来加强I型纤维,废用性萎缩,附属第三医院,电疗时的肌肉募集,电刺激逆转募集模式：,II型纤

13、维首先收缩,只有当波宽和刺激强度增加到一定阈值，I型纤维才收缩,结论：,这种刺激训练优先对II型肌纤维产生影响 用电刺激加强II型肌纤维募集,用随意运动来集合全部肌肉运动并学会协调,吞咽动作是吞咽肌最好的训练方法,附属第三医院,触发模式,正常的收缩是不同步的,肌纤维间互相重叠,允许肌张力渐进性变化 防止肌肉疲劳,当收缩超过肌肉的能力,募集更多的运动单位同时收缩,抽筋(运动开始加快),肌肉快速疲劳,附属第三医院,训练效应,随着对肌肉需求的增加，肌肉通过提高能力作出 回应,每个运动单元的肌纤维增加 更多线粒体 更好的血供,当肌肉很容易满足这种需求时，这种训练效应将 不再发生,附属第三医院,电疗中的

14、触发模式,电流通路上的肌纤维收缩是同步收缩,肌纤维不能被放松,运动强度比正常收缩的强度大,以强化肌力作为治疗目标时,这是所希望的方式,附属第三医院,涉及的肌纤维,电流从一极留向另一极选择电阻最小的通路,通常在两极之间的浅层肌肉受累及,在这种治疗中,浅层吞咽肌是最理想的受刺激的肌肉,浅层肌,小肌肉,附属第三医院,刺激肌纤维：电极大小,小电极：电流通路小,很少肌纤维收缩,治疗变得更有针对性,集中于某个特定的肌肉或肌群,大电极：电流通路变大,更多的肌纤维收缩 治疗很泛化,吞咽肌(小肌肉)更容易通过电刺激治疗,电疗：,产生的同步收缩导致更强的运动刺激,同时能刺激许多吞咽肌,产生强有力的易化,附属第三医

15、院,功能性运用,通过电刺激得到的收获不能被维持，除非电刺激之后功能 性运用,“Use it, or lose it!”,单独的电刺激效果没有电刺激结合运动性治疗好,随意收缩减少时（例如昏迷，脊髓损伤等）,电疗对肌肉功能的影响显著降低,自动的或反射的功能性收缩（例如：吞咽）,电疗的影响则明显得到加强,附属第三医院,吞咽是一个很好的例子,在咽腔阶段,肌肉进行反射性自主收缩,一个人每天会进行2,000次以上的吞咽,电疗的收获通过日后的持续使用得到延续,功能性运用,附属第三医院,功能性运用:时序性,所有运动功能是非常复杂的协调运动模式的一部分,运用电疗不可能准确再现一个自然的运动,需要对单个肌纤维按正

16、确的顺序,准确适时适量的刺激,与正常的运动相比，所产生的运动既初步又粗糙,吞咽运动也不例外,属于复合协同运动模式,电疗不能制或训练运动节律，甚至没有尝试去这样做,当病人有意地去控制运动的协调性时,电疗只能提供加强力量的刺激,电疗可以,易化肌肉收缩,刺激增强肌肉力量的过程,主动和功能性运用,对恢复正常功能有主导作用,附属第三医院,大脑皮层功能重组,影响变量,重复,运动量/干预似乎可以强化治疗益处 运动/ 干预的多样性可加速恢复,如果成功的例子不是小概率事件，那么百折不挠 “trial and error”则刺激恢复,感觉刺激,相同皮节与肌节区刺激易化运动重建 感觉刺激输入的强度显然是重要的,附属

17、第三医院,大脑皮层重塑,有关运动数量与质量的特殊反馈促进运动重建,感觉反馈 视觉反馈,本体感觉反馈,运动的成功结局,成功重复：,正性反馈环路被建立,则功能性运动得到促进,失败重复：,负性反馈环路被建立,则功能性运动受到抑制,附属第三医院,吞咽功能自然地融合了这些因素,多次重复（每天大于2,000次）,在吞咽各个阶段,多种感觉刺激可发生,食物的质地 气味 口味,食物在口腔中的运动,从运动企图中可收到即时反馈,食物瞬间在口腔当中 接下来就被咽下,成功的吞咽是非常惬意的，尤其对于被吞咽障碍所困扰的人 而言,大脑皮层重塑,附属第三医院,结论,重复，重复，再重复,有意识地运用感觉刺激：,不同质地食物 气

18、味 口味,电刺激,提供即时反馈,探索并鼓励成功的吞咽 ，避免不成功的吞咽,附属第三医院,第三部分,附属第三医院,VitalStim 电刺激治疗 作用价值 可以立即获得进食功能的改善 即时效应明显 可作为综合治疗的重要组成部分 适应症 神经性吞咽障碍 癌症(头、颈、肺) 放疗前、中、后 肌肉障碍(环咽肌) 注意事项,电极放置至关重要,附属第三医院,VitalStim 电刺激治疗,电刺激器操作及技术参数,电极安要求贴于不同解剖部位 （舌肌、环咽肌及咽缩肌）,采用双向方波，波宽700ms,固定频率范围在3080HZ,刺激强度511ms,（025mA峰值电流输出，可调电流,边刺激边做空吞咽或边进食,附

19、属第三医院,治疗作用,主要用于辅助强化肌力,帮助喉提升,增加咽肌收缩力量与速度,增加感觉反馈和时序性,附属第三医院,电刺激之前应做什么?,吞咽评估,标准评估,MBS评估,口腔,咽腔,食道,附属第三医院,治疗概述,备皮，贴电极,告诉患者治疗时的各种感觉、治疗进展以及预期的 效果,刺激维持0.5-1小时,常规吞咽治疗方案:,边刺激边让患者训练吞咽动作,平均治疗次数是1014次,附属第三医院,操作程序 开启电疗仪 同时增加两通道电量， 询问病人感觉,蚁爬、酥麻感,震动感,温热烧灼感,抓捏感,附属第三医院,启动吞咽训练,吞咽训练遵守评估(MBSs)时确立的治疗方案,依据患者的表现再决定治疗 量及进度的

20、调整,例如,误吸是否消失,操作程序,附属第三医院,吞咽时可闻及咕噜声,患者有关于被捏住、推揉，以及电极要剥脱皮肤感觉的描述,吞咽扳机点（在儿童尤为常见）,有电疗时的吞咽好过没有电疗,肢体语言：坐直、试图取下电极,声音改变,达到治疗强度的标志,附属第三医院,附属第三医院,良好电极的优点,降低电极处的皮肤阻抗,电流传导的一致性,维持皮肤的均匀接触,允许身体局部所希望的运动,避免皮肤的激惹,附属第三医院,电极放置方法 1,通道1在喉结上，通道2在喉结下 沿正中线（中轴线）垂直排列电极, 呈一直线总共4个电极,对大部分患者均使用,刺激甲状软骨上 、下的肌肉组织,附属第三医院,电极放置 2,除通道1的上

21、方电极稍高 外，其余同电极放置1所,述,可以给舌骨上肌群及舌外 侧肌群稍多刺激,附属第三医院,通道1和2在中线两侧排列，喉结(甲状软 骨)居中,此种放置适合大多数咽与喉的运动障碍,这种放置可以替代电极放置 1 注意:,不要把电极放置在太外侧，应在胸锁乳 突肌内侧,改良:,把上面一对电极放置高一点有利于会厌 清理食物,刺激舌骨下的肌肉, 使电流更接近咽括约,肌群,电极放置 3,附属第三医院,通道1在会厌上或者在舌,外肌肉上方,更加侧重对舌肌的刺激,这种电极放置位置可以替,代电极放置 2,这种放置使更多的电流集 中在会厌谷和舌骨下周围 肌群,电极放置 4,附属第三医院,通道1放置:像电极放置4一样

22、,通道2放置:跨越面神经主干（就在外耳道前部）,主要针对唇闭合，口部控制的问题,电极放置 5,附属第三医院,电极放置建议,主要针对咽收缩问题,开始时用电极放置1,选择性的尝试电极放置3,附属第三医院,主要针对喉抬升的问题,电极放置2,改良的电极放置3,上方一对电极置于舌骨上方,时,电极放置4也能发挥作用,主要针对舌运动问题,开始电极放置2或者4均可,电极必须置于舌骨上方,电极放置建议,附属第三医院,气管切开术的病人,只用2个电极（1个通道）象电极放 置3的通道1那样放置,这类病人中，许多都因会厌谷的溢 出导致误吸,电极放置应帮助患者解决滞留，残 留和误吸,在成人的情况，只有 气管切开术,的病人,2电极才被使用。,电极放置建议,附属第三医