消化内镜现状与展望.ppt

1、消化内镜的现状与展望,河南省人民医院 杨玉秀,我国1970年代初引进纤维内镜、1980年代末引进电子内镜。河南省人民医院1972年组建胃镜室，1990年引进电子内镜，2003年应用胶囊内镜，均走在全国前列。 40年的发展，消化内镜已从最初的单纯诊断到目前的诊断治疗并重，治疗性内镜的比例在逐年增加。,2001年河南省人民医院消化内镜室固定医生5人，完成胃镜检查约6300例、结肠镜检查约2200例、治疗性内镜约1100例（共9600例）；2011年医生仍为5人（下午病房医生2人进行内镜下治疗），完成胃镜约23000例、结肠镜约8000例、ERCP-胶囊内镜-超声内镜等约3000例（共34000例）

2、 ，其中治疗性内镜约5000例（15%）。10年间，医生人数不变各项指标均增加了3倍多。,一 特殊内镜,超声内镜 是经内镜导入超声探头，通过体腔在内镜直视下对消化道管壁或邻近脏器进行断层扫描。除胃肠和胆胰疾病应用外超声小肠镜已有临床应用报道。,判断肿瘤侵润深度,组织学基础： 第1层高回声带，为粘膜界面； 第2层低回声带，相当于粘膜层（m）； 第3层高回声带，相当于粘膜下层（sm）； 第4层低回声带，相当于固有肌层（pm）； 第5层强回声带，相当于浆膜下层及浆膜 （Ss-s）或外膜层（A） 及界面波。,诊断胰胆疾病,胰腺位于后腹膜，超声检查因受肠管气体及腹壁脂肪的干扰，加之频率低，分辨率差等原因

3、，对胰腺组织微小及局灶性病变不易辨认。ERCP可观察胰管状况，但无法显示胰实质改变。EUS可在胃内或胰管内扫描，大大提高诊断正确率。,2 放大内镜,Olympus和Fuji等公司等都已推出从60、80、100到150倍不同放大倍数的内镜。对提高早期癌的诊断正确率提供了极大帮助。,3 色素内镜,窄带成像技术(narrow-band imaging, NBI)是一种新型的可以清晰地观察黏膜表面结构 ( pit pattern)及毛细血管的技术。 NBI利用特殊的滤光器将波长窄化为415 30nm、44530nm及50030nm，波长短可清晰显示黏膜表面结构；由于Hb吸收波长415nm左右 ，故可清

4、晰显示毛细血管结构。,4 胶囊内镜,胶囊内镜在2000年美国DDW会议上由以色列公司Given首先推出,距今10年多。大小约11*27mm，重3.7g，可使用8h 。 最初的胶囊内镜只能用于观察小肠，对食管、胃和结肠观察效果差。现正研制可观察全消化道的胶囊内镜。,新兴的医学影像技术； 高清晰的显示活体组织的显微镜下结构； “光活检技术”； 这项技术可替代常规内镜检查及病理诊断。,5 电子共聚焦显微内窥镜,共焦镜对组织的扫描“切片”,250m,4m,550m,550m,横向及纵向光学分辨率 1m,6 小肠镜,目前临床上应用的小肠镜多是富士公司的双气囊小肠镜和奥林巴斯公司的单气囊小肠镜。2009D

5、DW上美国Spirus Medical Inc 推出Endo-Ease retrograde,使小肠镜和结肠镜检查变得更加容易。,二 内镜下治疗新技术,非静脉出血的钛夹止血 消化道出血大体上分为静脉破裂出血和非静脉破裂出血，前者多见于肝硬化门脉高压时，二者在止血药物应用和内镜下治疗技术方面都有显著差别。,2 息肉高频电切除/尼龙绳套扎,结肠巨大分叶状短蒂息肉,3 内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR） 内镜下粘膜下切除术（ endoscopic submucosal dissection, ESD),EMR是息肉切除技术在活检应用中的延伸，故目前

6、EMR主要目的就是明确诊断或早期癌肿的治疗。常用双管道或透明帽法。 ESD则是利用特殊的器械（如IT刀）将病灶至黏膜下层完整切除，比EMR的应用范围更加广泛。,4 经皮胃造瘘术（percutaneous endoscopeic gastrostomy , PEG）,1980年Gouderer等首先介绍PEG，其适应症为长期需要肠内营养者如脑出血等。PEG可减少鼻饲所引起的胃食管反流和吸入性肺炎等并发症，比外科手术安全、快捷、经济。国内2001年始有报道。,6 治疗性ERCP,1974年德国Classen和Demling，日本Kawai等分别报告EST。天津南开医院鲁焕章报告1982-1996的

7、15年间1200例治疗性ERCP，完成EST1189例，成功率达99；上海东方肝胆医院胡运彪等报告1994-1998年5年间完成ERCP4343例，治疗性ERCP1215例。,内镜下乳头球囊扩张术（Endoscopic papillary ballon dilation , EPBD）1983年Staritz等首先报告EPBD比EST更安全，有可能取代EST。常用气囊8mm、压力8atm、2min。2000年Maguchity等报告EPBD62例与随机分组的64例EST对比，结果取石率相似，并发症减少。国内姚礼庆等已有报道（1999年）。,胆总管结石,胆总管结石分原发和继发性两种:原发性指结石

8、在胆总管内形成,继发性指从胆囊或肝内胆管移行而来。 胆总管结石最典型的症状是疼痛,黄疸和发热。超声或CT对胆总管结石的诊断正确率约为50%,最有价值的检查是ERCP或MRCP或PTC。,胆管癌,胆管癌指发生于左肝管,右肝管,肝总管,三管汇合部(肝总管,胆囊管,胆总管)及胆总管的恶性肿瘤,以发生于肝总管居多。 胆管癌可分为三型: 管内型(嵌顿型,透亮型), 管外型(闭塞型,压迫型),管壁型(增生型,管壁硬化型,充盈缺损型)。,7 穿越自然腔壁的内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery, NOTES, NOTES ）,2000年，美国

9、Johns Hopkins的Tony Kalloo小组使用带外套管的消毒内镜在5头猪身上进行经口腹腔镜的检查，获得成功。用针形刀在胃内作一切口，内镜从该切开口进入腹腔，视野清晰。术毕，内镜下置钳夹夹闭胃切口。已进行阑尾、结肠、子宫及附件等切除术。,2005年，印度医生Reddy完成了世界上第一例病人的经口和胃内镜下阑尾切除术；2007年，法国医生Marescaux利用普通内镜完成了第一例经阴道胆囊切除术。2009年美国医生在DDW上共报道NOTES107例病人，其中以经阴道和胃进行胆囊切除最多。,2009年Endoscopy 第5期首篇发表了德国汉堡大学Zornig医生等1年间完成的68例经阴

10、道胆囊切除术。德国已完成NOTES300余例。该杂志第二篇探讨了NOTES训练模型建立及医生培训等问题。,8 经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy, POEM ）,POEM 有Ortega于1980年首先报告，当时经内镜直接通过黏膜层用针刀切开环形肌，由于操作的可控性差极易发生穿孔，未能推广应用。2010年Inoue等率先报道应用POEM治疗17例贲门失弛缓症，肯定了其疗效。国内周平红等开展临床应用且病例数最多。,穿孔和感染是POEM的两大并发症。 理论上，只要按照POEM的要求保留肌层外膜的完整性就不会发生穿孔，但实际操作中肌层外膜损伤几乎很难避免。由于食

11、管粘膜层创面经金属钛夹完整对缝，所以，并无气体持续进入胸腔和纵膈。,皮下积气一般2-3d减退，对出现呼吸困难、Spo2減低的气胸患者应及时胸腔引流。操作过程中应用CO2代替空气能加速气体吸收，减少临床症状。,感染发生的基础是出血和积液。术前预防性应用抗生素，术中严密止血，夹闭食管黏膜裂口前反复用无菌生理盐水冲洗吸引。术后需严密观察一旦出现感染症状及时处理，胸腔感染诊治不及时或措施不力易发生严重不良后果。 胃食管返流是POEM的第三大并发症。应用PPI、术后渐进恢复饮食等可减少其发生。,内镜下隧道技术（STER）,隧道技术的是指：内镜下在消化道黏膜下建立的位于黏膜层与固有肌层之间的一条通道，经该

12、通道进行黏膜层、固有肌层及其外侧病变切除的技术。 隧道技术有301医院令狐恩强教授于2009年首先提出并已在临床上应用。,隧道技术改变了常规ESD的操作程序，将常规的标记注射环形切开病变边缘注射剥离的方法，改变为：标记注射远端开口近端切开建立隧道两边切开的顺序。,隧道技术的优点是防止穿孔。因为它将消化道有一层变成两层，利用粘膜层或固有肌层隔离消化道管腔与其他人体腔隙，避免液体气体进入其他间隙。换言之，利用隧道技术切除粘膜层就要保留固有肌层，若切除固有肌层就要保留粘膜层的完整性。它适用于粘膜层、固有肌层及其外围病变的治疗。,9 胃食管静脉曲张出血内镜下治疗,肝硬化患者有约50% 出现胃食管静脉曲张，其发生率取决于肝脏疾病的严重程度，Child A级者42%， B、C级者达72%。在肝功能B、C级病人中，静脉曲张年发生率7-8%，静脉曲张由小向大发展的速度类似。静脉曲张出血的危险因素还有曲张静脉的大小、红色