powerpoint0001

1、稳定型冠心病的个体化调脂,稳定型冠心病调脂治疗循证医学证据从4S到IDEAL 权威血脂干预指南稳定型冠心病个体化调脂治疗 稳定型冠心病个体化调脂治疗的理想选择来适可,要点,稳定型冠心病调脂治疗循证医学证据,（1）北欧辛伐他汀生存研究（4S） （2）胆固醇和冠心病复发事件研究（CARE） （3）普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预（LIPID） （4）治疗达新目标研究（TNT） （5）IDEAL研究（强化剂量阿托伐他汀和常规剂量辛伐他汀在心肌梗死后二级预防的对比研究）,0.85,0.80,0.00,0,1.00,0.95,0.90,生存比率,随机化后时间（年）,安慰剂,辛伐他汀,1,P = 0.00

2、03,冠心病死亡危险性下降42%,Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.,首个针对稳定型冠心病的二级预防试验 4S(北欧辛伐他汀生存研究),安慰剂,P,主要心血管结局,风险降低, %,(95% CI),非致死性l MI 或因 CHD死亡,13.2,10.2,24 (936),0.003,CABG 或 PTCA *,18.8,14.1,27 (1537),0.001,Sacks et al. N Engl J Med 1996;335:10019.,卒中,3.8,2.6,31 (352)

3、,0.03,n=2078,(%),* CAGB,冠状动脉搭桥手术; PTCA,经皮腔内冠脉血管成形术,普伐他汀,n=2081,(%),心血管事件总体死亡率和发生率两组间无显著性差异,CARE(胆固醇和冠心病复发事件研究,冠心病加正常胆固醇水平),针对有心肌梗死的冠心病患者的大规模临床试验,随机化后时间（年）,发生率,(%),0,0,1,2,3,4,5,10,5,15,非致死性 MI 或因冠心病死亡 相对风险降低情况分析,相对风险降低 24%,P=0.003,Sacks et al. N Engl J Med 1996;335:10019.,安慰剂,普伐他汀,CARE(胆固醇和冠心病复发事件研究

4、,冠心病加正常胆固醇水平),针对有心肌梗死的冠心病患者的大规模临床试验,CHD死亡风险分析,The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group, N Engl J Med 1998;339:1349-1357,至获益所需时间,LIPID(普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预),针对原有MI或不稳定型心绞痛史的冠心病患者,24%,研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异 阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例,TNT研究主要结果,John C. LaR

5、osa, et al. New Eng J Med.2005;Early release,TNT（治疗达新目标）,强化降脂的一项探索性研究,p0.001,1.2%,8.1%,7.2%,0.2%,5.8%,5.3%,0%,3%,6%,9%,80mg阿托伐他汀,10mg阿托伐他汀,p0.001,p0.001,肝转氨酶升高,不良事件,停药,高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6 倍， 不良事件和停药的发生率也明显增加。,TNT研究的安全性结果,John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release,IDEAL 试验: 主要终点,主要冠

6、脉事件在阿托伐他汀组发生率为 9.3% ，辛伐他汀组为 10.4%.,主要冠脉事件 * (%) p = 0.07,%,* Major coronary event defined as coronary death, hospitalization for non-fatal acute MI or resuscitated cardiac arrest.,Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445.,强化降脂不能带来更高临床获益,IDEAL 试验: 严重不良反应,虽然两组严重不良反应发生率无差异，但阿托伐他汀组因副反应而永久停药的发生率更高。 和肌

7、痛情况类似，阿托伐他汀组肝酶升高的发生率也更频繁。,%,p=0.42,p0.001,两组严重不良反应(SAE)情况及因SAE而永久停药的发生情况 1.0% vs.0.1%,Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445.,IDEAL 试验: 严重不良反应,和肌痛情况类似，阿托伐他汀组肝酶升高的发生率也更频繁。,%,p3x 正常值上限,p0.001,肌痛和肝酶升高情况 (%),Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445.,在既往存在心肌梗死的稳定性冠心病患者中，强化降脂并没有导致显著的主要冠心病事件的减少。 心血

8、管原因的死亡和所有原因的死亡情况在两组之间没有差异。,IDEAL试验结论,Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445.,权威血脂干预指南,美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人 治疗组发表的胆固醇控制的最新报告（ATPIII）,ACC/AHA慢性稳定型心绞痛诊疗指南修订纲要,中国血脂干预指南,稳定型冠心病患者应根据危险分层，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。,美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人 治疗组发表的胆固醇控制的最新报告（ATPIII）,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-

9、39,高危 (High risk),NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,冠心病等危症,心肌梗死 不稳定性或稳定性心绞痛 PTCA/CABG史 有临床显著缺血证据,稳定型冠心病,非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病，PAD) 腹主动脉瘤 颈动脉病，包括TIA和卒中 糖尿病 2个以上危险因素 10 年危险 20%,对高危人群的治疗策略LDL-C目标值为100mg/dl,NCEP ATP 总结,对冠心病的治疗，推荐的LDL-C目标值为100mg/dl。 而他汀类在临床试验中使用的推荐剂量可降低LDL-C 3040。 临床常用的他汀类药物在其治疗剂量下对LDL

10、-C的降低幅度相似， 并且他汀类药物在降低心血管事件的发生方面无明显差异。,个体化调脂治疗的重要意义,个体化调脂治疗是防治冠心病的一项基本原则 个体化调脂治疗是解决控制率低行之有效的方法 针对危险分层，选择不同的调脂策略 降低LDL-C 的同时， 关注HDL-C的升高,ACC/AHA慢性稳定型心绞痛诊疗指南修订纲要,对于确诊的冠心病患者，包括慢性稳定型心绞痛患者，即使LDL-C轻至中度升高，也应推荐应用一种他汀类药物进行降脂治疗。 既往检查有冠心病证据的无症状患者，预防心梗和死亡的药物治疗建议： 确诊CAD或2型糖尿病的患者，无禁忌时，使用他汀类药物进行降脂治疗（1A类证据）。,稳定型冠心病个

11、体化调脂治疗的理想选择 来 适可(氟伐他汀),来适可有效降低心血管事件,主要不良心血管事件,Cardiovascular Drugs and Therapy Vol 18 67-75, 2004,47%,35%,心源性死亡,所有原因的死亡,25%,LCAS：氟伐他汀治疗对减缓冠状动脉疾病进展的疗效,MLD狭窄水平 (mm),MLD, minimum lumen diameter. Herd JA. Am J Cardiol. 1997;80:278-286.,-0.10,-0.08,-0.06,-0.04,-0.02,0,氟伐他汀 20 mg bid,安慰剂,P=0.005,-0.028,-0

12、.100,LCAS:来适可显著改善冠心病患者疾病进展,Serruys PW et al. JAMA . 2002; 287: 3215 - 3222,LDL-C下降情况,LIPS试验：来适可干预预防试验,LIPS：PCI术后患者主要不良心血管事件(MACE),LIPS试验研究了第一次成功PCI术后患者长期的心血管结局 在胆固醇水平中等的患者，来适可 显著减少了主要不良心血管事件的发生：MACE 下降22 % (p = 0.01),70,0,80,90,100,无MACEs的患者比例 (%),0.0,0.5,1.5,2.5,3.5,随机入组后的年数,Placebo,Lescol,2.0,3.0,

13、4.0,1.0,Serruys et al. JAMA 2002;287:32159,n = 1,677 来适可 80 mg/天 vs. 安慰剂,22 %,LIPS：多支血管病变患者亚组,服用安慰剂的多支血管病人，事件的发生率最高，为25 多支血管和单支血管病变的病人，服用来适可后，无事件的发生率下降幅度相似 来适可多血管病变组无事件发生率与安慰剂的单支血管病变组相似,无事件发生率 (%),0,60,80,90,100,0,1,2,3,4,时间 年),70,单支血管病变组,多支血管病变组,无事件发生率 (%),0,60,80,90,100,0,1,2,3,4,时间 (年),70,单支血管病变组

14、,多支血管病变组,p = 0.0002 (log-rank test),p = 0.19 (log-rank test),安慰剂组,来适可l 组,Lemos et al. International Journal of Cardiol 2005;98:479-486,LIPS：改善稳定性和不稳定性心绞痛亚组,不稳定性心绞痛PCI术后的主要不良心血管事件的风险减低28 % 稳定性心绞痛患者，主要不良心血管事件没有显著性差异 不稳定心绞痛: 冠状动脉硬化事件（无狭窄的MACE)下降 36% 稳定性心绞痛6:冠状动脉硬化事件（无狭窄的MACE)下降 31%,稳定性心绞痛，安慰剂 (n = 416)

15、,稳定性心绞痛，氟伐他汀 (n = 418),5,Time (years),不稳定心绞痛，安慰剂 (n = 407),不稳定心绞痛，氟伐他汀 (n = 417),无事件比例 (%),0,60,80,90,100,0,1,2,3,4,70,5,Time (years),0,60,80,90,100,0,1,2,3,4,70,Lee et al. Heart 2004;90:115661,代谢途径独特，确保极少发生药物间相互作用,与其他通过CYP3A4 代谢的他汀类药物相比，氟伐他汀与临床常用药物联合应用时很少发生药物间相互作用,Ballantyne C et al. Arch Intern Me

16、d 2003;163:553564 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277,与CYP 450 3A4 相互作用的常用药物 心血管药物 (钙离子拮抗剂， 氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸，华法令) 抗菌药 (克拉霉素、红霉素) 抗哮喘药物 (茶碱) 免疫抑制剂 (环孢素) 胃肠道药物 (奥美拉唑 ),辛伐他汀 阿托伐他汀,氟伐他汀,不良反应,药物积聚,氟伐他汀的途径,较危险的途径,CYP 450 3A4,CYP 450 2C9,他汀类对LDL-C、HDL-C和甘油三酯的调节幅度比较,治疗剂量他汀类药物对LDL-C的降低幅度,CM Ballan

17、tyne, F Pazzucconi, X Pinto, et al，Clin Ther: 2001;23:177-192,药物相互作用的风险,对于合并高血压患者， 如同时服用钙离子拮抗剂，辛伐他汀, 阿托伐他汀慎重使用（定期监测CK) PCI术后，联合使用氯吡格雷，辛伐他汀, 阿托伐他汀应在定期监测CK下慎重使用 辛伐他汀, 阿托伐他汀应尽量避免与烟酸类和贝特类药物合用 合并房颤等心律失常华法令抗凝治疗，辛伐他汀, 阿托伐他汀应在定期监测CK下慎重使用 心衰患者，辛伐他汀, 阿托伐他汀应在定期监测CK及地高辛浓度下慎重使用,FDA:氟伐他汀发生药物间相互作用的危险最低,半数以上的他汀相关性横纹肌溶解与合用药物间的相互作用有关,药物间相互作用,无药物间相互作用,* 基于标签,环孢素,烟酸,大环内酯类抗生素,唑类抗真菌药,药物种类,氟伐他汀,阿托伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,罗苏伐他汀*,维拉帕