后循环缺血.ppt

1、后循环缺血,科 室 ：脑四 主讲人：王慧利,尊敬的各位老师及各位亲爱的同事，大家好，我是脑病四区护士王慧利，很荣幸能有这次给大家讲课的机会，这次我给大家带来的讲课内容是我们神经内科方面的一个课题-后循环缺血，希望我的这次讲课能丰富大家一些有关我们脑病科室的一些知识。,提到我们脑病科室，大家脑海的第一反应肯定是，脑卒中，是吧？今天我讲的后循环缺血就是引起缺血性卒中的一类，约占缺血性卒中的20%。大家可别小看这20%。我们来看一下目前一项有关卒中的调查报告。,卒中:日趋严重的流行病,惊人现状： 1.全世界每年有570万人的宝贵生命终结于卒中。 2.每年死于脑卒中的患者中有五分之四发生在低收入或中等

2、收入的发展中国家。 我国是卒中的第一大国：每年新发200万，死亡165万 在我国每12秒有一人发生卒中，21秒有一人死于卒中,我们国家有14亿人的发展中国家，现在又进入了老龄化社会，大家想想我们国家公民卒中病人又会有多少呢。好了，进入正题，将神经内科方面的知识，解剖知识是基础中的基础，离开解剖学的支持，我们就很难将一些病因和症状联系起来，下面我们来回顾有关后循环的解剖知识。,后循环,后循环（posterior cerebral circulation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。后循环缺血（posterior

3、circulationischemia,PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。,这里我不得不提到一个长期存在的认识误区，那就是,误区,在很长一段时间由于受VBI(椎基底动脉供血不足)概念的影响，造成了人们认识上的误区，即：眩晕/头晕=VBI(椎基底供血不足)=颈椎病，这种错误观点直接而导致了对PCI预防治疗方向性错误.,这个认识误区是怎么产生的呢，我们就从大家是这样认识后循环开始讲起吧。故事要上溯到上世纪50十年代。,在1898年到上世纪50年代间，人们就注意到一些奇怪的病例，比如说张三李四王麻子三个小老头在一起斗地主吧，斗着斗着突然张三昏倒了，弄的大家挺紧张，但是呢，过了几

4、分钟。哎，他又缓过来了，神采依旧，到医院做检查，一切正常，你说是输钱气的吧，但有时他正走路是也会发作，但几分钟后，哎，又好了。,对后循环缺血的认识历史,上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（trensient ischemic attack, TIA）患者有颅外段动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为颈动脉供血不足（carotid insufficiency）。将此概念引申到后循环，产生了椎基底动脉供血不足(vertebrobasilar insufficiency, VBI)的概念。可见，经典的VBI概念有两个含义，临床上

5、是指后循环的TIA，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。,“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。,然而，由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生一些错误的认识 即：眩晕/头晕=VBI(椎基底供血不足)=颈椎病,这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范，相当程度地影响了我国地医疗水平和健康服务。,对后循环缺血认识的提高,1980年代后，随着临床研究的深入和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识： （1）PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。 （2）后循环缺血的最主要机制是栓

6、塞。 （3）无论是临床表现或现有的影像学检查（CT,TCD,MRI,SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对缺血状态”。 （4）虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。,后循环缺血的定义和意义,PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。 因为MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，故而用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，更有利于临床操作。,作为医护工作者，我们必须要做到知其然，也知其所以然，在工

7、作中才能胸有成竹。那我们来了解一下后循环缺血的病因。,PCI的主要病因和发病机制,（1） 动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现，导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。,（2） 栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40。栓子主要来源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。,其他病因,（3） 穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。 PCI少见的病变和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌

8、发育不良、静脉性硬化、凝血异常。椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤，巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。,后循环缺血的危险因素,不可调节的因素,生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等） 肥胖 多种血管性危险因素，包括高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等,可调节的因素,以往认为转头/颈使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕。这是典型的以假设或经验代替证据的传统医学的模式，也是导致当前VBI诊断混乱的重要原因。而大量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是PCI的主

9、要危险因素，因为：,研究证明,1,2,3,4,PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病,椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的狭窄/闭塞并不严重,在203例连续的椎动脉动态造影中，仅2例有因骨赘引起的动脉侧方移位,对1018例有各种血管危险因素的患者进行转颈后的多普勒超声检查，发现5有颈外段椎动脉受压；其中136例有后循环症状者中也仅9有受压；这136例中，28例转头时出现症状，受压也只4例；882例没有症状者与108例没有转头时出现症状的有后循环症状者间的受压比率无差异,颈椎骨质增生,不是,后循环缺血的主要原因,后循环缺血的主要临床表现,脑干

10、是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此PCI的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。,PCI的常见临床症状,PCI的常见临床症状包括头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶，Horner综合症等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。,众所周知，我们的大脑，就是我们人体的指挥部，这里住着很多中央领导部门，每个部门负责人体的不同的各项功能，你大脑供不上血液，就像你不给这领导发

11、工资一样，那个部门没饭吃，他所负责的这项功能就会出现问题。,PCI的常见临床症状,脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。,研究表明仅不到1%的患者表现为单一的症状或体征。 而单一的症状或体征，如头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由PCI所致。,后循环缺血的评估和诊断,详细的病史，体格检查和神经系统检查是诊断的基础。 特别仔细地了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素； 要注意了解各

12、种可能的血管性危险因素； 神经系统检查时，要特别重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济失调的检查。,讲了这么多，我们知道了什么是后循环缺血（PCI），我们见了一个这样的病人，比如说是你的邻居张三，你该怎么办，建议他做什么检查好呢？怎么治疗？怎么预防呢？这是我们作为一名合格护士所必须了解的知识，当你看见大夫开了一项检查，为什么？不知道，下了这种药，为什么？不知道，出院了，怎么给人家宣教，不知道，那不行，所以这些知识我们必须了然于胸才能在工作中少出差错，避免差错，从而出色的完成我们的工作。,辅助检查,鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循环TIA患者有明

13、确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。,后循环缺血的治疗,后循环缺血的急性治疗目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果，因此对PCI的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。对起病3小时的合适患者可以开展静脉rtPA溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不合适溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100300mg/d治疗。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。,后循环缺血的预防,单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的预防作用,后循环缺

14、血的宣教,出院指导,1.疾病知识指导：详细告知本病的病因、常见症状、预防、治疗知识及自我护理方法。帮助病人了解本病治疗与预后的关系。改变不良生活方式，建立良好的生活习惯 2. 出院后应注意居室定时通风，保持空气新鲜，生活要有规律，注意劳逸结合。并要持之以恒地坚持锻炼身体。 3. 严格按照出院后医嘱用药预防复发。平日应保持低盐、低脂、低糖饮食，忌辛辣、戒烟酒等。定期来院进行复查，复查血糖、血压、血脂等指标，以观察病情变化，随时调整治疗方案。 4.如有不适及时就诊如发现眩晕、步态不稳、血压升高、肢体麻木无力、言语模糊或失语等症状，应及时就诊，及时处理，防止病情进一步发展。告知病人改变姿势时动作要缓慢，防止直立性低血压,好了，我们再回顾一下我们前面所说的几个重要认识。,后循环缺血的几个重要认识,1：PCI包括TIA和脑梗死。2：PCI的主要原因与前循环缺血相同，颈椎病不是PCI的主要原因。3：头晕/眩晕是PCI的常见表现，多伴有其他表现，单纯的头晕/眩晕极少是PCI的表现。4：转颈或体位变化后头晕/眩晕的主要病因不是PCI。5：对PCI的诊断检查、治疗和预防应