胃癌放疗.ppt

1、局部进展期胃癌术后同步放化疗48例分析,概述,在过去的一段时间内，胃癌的放疗较少引起关注。 理 由： 1. 胃癌大多数为腺癌,而腺癌对放射线不敏感。 2. 小肠、肝、肾、胰等胃邻近脏器对放射线敏感 性高,易引起放射性损伤。 3. 胃癌常较早发生转移,放射野无法包括全部肿瘤及其亚临床病灶。,治疗现状,在美国，根据Int 0116的研究结果，于2019年ASCO会议中，提出把进展期胃癌术后行辅助放、化疗作为术后治疗的“金标准”。 该研究入组要求为切缘阴性的胃癌根治术,没有规定淋巴结的清扫范围,入组患者中仅10%接受了D2手术, 36%为D1手术,而一半以上患者为小于D1的手术。因此,从Interg

2、roup 0116的研究中,可以得出较为肯定的结论:胃癌术后如果病理为T34N0M0或无论T分期,区域淋巴结有转移M0,且淋巴结清扫范围未达到D2手术者,术后同步放化疗可以进一步提高疗效。,韩国II期临床试验,入组条件和同步放化疗方案与Intergroup 0116一样,但所有患者接受了D2的胃癌根治术。 5年总生存率62%,5年无瘤生存率 58%， 局部复发率7% (吻合口、十二指肠吻合口、瘤床和残胃的复发)，区域淋巴结复发率为12% (放射野内的淋巴区域复发)。 放射野内较高的局控率可能是D2手术和术后同步放化疗双重功效。,韩国回顾性研究对比胃癌D2手术与D2+术后同步放化疗的疗效,OS：

3、总生存率 RFS：无复发生存率 LRR：局部区域复发率,2019年中国版胃癌临床治疗指南术后放疗适应症,R0切除术后T3-4N0M0或无论T分期N+M0。 R1切除术后(镜下肿瘤残存) R2切除术后(肉眼肿瘤残存) 适合同期放化疗，放疗45-50.4GY，每次1.8GY,同期氟尿嘧啶/甲酰四氢叶酸钙放疗增敏。,胃癌术后局部复发部位,瘤床、腹膜、淋巴引流区。 瘤床包括残胃、肿瘤切除床、部分横结肠、十二指肠、胰腺、肝门静脉干、胃肠吻合口或食管肠道吻合口。 腹膜靶区考虑2种扩散：（1）连续镜下浸润至T3或T4,此时靶区应包括胃床水平以及切口之下的腹膜腔。（2）真正的腹膜播散，广泛种植者首先考虑腔内灌

4、注化疗更适合。 淋巴引流区,胃周淋巴结组 胃周以外的淋巴结组 第1组:右贲门旁 第7组:胃左动脉 第2组:左贲门旁 第8组:肝总动脉 第3组:胃小弯 第9组:腹腔动脉周围 第4组:胃大弯 第10组:脾门淋巴结 第5组:幽门上 第11组:脾动脉 第6组:幽门下 第12组:胃十二指肠韧带 第13组:胰十二指肠后 第14组:肠系膜根部 第15组:结肠中动脉 第16组:腹主动脉旁,胃癌淋巴结的分组,胃区域淋巴结示意图,N1：沿小弯胃旁淋巴结（1，3，5）沿大弯（2，4a，4b，6） N2：胃左动脉（7）肝总动脉（8）、脾动脉（10，11）腹腔干（9）肝门区（12） N3：胰后（13）、肠系膜根（14）

5、、结肠中动脉（15）、腹主动脉旁（16）,各部位区域淋巴结,复旦大学附属中山医院统计的139例不同原发部位 胃癌术后复发转移区域(%),放射野设计,根据复旦大学附属中山医院139例胃癌根治术后患者局部复发转移的资料,得出局部复发转移的部位主要发生在区域淋巴结的结论,并以胰周和腹主动脉旁淋巴结转移多见。其中胃体和胃窦部的肿瘤患者根治术后较易出现淋巴结转移,此结果提示术后预防性放疗主要针对胃体和胃窦部胃癌患者,放射野应包括胰周和腹主动脉旁淋巴结范围。而对于贲门胃底部的胃癌患者,淋巴结转移相对较少,放射野可不一定要包括腹主动脉旁淋巴结范围。 脾门区淋巴结转移较少见，尤其是原发于胃窦部、小弯侧或胃下1

6、/3的肿瘤，10、11号淋巴结是低危因素。,上界：左侧膈肌水平，上1/3应包括吻合口。 下界：L3，上1/3应特别考虑，如果淋巴结转移数3，不需要照射幽门下、胰十二指肠淋巴结转移率低，下界只包括脾、肝门、胰腺上淋巴结。 左侧：胃周、脾门。 右侧：包括原发灶及肝门区。 侧前界：前界达腹壁（以术前胃壁、胃周淋巴结为定） 侧后界：依淋巴结和术前胃体积而定。,胃癌放疗设野,吻合链,肾盂,银夹,残胃,48例胃癌术后综合治疗的临床资料,48例胃癌术后综合治疗的临床资料,同期化疗,自放疗第1天及第28天开始行同步CF+5-Fu化疗。 方案:LV 200mg/m2 d1-5 ivd 5-Fu400mg/m2

7、d1-5 ivd 同期用香菇多糖 1mg/次，每周2次。,同期放疗,胃癌R0术后放疗靶区包括淋巴引流区域:贲门近端1/3病变，如侵及食管时包食管下段淋巴结；如累及的淋巴结较少，对于幽门下或胰十二指肠淋巴结可选择性进行，不需要照射腹主动脉旁淋巴结；胃体、胃窦及幽门部病变不照射脾门淋巴结。 R1术后放疗靶区除了包括淋巴引流区以外还包及瘤床残存灶。 处方：每天1.8GY/次，5次/周，胃癌R0术后放疗DT量41404500CGY/23F,R1术后镜下残存区局部加量10002000CGY。,近期毒副反应,肝肾毒性可忽略不计 血糖、血淀粉酶放疗前后均正常,远期毒副反应,无一例发生:放射性胃溃疡、胃穿孔、肠管坏死、肠梗阻、 吸收障碍综合征。,随访情况,所有病例随访12个月以上，48例中治疗满2年者23例。 1年生存率 91.7%(44/48) 2年生存率 78.3%(18/