第五章ppt---天津医科大学.ppt

1、第五章临终症状处理，天津医科高等院校临终关怀研究中心史宝欣，第一节末期患者症状处理的原则，一、医学和方法学原则(一)以“姑息性服务”为临终症状处理的基本原则，以提高末期患者的舒适为基本任务，应尽量通过实施诊断或治疗措施来增加末期患者的痛苦(二)重视晚期患者的主诉。 (三)用“整体论”的方法分析和处理晚期患者的各种症状。 (四)晚期患者病情随时间加重，症状处理的措施和方法要根据病情变化及时调整。 (5)尽量保持临终意识的清醒状态。 二、生命伦理原则，(一)坚持“生命神圣论”、“生命质量论”和“生命价值论”统一的生命伦理原则，尊重晚期患者的生命和生活，提高晚期患者的生存质量是症状特罗尔的基本宗旨。

2、 (二)尊重晚期患者的自主能力，尊重晚期患者和家属的权利，坚持“知情同意权”原则，作出各种医疗护理决策，需要晚期患者和家属的参与。 晚期患者和家属对治疗和护理意见不一致的，应坚持晚期患者权利第一的原则。 (3)坚持社会卫生资源公平分配原则，努力满足晚期患者舒适的基本需要，注意节约卫生资源，不应以“临终关怀”为营利手段。 三、症状特罗尔的一般原则，(一)对晚期患者实施临终关怀服务时，必须有明确的工作团队责任者才能妥善处理患者的症状。 (二)在对晚期患者临床症状采取措施之前，必须进行科学准确的评价。 在此基础上，制定科学治疗方案，争取使晚期患者在治疗中受到最少的痛苦和损伤，治疗后获得最大的舒适。

3、(3)治疗方案因人而异，采用不同的个体化治疗原则，以可能的病理反应历程为治疗基础。 (四)与患者及其家属深入探讨治疗方法，随时听取患者及其家属对治疗方案的心中的感觉和意见。 (5)立即将治疗结果传达给患者和家属，征求他们的认可。 (6)采用综合治疗方法，使晚期患者最大限度舒适。 (7)优先采用治疗过程中无创伤、简单、痛苦相对较小的方法。 第二节晚期患者常见症状处理，一、焦虑(anxiety ) ()焦虑的分类现实性焦虑。 指因面对特殊情况或特殊事件而产生的不安。 期待性焦点用。 指因预感到严重后果而产生的不安。 晚期患者预感的结果有时明确，有时可能不明确。 根据焦虑症状的发生和表现，临床上焦虑

4、可分为焦虑急性发作状态两种状态。 焦虑慢性持续状态。 (2)焦虑的处理可消除晚期患者的身体不适症状。 在精神和感情方面，为晚期患者和家属提供积极支持。 临终关怀工作团队的成员包括医生、护士、社会工作者、心理咨询师以及其他人员，根据晚期患者和家属的需要利用一定的时间和精力，深入讨论他们面临的特殊情况以及预感到的各种重大结果(包括垂死和死亡威胁)。 药物治疗。 临床上常用抗焦虑药和吩噻嗪类抗精神病药。 抗焦虑药(Anxiolytics )种类繁多，目前应用最广泛的是苯二氮卓类类(Benzodiazepines，BZ )。 此类药物具有抗焦虑、镇静、催眠、抗痉挛、中枢性骨骼肌松弛和麻醉药物药效增强等

5、作用。 吩噻嗪类抗精神病药是比较安全的药物，但临床使用时需要留心其副作用和禁忌症。 稳定(Diazepam )氯吉卜赛人定(Chlopromazine )、二、抑郁(depression )、(1)抑郁症的主要临床表现为：情绪低下。 思考迟缓。 活动减少。 是伴随着不安还是不伴随着不安。(二)抑郁症的治疗用药物治疗：阿米替林、三、睡眠紊乱、失眠是晚期患者最常见的临床表现。 影响晚期患者住院期间睡眠的主要因素有年龄、噪声、温度、舒适性、皮肉之苦和焦虑等。 治疗睡眠紊乱主要从肿瘤消融和改善和提高晚期患者心理健康水平两方面着手。 另外，通过采取改善患者的睡眠环境、减轻噪音、降低室内亮度、熄灭灯光源等

6、措施，可以在一定程度上提高睡眠质量。 睡眠紊乱心理治疗主要通过教育、支持和安慰等方法帮助患者，当晚期患者学习如何面对治疗、住院和死亡带来的压力时，睡眠质量也相应改善。 睡前做放松心情体操有助于镇静和睡眠。 认知行为治疗可以减轻早期失眠引起的压力，认知行为治疗可以减轻患者的焦虑促进睡眠，因此应鼓励患者与卫生技术人员的坦率沟通和交流。 药物治疗睡眠紊乱的药物原则是尽可能选用吸收快、作用时间短、体内清除快、无毒副作用的药物，如苯二氮卓类类药物，其相对依赖性小，长期使用断禁症状轻，过量则易苏醒。 入睡困难者通常选择舒适稳定，硝基稳定的催眠作用优于稳定效果。 对晚期老年患者苯甲醛也是一种安全有效的治疗睡

7、眠紊乱药物，其特点是疗效快，无蓄积作用，苏醒后无明显的宿醉感。 四、头疼()、罹患癌症患者的头疼原因较复杂，主要是肿瘤相关皮肉之苦，包括肿瘤累及颅内组织引起的皮肉之苦，以及患者因慢性疾病困扰而心理因素引起的头疼。 罹患癌症引起的头盖骨破坏或颅底浸润(眼窝综合征、鞍旁综合征、斜面综合征、海绵窦综合征等)既可以伴有明显的头疼，又可以伴有颅内原发的罹患癌症和罹患癌症颅内转移患者的头疼。 与肿瘤直接相关的头疼，主要可以通过对肿瘤进行相应的治疗来缓解头疼。 对于长期卧床不起、出现心理症状的头疼患者，除按照镇痛原则给予止痛药外，进行心理疏导，必要时服用抗抑郁药。 五、昏迷()、肿瘤患者昏迷的首要原因是颅内

8、占位性病变或罹患癌症神经中枢浸润、代谢障碍(糖尿病)、重要器官的严重疾病(肝昏迷等)、高烧等。 (1)病因治疗：颅内占位或肿瘤中枢浸润应根据不同肿瘤类型进行化学基脱水、放射性射线治疗、化学疗法、鞘内化学疗法等方法。 其他原因根据病情分别处理。 (二)支持治疗：应保证营养，适当静脉补液，纠正酸碱与电解质平衡，对长时间昏迷患者给予经鼻流质食物。 (3)加强护理：昏迷患者头部偏向一侧，注意保温，留置导管，保持皮肤清洁干燥，常翻身，使用防止压疮发生的气垫。 (四)保持呼吸道畅通：痰多有窒息危险的昏迷患者必须切开气管，常吸痰。 缺氧和呼吸困难时请供给氧气。 发生呼吸衰竭时，必须使用可乐胺、罗贝林、咖啡因

9、等兴奋剂。 (五)其他治疗：有感染症可立即使用抗生素，低血压时使用升压药，必要时可适当使用兴奋剂，如兴奋剂等。 六、口干(Xerostomia )，口干是肿瘤患者的常见症状，一般包括脱水、张口呼吸、霉菌感染、面部放射性射线治疗、麻醉药、抗抑郁药服用、吩噻嗪服用、抗痉挛药服用等。 用苏打水漱口，用2小时漱口防止厌氧菌感染，吃新鲜的菠萝片、荸荠、黄瓜、梅子、芦荟、绿茶等食物，在西洋参、麦冬、面团儿等地加水饮用，经常浸湿空气，用白凡士林或菜油涂抹嘴唇，例如霉菌感染七、恶心呕吐(nausea Vomiting )、恶心一般是由化疗药物引起的，另外消化道梗阻、电解质紊乱也可出现恶心呕吐症状。 不明原因的

10、恶性呕吐或喷射性呕吐需要排除肿瘤脑转移，部分部位的放射性射线治疗也可引起恶性呕吐，服用阿片肽止痛药后也发生恶心呕吐。 如果是由于服用阿片肽止痛剂引起的恶心呕吐，在第一次使用阿片肽止痛剂的第一周，在症状消失之前，云同步应该服用胃恢复等止吐药。 对于消化道闭塞和电解质紊乱引起的恶心、呕吐，对症治疗后的症状得到缓和。 其他原因引起的轻度恶心呕吐可服用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇的严重恶心呕吐，可同时服用止吐药，必要时使用恩丹西酮或格列酮。 八、口吃是由于横隔膜痉挛所致，持续的口吃给患者带来很大的痛苦，影响患者的休息、吃饭后和睡眠。 引起口吃的原因有肿瘤浸润和感染引起的横隔膜刺激、肝肿大和大量腹水、胃扩张

11、和闭塞、食管炎、颅内病变、尿毒症等引起口吃。 (1)预防口吃复发：手术方法降低胃张力颅内病变：苯妥英纳金属钍和卡马西平大头针药物治疗：氯丙嗪1025mg，每6小时巴氯芬510mg，每812小时硝苯吡啶(心痛定) 1020mg，每8小时。 (二)治疗打嗝：刺激迷走神经或咽神经：刺激大量饮水、外耳道马杀鸡、喷嚏、鼻咽神经。 提高CO2含量：暂停呼吸，用纸带呼吸。 降低胃张力：大量饮用瓦斯气体发生剂饮料和薄荷水，服用吐灵，实施胃内減圧术。 药物治疗：氯丙嗪：口服或注射2050mg。 九、痉挛(convulsions )、脑肿瘤和尿毒症晚期患者可出现痉挛症状发作。 预防性抗痉挛一般不使用药物，但如果痉

12、挛症状发病，那么苯妥英(Sodium Phenytoin )是一种广泛的临床抗癫痫药物。 在效果不理想或晚期患者能承受的情况下，可以选择卡马西平大头针、丙戊酸(Valproic Acid，Depakine )，在晚期患者难以口服药物时，可以选择稳定栓剂(荷尔蒙激素) 十一、咳嗽，应根据晚期患者的情况，适宜采用抗生素治疗、支气管扩张治疗、放射性射线治疗等。 对于咳嗽的症状必须采取必要的措施止咳，对于有痰的咳嗽，只要咳嗽不影响晚期患者的睡眠和晚期患者非常虚弱无力的咳嗽，就可以不进行止咳治疗。 无烟、温暖、适度的大气湿度居住环境，通常可以起到止咳的作用。 晚期患者的止咳药：可待因(Codeine )

13、、十二、食欲不足(anorexia )是晚期罹患癌症病晚期患者的常见症状。 治疗措施包括(1)特罗尔便秘、抑郁等食欲不足的主要症状。 (二)鼓励患者和家人一起吃饭，在吃饭方面家人要细心照顾，尽量让患者吃高蛋白质、低脂肪、色香的饭菜，不要多吃饭。 (三)药物治疗：地塞米松(Dexamethasone )、氢化泼尼松龙(Prednisolone )。 十三、胸、腹水(ascites )、胸、腹水分为中央型和周围型两种，在周围型胸、腹水中可发现肿瘤细胞球。 对化学疗法敏感的癌细胞可用全身药物来减少胸水腹水。 其他胸水、腹水、心包液均需局部引流或注射器抽水。十四、心悸()、晚期肿瘤患者心悸，罹患癌症患

14、者发病年龄一般较高，多伴有心血管病，可引起心律不齐、心室肥大、心力衰竭等使患者感到心悸。 心包疾病也有可能会引起心慌。 罹患癌症自身及肿瘤治疗中形成的心包液、狭窄性心包炎患者也有心慌症状的全身疾病的临床表现：肿瘤或肿瘤治疗中出现的发热、贫血、肺通气不良、气胸、胸腔积液等可出现心慌症状的治疗用药：恶性肿瘤患者使用蒽环类药物可引起心悸。 心悸临床主要以对症治疗为主，精神安慰适当，镇静用药适当。 例如安定、安眠药、苯巴比妥注音字工具。 蒽环类药物的心慌，如果一般的处理无效，可以考虑使用表二吉卜赛人亮氨酸和甲蒽醌等其他蒽环类药物。 十五、皮肤瘙痒(ischaemia )，对皮肤瘙痒的治疗应首先对引起瘙

15、痒的淋巴癌或梗阻性黄疸进行治疗，这些个疾病可缓解，瘙痒症状很快得到缓解。 一般治疗：注意皮肤卫生，避免不良刺激，饮食清爽(不吃辛辣食物、忌酒、喝咖啡、喝浓茶等)。 内衣尽量穿柔软的棉制品。 洗澡不要太频繁。 请勿使用刺激性肥皂等。 局部用药可以涂在苯酚、薄荷脑、樟脑油、苯并该隐、达克宁等表面。 全身用药一般选择抗组胺药物和镇静安定类药物，如安定、氟安定、多虑平等，静脉注射使用盐酸普鲁卡因、10糖酸钙、10硫代硫酸那金属钍等。 十六、疱疹(HSV VZV )、(一)单纯疱疹(HSV )单纯疱疹感染可在皮肤黏膜边缘引起单纯疱疹，常见于年轻肿瘤患者。 疱疹病变扩大融合，导致破裂，出现剧烈疼痛症状。

16、局部治疗：单纯疱疹的局部治疗原则尽可能保持皮肤干燥，促进吸收，防止继发感染。 常用外用药为2龙胆紫、1樟脑油、5硫黄炉甘石水粉剂(樟脑硫、水粉剂)、2.5白降汞软膏或0.25碘氰苷类软膏。 全身治疗：对症处理：止痛、镇静、解热。 抗感染：二次感染时使用抗生素。 抗细小病毒：使用糖苷、无环鸟苷。 免疫治疗：使用左旋咪唑、干扰素、干扰素诱导剂等。 十六、疱疹(HSV VZV )、(二)水痘带状疱疹(VZV )缓解神经痛：口服止痛剂，配合大量维生素B12，紫外辐射照射，液氮喷雾冷冻及神经根封闭法效果显着。 抗病毒药物：细小病毒男低音，糖苷，无环鸟苷。 治疗转座因子、干扰素。 外用药：樟脑油，硫炉甘石

17、水粉剂，0.5新霉素软膏。 板蓝根注射液。 十七、压疮(pressure sores )，治疗压疮的主要原则是以预防为主，密切观察患者的皮肤变化。 对于有压疮易感性的患者，既要翻来覆去好，又要使患者床单清洁干燥，患者内衣柔软纯棉质，减少摩擦造成的皮肤破损。 采用能调节压力的床垫和减震垫，通过使用气垫和气球，能够改善局部的组织压迫状况。 此外，还应改善患者全身症状，尽量纠正高风险因子。 对于形成创面的患者，应维持创面的无菌湿润状态，有利于创面上皮细胞球的生长，促进肉芽组织的生长，加快创面愈合。 此时，频繁更换调味汁，用利凡诺弄湿，使用抗生素软膏，也可以根据药剂易感性的结果选择抗生素。 压疮周围坏

18、死组织应尽快清除，然后使用促进肉芽组织形成、创面干燥、表皮再生的药物。 对于难治性创面，可以考虑使用高压氧法治疗。 十八、高血压钙元素(hypercalcaemia )、高血压钙元素是罹患癌症患者常见的代谢性并发症，临床上以乳腺癌、骨肿瘤、软组织肿瘤、肺癌、宫颈癌、淋巴癌和白血病患者多发高血压钙元素症。临床表现几乎与所有器官系统有关：胃肠表现有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹胀、腹痛等神经系统虚弱、烦躁、神经行为异常、反应迟缓、昏睡等心血管系统有心动过缓、心率紊乱、心电图改变的泌尿系统有一系列并发症，如血管球性酸中毒十八、高血压钙元素病(hypercalcaemia )、罹患癌症合并高血压钙元素病是肿瘤急症。 治疗原则包