房颤射频消融术及复律患者的抗凝治疗策略

1、NOACs在房颤射频消融术患者中的应用,目录,房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求,房颤消融患者围术期抗凝治疗策略,房颤消融患者长期抗凝治疗策略,我国房颤患者射频消融治疗逐年增加,中国继续医学教育. 2011；11：13-17.,自1998年我国开展经导管消融治疗房颤以来，经导管消融治疗房颤的病例数逐年增加。从图中可以看出2002年以前病例数较少，2003-2006年病例数突飞猛进，2007年后病例数稳步增长，从1998年的11例增加至2010年的4253例。,射频消融术后血栓形成/栓塞风险更高,心房颤动：目前的认识和治疗建议一2010.中华心律失常学杂志.2010；14：328 经导管消融心房

2、颤动中国专家共识中华心律失常学杂志，2008，12：248 心脑血管病防治.2012，12(3)：173-177 Europace. 2012 Apr;14(4):528-606,射频消融术,优化抗凝治疗,射频消融术,对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗；对于 病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗,血栓形成/栓塞 心脏穿孔、压塞 肺静脉狭窄 房性心动过速等,适应证/优势,并发症/不良反应,推荐导管消融患者在术前、术中、术后进行相应的抗凝治疗,指南与共识推荐导管消融患者应进行抗凝治疗,根据房颤持续时间及卒中风险等，在复律前后进行相应的抗凝

3、治疗 推荐导管消融患者进行连续抗凝治疗,2012HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识,2012ESC房颤管理指南,Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47. Europace. 2012 Apr;14(4):528-606,导管消融患者围术期的抗凝治疗策略,2012HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识,拟行导管消融术时，应予以VKA持续治疗(INR维持在2.0左右) CHA2DS2-VASc 2 分者不论导管消融是否成功，术后均应长期OAC治疗 对于导管消融术前停用OAC者，术后短时间内开始以NOACs进行抗凝治疗似乎是合理的,2

4、012ESC房颤管理指南,Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47. Europace. 2012 Apr;14(4):528-606,术后,调查研究显示： 仅40%的房颤患者消融围术期进行抗凝治疗,患者比例(%),一项针对欧洲心律协会成员国的调查研究共纳入71个中心，各消融治疗中位数为330次，其中进行口服抗凝药物治疗的患者仅占40%,Gregory Y.H. Lip, et al. Europace (2012) 14, 741744,OAC：口服抗凝药物,小结,我国房颤患者射频消融治疗逐年增加 射频消融术后卒中风险显著增加 指南推荐房颤导管消融患者围术期及

5、术后应进行抗凝治疗 研究显示，房颤导管消融患者围术期抗凝治疗不足,目录,房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求,房颤消融患者围术期抗凝治疗策略,房颤消融患者长期抗凝治疗策略,华法林,新型口服抗凝药物,抗凝药物,第一组，使用普通8mm导管消融手术时，术前3天中断华法林，按照1mg/Kg注射低分子肝素至术前12小时，术前静脉注射15000U肝素，术后肝素桥接华法林至INR2.0；第二组，使用3.5mm开放式灌注导管手术，围术期抗凝方案同第一组 ；第三组，使用3.5mm开放式灌注导管手术时不中断华法林,房颤导管消融围术期持续华法林抗凝治疗的获益高，风险低,事件发生率(%),Di Biase L, et

6、al. Circulation, 2010, 121(23):2550-2556.,第三组与第一、第二组比较，P0.05,出血事件发生率(%),第三组与第一、 第二组比较 P0.05,第三组与第一、第二组比较，P0.05,所有患者导管消融持续华法林抗凝达标4周,荟萃分析再次证实房颤导管消融围术期持续华法林显著降低血栓栓塞风险和轻微出血，且不增加大出血,纳入9个研究的27402例患者，6400例房颤消融患者继续使用华法林抗凝(简称：CW组)，围术期中断华法林的患者使用肝素(DW组),Santangeli P, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol.2012 Ap

7、r;5(2):302-11.,OR=0.10(0.05，0.23) P0.001,事件发生率(%),出血事件发生率(%),OR=0.67(0.31，1.43) P=0.30,OR=0.38(0.21，0.71) P=0.001,单中心前瞻性研究：利伐沙班与华法林 导管消融围术期出血及心血管事件发生率相当,出血事件发生率(%),该研究共纳入375例行导管消融的房颤患者，围术期分别接受利伐沙班+依诺肝素(n=54）、华法林+依诺肝素抗凝治疗(n=156)及持续华法林治疗(n=128) 第一组利伐沙班治疗至术前2天，依诺肝素桥接至手术前一晚，术后6小时充分止血时给予一个剂量的依诺肝素，第二天重启利伐

8、沙班；第二组华法林治疗至术前3-4天，依诺肝素桥接方案同第一组；第三组围术期不中断华法林治疗,Gadiyaram, et al. Rivaroxaban Has Similar Safety and Efficacy as Warfarin for Peri-procedural Anticoagulation for Atrial Fibrillation Ablation,心血管事件发生率(%),多中心前瞻性研究：利伐沙班与华法林 导管消融围术期血栓栓塞及出血事件发生率相当,TIA事件发生率(%),P=1.0,该研究共纳入314例行导管消融的房颤患者，围术期分别接受利伐沙班(n=157)或

9、华法林抗凝治疗(n=157) 利伐沙班治疗至手术当天，术后充分止血后6小时重启利伐沙班，围术期不中断华法林治疗，收集术后30天内终点事件,D.R. Lakkireddy, et al. Uninterrupted Rivaroxaban vs. Warfarin for Periprocedural Anticoagulantion During Atrial Fibrillation Ablation: A Multicenter Experience,TIA：短暂性脑缺血发作,P=0.682,P=1.0,出血事件发生率(%),VENTURE AF 研究设计,静脉注射肝素使ACT达到 300

10、400 sec(目标 300325 sec),a通过TEE或ICE确诊存在心源性血栓 b随机前3周记录抗凝充分 c手术前4-5周随机接受研究药物治疗的患者 请参考幻灯标准的所有注意事项细节,Naccarelli GV et al, J Interv Card Electrophysiol 2014;41:107116 Cappato R et al, Eur Heart J. 2015 May 14. pii: ehv177.,VENTURE-AF研究是一项随机、开放性、多中心、平行对照IIIb期研究， 旨在评估持续利伐沙班或VKA抗凝治疗用于房颤消融患者的安全性结果是否一致,早期消融,延迟消

11、融,VENTURE AF入排标准,Naccarelli GV et al, J Interv Card Electrophysiol 2014;41:107116 Cappato R et al, Eur Heart J. 2015 May 14. pii: ehv177.,计划行导管消融的NVAF患者 既往阵发性(持续时间1周)或持续性(1周持续时间1年或1周内需要复律)或长期持续性(1年)NVAF 具有抗凝和消融适应症,既往6个月内卒中/TIA/非惊厥性癫痫持续状态病史 既往12个月内大出血或血栓栓塞病史 既往6个月内大手术史或准备择期手术 既往2个月内MI病史或6个月内CABG手术 非心

12、源性或可逆性NVAF CrCl 50 ml/min,Cappato R et al, Eur Heart J. 2015 May 14. pii: ehv177.,ITT人群，两组间比较无显著性差异,VENTURE AF基线特征,射频消融围术期持续利伐沙班治疗与VKA治疗的疗效安全性相当,Cappato R et al. Eur Heart J 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv177 E-Pub ahead of print,VENTURE AF研究结果,小 结,研究显示，房颤导管消融围术期使用华法林安全有效 部分观察性研究及荟萃分析显示，NOACs用于房颤导管射

13、频消融围术期，卒中、全身性栓塞和大出血发生率与华法林组相当 VENTURE-AF研究是目前唯一完成的NOACs用于房颤导管射频消融围术期的前瞻性随机对照研究，为服用利伐沙班的房颤消融患者提供新的依据,2014 ESC期间，X-VERT研究正式发表,X-VERT是首个比较NOACs与华法林用于房颤复律患者的 前瞻性研究,X-VERT研究：利伐沙班与华法林用于房颤复律患者的比较研究,Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2014;167:646-52.,X-VERT是一项前瞻性、随机、开放性、多中心、平行对照IIIb期研究，纳入来自16个国家141家中心的1584例持续时

14、间48h或持续时间不明确的房颤患者，比较利伐沙班20mg/d(肌酐清除率30-49ml/min患者15mg/d)与剂量调整的华法林(目标INR2.0-3.0)用于复律患者的疗效及安全性,X-VERT研究终点,主要疗效终点： 卒中，TIA，非全身性栓塞，心肌梗死和心源性死亡的复合终点 次要疗效终点： 非全身性栓塞和卒中的复合终点 卒中，TIA和非全身性栓塞、心肌梗死，心源性死亡和全因死亡的复合终点及各组分,疗效终点,安全性终点,主要安全性终点：大出血 次要安全性终点：所有出血事件,Riccardo Cappato, et al. European Heart Journal doi:10.109

15、3/eurheartj/ehu367.,两组患者基线特征比较,Riccardo Cappato, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.,利伐沙班大出血发生率与华法林相当,RR=0.76 95%CI：0.21-2.67,大 出 血 发 生 率(%),安全性人群分析,Riccardo Cappato, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.,意向性人群分析，利伐沙班用于复律的疗效与华法林相当,RR=0.50 95%CI：0.15-1.73

16、,主 要 疗 效 终 点 发 生 率(%),改良意向性人群分析,Riccardo Cappato, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.,X-VeRT: 服药到转复的时间,*利伐沙班抗凝充分：复律前连续3周实际服药量应服药量的80%；华法林抗凝充分：复律前连续3周INR控制在2.0-3.0之间。 早期复律目标时间范围指：随机化后1-5天内开始复律；延迟复律目标时间范围指：随机化后21-25天内开始复律。,Patients (%),Delayed cardioversion,p0.001,Cappato R et

17、al. Eur Heart J 2014: doi: 10.1093/eurheartj/ehu367,22 days,30 days,患者在目标时间范围内复律的比例*,结 论,III期临床研究证实NOACs与华法林用于房颤复律患者疗效和安全性相当 X-VERT是首个比较NOACs与华法林用于房颤复律患者的大型前瞻性研究，结果证实：利伐沙班用于复律患者的安全性和疗效与华法林相当,目录,房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求,房颤消融患者围术期抗凝治疗策略,房颤消融患者长期抗凝治疗策略,1,所有患者房颤消融术后用华法林或Xa因子抑制剂至少2 个月,2,术后2个月后是否停止抗凝治疗，取决于患者卒中危险

18、因素，而非房颤复发与否或房颤类型,3,对于CHADS2评分2的患者不推荐术后停止抗凝治疗,房颤导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚有争议，目前国内多数电生理中心均采用房颤相关指南推荐方案,卒中高危患者 导管消融术后应进行长期抗凝治疗,Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47. 心脑血管病防治.2012，12(3)：173-177.,与导管消融术后抗凝3-6个月相比，长期使用OAC增加出血风险,房颤导管消融术后如无复发即可停用OAC，同时似乎可减少长期OAC带来的出血风险,一项观察性研究入组3355 例房颤导管消融术后患者,J Am Coll Cardiol.2010 Feb 23;55(8):735-43