TEG-指导临床科学合理用血.ppt

1、美国血液技术公司,临床部：冯齐,血栓弹力图临床应用介绍,全院版,TEG 5000 血栓弹力图仪原理,杯体震荡旋转，周期为9秒钟 杯盖和悬垂丝附着在一起 血块使杯子和盖耦合在一起 杯盖的运动就是反应血块的强度 系统将检测到信息进行分析,基本原理,TEG 5000 血栓弹力图仪原理演示,TEG 图形及参数介绍（以普通检测为例）,反应时间，形成首个明显血栓,血栓达到特定硬度,最大凝块强度 血栓的最大强度,血栓形成的动力学原理,LY30,在最大凝块强度 (MA) 值确定 30 分钟后血栓溶解的百分比,TEG参数 凝血参数： R时间 K时间 Angle MA 纤溶参数： LY30,参数r,凝血状况,凝血

2、成分,低凝,高凝,功能紊乱,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,TEG图形介绍,1,2,3,4,5,1,2,3,4,有经验的医生可以根据图形判断患者体内凝血状况,TEG是成熟的检测技术，已写入教科书，可常规应用于临床,十二五普通高等教育本科国家规划教材 诊断学 人民卫生出版社 第8版 万学红、卢雪峰,TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床,8,TEG检测的主要种类,注：r-TEG 的反应时间用ACT值，86-118s,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,参数：R、K、a、 MA 、LY30,参数：R、K、a、 MA 、LY30,

3、特殊价值：MAADP, ADP，AA抑制率,高岭土激活-基础图形 ADP+A激活-ADP图 AA+A激活-AA图 A激活-纤维蛋白图,TEG常规检测报告,报告病人和标本的信息包括注释,诊断结论和签名,在屏幕上显示图形和具体的数据,报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常,传统检测的局限性,11,传统凝血检测为片段式检测，不能体现凝血全貌,PT/INR PTT,出血时间,D-dimer FDP,PLT计数,凝血全貌,传统凝血检测不能体现凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一个阶段,启动,血小板栓子形成 纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块 降解,血凝块溶解 损伤修复,凝血主要包含3个阶

4、段 凝血启动 血凝块形成 纤溶,传统凝血检测存在很大局限性,新的细胞学机制，进一步强调到血小板的作用,Kjalke M, Thromb Haemost.1998;80:578-584. Hoffman M, Thromb Haemost.2001;85:958-965. Monroe DM,Br J Haematol. 1994;88:364-371. Monroe DM,Blood Coagul Fibrinolysis.1996;7:459-464. Butenas S,Blood.2002;99:923-930. Dougald M. Monroe,Arterioscler Thromb

5、 Vasc Biol 2002;22:1381-1389,新的细胞学基础的凝血模式：启动-放大-扩增 对原有级联反应模式，给予了补充，阐述了血小板的关键作用,传统凝血理论,新型细胞学理论,4%,96%,TEG 5000为全血检测，更真实体现患者凝血全貌,血凝块形成速率 血凝块强度 凝块的稳定性,凝血状态,检测整个凝血过程,检测: 血凝块强度 / 时间,TEG为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（PLT、RBC、WBC）以及它们的浓度对凝血的贡献,TEG能够做什么？,临床疾病类型多样,颅脑手术 腹部手术 骨科手术,脑梗塞 心衰 呼吸衰竭 肾衰 消化道出血,严重感染

6、 多发创伤 严重感染,颅脑创伤 多发创伤,肺部感染 脓毒血症,疾病种类,肝脏 肾脏 心脏,TEG临床应用介绍,TEG的临床应用,评估血栓风险及抗凝疗效,20,普通TEG检测评估缺血风险,MA值判断血小板功能,R值判断凝血因子功能,TEG检测指导血栓高危患者分层,Anesth Analg 2005;100:1576 83.,TEG检测的MA值与术后血栓并发症密切相关,血栓事件发生率,240例进行外科手术的患者，术后2h内进行TEG检测； TEG检测发现MA68mm的患者与MA68mm的患者术后血栓并发症（包括DVT，PE，MI和脑血管事件）的发生率存在显著差异（ 8/95=8.4% vs. 2/

7、145=1.4% ）,P=0.0157,多因素分析 MA68mm会增加术后血栓并发症的发生风险（OR:1.16）,引起DIC的常见原因,TEG检测- 不同类型DIC类型的表现,如果病人出现这种图形，毫无疑问，它是继发性纤溶亢进,说明这个患者，目前不存在显著的纤溶亢进，即便D-二聚体，FDP可能升高,哪个指标检测纤溶的程度？ DIC高凝期： 如果仅仅是高凝，是什么表现？ 如果是高凝+纤溶,TEG在不同类型的DIC下的不同的表现,TEG检测-不同类型DIC类型的表现,1.目前不存在显著的纤溶亢进， 2. 需补充相应的凝血成份，并适当给予小剂量肝素,1. 存在显著的纤溶亢进，可谨慎抗纤溶，但需要密切

8、监测病情变化；给予适当的小剂量肝素 2. 可能需补充相应的凝血成份,DIC的低凝期（凝血成份的消耗） 如果是单纯表现为低凝 如果是低凝同时伴有显著的纤溶亢进,TEG在不同类型的DIC下的不同的表现,TEG检测评估抗凝药物疗效,接受低分子肝素治疗的患者,尽管接受低分子肝素治疗，仍然为高凝状态,诊断纤溶亢进,27,创伤后患者凝血显著改变,Medical Hypotheses 75 (2010) 564567,轻微,中度,重度,严重创伤,外伤时患者凝血状态改变,在轻微的外伤中，患者可以表现为凝血功能正常，或者高凝状态； 严重的外伤中，患者则可表现为低凝，甚至是原发性纤溶亢进,纤溶亢进-死亡率显著增加

9、,J Trauma Acute Care Surg. 2012 ;73(2):365-370,n=41,2%,98%,n=1955,1996例外伤后患者发生纤溶情况 （以LY30%7.5%作为诊断标准）,纤溶亢进的患者死亡率明显高于对照组,P0.01,n=41,n=1955,抗纤溶治疗，显著降低死亡率,Lancet 2011;377:10961101, 1101.e12.,使用氨甲环酸治疗的患者死亡率明显低于对照组,P0.01,n=574,n=489,使用氨甲环酸情况,死亡率,n=10060,n=10067,CRASH-2研究,TEG检测诊断纤溶亢进，指导治疗,车祸伤后持续性胸腹部出血的患者

10、进入急诊ICU前给予700ml的晶体液 入院后立即给予TEG检测，进入急诊后12min内出结果,纤溶亢进,ISBT Science Series(2007)2, 159167,给予2g氨甲环酸后，同时给予输血,再次行TEG,ISBT Science Series(2007)2, 159167,凝血功能恢复正常,TEG检测诊断纤溶亢进，指导治疗,r-TEG对于外伤后早期诊断、指导输血意义更大,Jeger V, et al. J Trauma 2009, 66(4):1253-1257.,Jaeger等人报道了改良的rTEG方法 Rapid TEG，即用TF和高岭土同时激活内源性和外源性凝血通路,

11、普通检测-围手术期凝血/纤溶监测,34,(r-TEG),骨科-围手术期凝血监测，判断出血原因,患者，男，79岁，拟行左全髋关节置换术； 既往有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全史； 术前给予2个单位悬红以纠正贫血，给予肝素治疗5天； 术前检测： PT，APTT，INR，D-二聚体均正常 肝功能正常 术中：失血1000ml，给予2个单位悬红液,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,骨科-围手术期凝血监测，判断出血原因,术前检测TEG：显示凝血状态正常 术中监测TEG：R时间、K时间延长、角减小、MA正常，提示患者处于低凝状态,Anaesth Inte

12、nsive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,骨科-围手术期凝血监测，判断出血原因,术后30min监测TEG：提示纤溶亢进,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,后续给予传统凝血检测，除D-二聚体外，其它凝血指标无异常。给予抗纤溶治疗,骨科-围手术期凝血监测，判断出血原因,3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,5h后，TEG恢复正常,先天性血液疾病患者-术前准备,63岁老年男性，稳定性心绞痛和肝硬化，准备行颈动脉内膜切除

13、术 血液学分析确诊：存在血友病和纤维蛋白原异常血症，而PT正常（13.7s），纤维蛋白原水平正常（240mg/dL），aPTT延长（68.5s），TT延长（38.6s）, PLT100000/mm-3 之前处方过VIII因子和冷沉淀。,TEG：R值延长，K时间延长，angle角变小，MA减低,输入VIII因子后，TEG显示纤维蛋白形成延迟和异常的血小板功能,Evan G. Pivalizza et al. Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370,先天性血液疾病患者-术前准备,输入冷沉淀后，TEG显示正常 之后手术顺利进行，无事件发生,Evan G.

14、Pivalizza et al. Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370,基线,rFVIIa 治疗后,TEG检测-指导rVII因子治疗血友病,Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309,42,TEG指导成分血输注,避免患者不必要的输血 在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的血液制品 最大可能改善患者的预后,“血荒”将长期存在，节约用血需“精益求精”,全国各地频发血荒，科学指导成份输血，优化输血方案迫在眉睫。,输血感染并发症 HIV 肝炎 乙/丙/丁/庚型肝炎 巨细胞病毒感染 寄生虫感染

15、 梅毒螺旋体 疟原虫 弓形虫 其他感染 EBV感染 微小病毒感染 人类T淋巴细胞病毒,输血感染并发症,TEG检测-输血管理,目标： 在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的血液制品 避免患者不必要的输血；减少输血并发症 最大可能改善患者的预后 减轻患者经济负担 TEG的优势： 筛查凝血功能障碍的原因，指导成分输血，减少输血量 早期纠正凝血功能异常，有效恢复生理稳态 通过改善凝血，提高急性出血期的存活率 改善大出血后期的临床疗效及预后,多项指南推荐使用TEG指导临床用血,多项指南推荐使用TEG指导临床用血,欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”（2013）,欧洲麻醉学会(ESA)近期发

16、布 “围手术期严重出血管理指南”2013,欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”（2013）,凝血状态评估 该指南建议，根据床旁（POC）凝血监测分析，将输血原则与预定义的干预指征相结合，以此来指导心外术中出血的止血干预（1C）。 血小板功能评估 该指南建议，术前进行血小板功能检测来辨别因治疗和使用抗血小板药所致的血小板功能减退（2C）。 凝血管理 血浆纤维蛋白原水平1.52.0 g/L或血栓弹力图检测结果为功能性纤维蛋白原不足时，都可以进行纤维蛋白原替代治疗（1C）。 医疗费用 在外伤、心脏手术和肝移植中，采取输血与凝血管理（基于血栓弹力图）能够减少输血相关费用（B）。 在血栓弹

17、力图指导下，应用纤维蛋白原和（或）PCC靶向治疗与血栓栓塞事件发生率增加无关（C）。,欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”（2013）,心外科 停用阿司匹林、氯吡咯雷治疗会增加血栓形成发生风险；持续使用增加出血风险（A）。 在行复杂的心血管手术时，建议在床旁血栓弹力图监测指导下，输注纤维蛋白原浓缩物，以减少围术期出血（1B）。 对于心血管手术后早期出现出血的患者，在不增加术后出血风险的情况下，建议使用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗（2C）。 产科出血 APTT和PT对严重产后出血（PPH）具有较小的预测意义（C）。 应用血栓弹力图可以鉴别产科凝血病和纤溶亢进，亦可指导止血治疗

18、（C）。 儿科手术 建议根据床旁血栓弹力图监测，对围术期凝血功能进行分析，以及时监测凝血功能缺陷，包括稀释性凝血病和纤溶亢进（2C）。,欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”（2013）,骨科与神经外科出血 在行紧急神经外科颅内手术前，建议中断双重抗血小板治疗。在神经外科手术中，应权衡持续使用阿司匹林治疗的获益与风险（1B）。 术前应用二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂或口服新型抗凝血药可增加严重出血和脑出血(ICH)，二者联合使用时尤为如此（B）。 在大型骨科和神经外科手术中，建议使用血栓弹力图来监测围术期止血情况（2C）。 内脏手术和移植手术出血 在慢性肝病（CLD）中，术前PT和

19、INR轻中度延长不预示患者存在出血（C）。 建议根据血栓弹力图监测，对凝血病进行靶向管理（1C）。 该指南建议，使用抗纤溶药治疗纤维蛋白溶解（微血管渗漏明显或血栓弹力图监测示血块溶解），而非给予常规预防。边缘供体（如心脏死亡供体）可增加再灌注后纤维蛋白溶解的发生风险（1C）。 对于服用抗血小板药物的患者，床旁血小板功能试验可能有助于量化患者的风险，也可使血小板输注更合理化（C）。,Memorial Hermann 医院-rTEG指导临床成分输血,Ann Surg. 2012 ;256(3):476-486,丹佛医学中心-rTEG指导成分输血方案,Ann Surg 2010;251: 60461

20、4,丹佛医学中心rTEG指导输血方案,正常范围： G:5.3-12.4 ACT：78-110 MA：54-72,TEG输血方案-减少CABG血液制品用量,J Card Surg 2009;24:404-410,224例患者,110例患者 基于临床医生判断和传统检测输血,114例患者 基于TEG结果指导输血,随机,前瞻性随机对照研究,入选标准： 拟行CABG的患者； 排除标准： 癌症 术前血液动力学不稳定 有出血史 使用低分子肝素至手术当天 使用IIb/IIIa拮抗剂至手术前5天 肾功能不全 肝功能受损,临床组 当血小板计数小于100,000/L时给输血小板 当PT14s、APTT1.5倍正常值

21、时给予FFP 在中和肝素后，根据ACT的值(ACT在120-150s之间，给予25 mg；超过150s，给予50mg)决定是否追加鱼精蛋白,TEG组 R14min21min28min 4FFP MA7.5% 抑肽酶,J Card Surg 2009;24:404-410,心血管围术期凝血异常发生率,心血管手术围手术期凝血异常发生率,数据来源：北京阜外医院,北京阜外医院心外科手术量与血制品使用量,2008-2011年手术量与输血量的比较,58,r-TEG-预测大输血,预测大的输血r-TEG-ACT用于预测早期的大输血,枸橼酸化的血样 德克萨斯大学健康医学中心的研究 从入院到采血完成，平均需要7分

22、钟； 从送血到开始检测，平均需要5.5分钟； 采用远程软件，得到及时的信息； 结果 ACT128s,预示需要6小时内大输血（超过10个单位）的机率是其他患者的5.15倍；P=0.01 ACT105s,预示24小时内不需要接受输血;P=0.028,J Trauma. 2011;71: 407417,r-TEG 能够很好地预测输血的需求，因此患者入院后，可以检测TEG-ACT，以更好地向血库或者其它医院调配血液,不同程度输血患者的TEG指标,在创伤后1h，TEG各项指标被证实低凝状态； 大输血的患者存在显著的纤溶亢进,TEG肝素酶对比检测-,61,监测肝素治疗效果/判断残留,TEG检测-肝素酶杯测

23、试,绿色 = 高岭土+肝素酶(KH) 黑色 = 高岭土(K),R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在,R 时间 KH K 提示血样本中有 肝素存在,临床病例-抗凝剂残留,患者：男，70岁 诊断：脑梗塞 治疗：肝素钠1.25万iu 1次/日 症状：消化道出血,普通检测,肝素酶检测,案例一,6.3,临床病例-抗凝剂残留,案例二,患者，CKD-V期，3月30日给予透析治疗（无肝素） 4月2日9点：无明显的出血， 传统检测：APTT：36.2S，PT11S，INR：1,D-dimer：464mg，无明显异常，TEG检测正常。,临床病例-抗凝剂残留,4月2日10：30患者出现气管插管出血， 检

24、测APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg。 基本正常？为什么还在出血？是否需要申请输血？,案例二,临床病例-抗凝剂残留,案例二,行TEG检测,临床病例-抗凝剂残留,案例二,患者明显是一位体内有肝素残留的患者,反复询问患者病史，均否认肝素和低分子肝素的使用病史 行肝素酶杯检测和普通杯检测,临床病例-抗凝剂残留,案例二,仔细询问临床操作史封管时使用了肝素,虽然患者没有明确的肝素/低分子肝素使用病史，医生仍然给予了20mg的鱼精蛋白 患者的出血停止，使用后TEG恢复正常,69,血小板图-个体化抗血小板药物治疗,氯吡格雷（波立维/泰嘉）反应具有个体差异性,

25、血栓,出血,544位患者对氯吡格雷的不同反应性,抗血小板治疗药物国际指南,2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南,2012 ACC/AHA UA/NSTEMI最新进展,IIb,IIb,对于临床预后差的高风险患者，可以考虑血小板功能测定（证据水平C）,对于UA/NSTEMI(或ACS以及PCI术后)接受P2Y12受体抑制剂的患者，如果检测结果可以改善治疗，可以考虑进行血小板功能测试（证据水平B）,抗血小板治疗药物国际指南,2011 ESC NSTEMI 的ACS患者管理指南,IIb,当服用氯比格雷药物时，可以考虑进行基因或血小板功能的监测,TEG血小板图检测原理,ADP (Adenos

26、ine diphosphate) 检测ADP抑制剂 氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient) 噻氯吡啶 (Ticlid) AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂 阿司匹林 Full (ADP 98:706e711,根据血小板抑制率调整药物，改善预后,91%（10/11）的ASA抵抗患者，在加量后获得满意的治疗效果。 85%（22/26）的P2Y12通路抵抗患者，在治疗方案更改后获得满意效果。 截止发稿前（2012.5），所有患者未发生新的支架内血栓。,Heart 2012;98:706e711,抗血小板药物存在很大的个体差异性-国内数据,AA

27、抑制率,ADP抑制率,15.5%,17.8%,46.9%,28.0%,42.2%,12%,2011年，上海近2000例患者血栓弹力图评估联合抗血小板药物,通过对某医院43例抗血小板药表现低效和抵抗，且临床未干预（调药量、换药、加药）的病患近1年持续跟进，发生再发狭窄、卒中、深静脉栓塞等血栓事件的综合统计率高达79%。,抗血小板治疗指标-抑制率,血小板图的另一个参数：MAADP MAADP预测PCI术后长期事件发生的概率,方法:选择225例择期PCI的患者，连续观察术后3年内缺血性及出血性事件 用药情况： 所有病人在PCI当日均给ASA 325mg，然后 QD（81-325mg） 168例（66

28、%）患者PCI术后给氯吡咯雷负荷量（300/600mg), 随后75mg/d维持剂量 77例术前服用75mg/d氯吡咯雷维持剂量的患者未给予负荷剂量 123例 患者术中给 Eptifibatide (Integrilin) 检测方法: LTA 、TEG 时间点: PCI术后18 -24 小时 (非Integrilin 患者) 5 天 (Integrilin 患者) 临床终点: 主要事件 ：心脏病死亡，支架血栓，MI，缺血脑梗，非计划的血管再造 次要事件 ：出血 随访时间：3年,Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.,MAADP对缺血事件具有最佳的预测价值

29、,AUC：曲线下面积；PPV：阳性预测价值*P .0001,MAADP的ROC曲线下面积显著高于其他指标,敏感性%,特异性%,MAADP导致的缺血风险显著高于其他指标,MAADP ROC曲线下面积最大 MAADP对预测缺血性事件最佳,Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.,Journal of the American College of Cardiology (2013),Consensus and Update on the Definition of On-Treatment Platelet Reactivity to ADPAssociate

30、d with Ischemia and Bleeding, 2011 Haemonetics Corp.,治疗后血小板对ADP的反应活性与缺血和出血事件的相关性- 专家共识/最新进展 (2013),专家共识-抗血小板药物 “治疗窗”,TEG MAADP,根据入院时的MAADP的值，预估停药时间,目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天； 2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascular interventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究 在CABG术前采用TEG指导停药天数， 研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。 同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。,Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;,抗血小板治疗药物国际指南,2012 心胸