外科手术部位感染监测的危险因素及预防.ppt

1、手术部位感染监测与 危险因素评估预防,安远北方医院院感科,为何监测,根据NHSN系统的报告，SSI是第三位最常见的院内感染，占住院病人院内感染的14%-16%。在外科患者中，SSI是最常见的院内感染，占所有院内感染38%。在这些SSI中，23仅是切口感染，13涉及内脏手术或手术进入的腔隙感染。,为何监测,手术部位感染延长病人住院日，增加了再住院日、病人费用支出，增加了病人的痛苦，造成残疾甚至死亡。当存在院内SSI的外科患者死亡时，77%的死亡与感染有关，其中大多数（93%）是涉及内脏或手术进入的腔隙的严重感染。,为何监测,手术部位感染可控环节较多，通过监测，及时进行干预能有效的降低感染率。 外

2、科手术部位医院感染监测可使40%的术后病人获益。,为何监测,目的 1、根据不同的手术风险评估类别与指数，来评价不同手术风险患者手术部位感染发病率，建立外科手术部位感染监测数据的比较体系。 2、通过对术后病人感染情况的监测，发现感染病例，计算出外科手术医生的手术部位感染专率，监测某些手术操作的手术部位感染率。 3、评价防控效果，发现危险因素，积极进行干预，有效降低外科手术部位感染。,如何监测,监测人群入选与排除标准 入选标准： 1、病人入院日期和出院日期不在同一天（24H） 2、病人接受手术并有手术室缝合的切口。 排除标准 1、门诊手术 2、内窥镜手术,如何监测,监测对象 被选定监测手术的所有择

3、期和急诊手术患者。可以是全部住院手术的患者或部分种类手术的患者。,如何监测,手术类型的选择 要根据自己医院的情况，应选择手术量大、感染率相对高的手术，目的是找出感染的原因，采取措施最终降低感染率。 可以参考以前监测的数据，确定感染高危人群、高发部位来选择目标进行监测，或感染造成经济损失大与住院时间长的，不一定要选择手术量最大的科室的。 选择哪些手术进行监测应该由外科医生和感染控制人员共同决定。,如何监测,监测内容 基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口） 手术资料 手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标

4、准，包括手术持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉协会（ASA）评分、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师、 手术部位感染资料 感染日期与诊断、病原体。,切口类型,（一）清洁切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道及口咽部位。 （二）清洁-污染切口：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。 （三）污染切口：手术进入急性炎症但未化脓区域，开放性创伤手术，胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染，术中有明显污染（如开胸心脏按压）。 （四）感染切口：有失活组织的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术、 目前国内病案首页将手术切口分为0类、类、类、类4级，但我们监测还是参

5、照清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口的分类方法。,掌握好手术切口分类,通常易好生分类错误有以下几种情况 1、易将类（清洁-污染）切口混淆为类（清洁）切口的手术，输卵管切开和结扎术、睾丸鞘膜切除、膀胱造口术、肾囊肿切开、肾取石术、肾切除、肺切除术等。这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应分为类。另外，凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会阴部不易彻底消毒皮肤的切口也是类。二期缝合、切开再止血的切口以及6H内清创缝合的切口也是类。,2、易将类切口混淆为类切口的手术：单纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、内限手术（白内障）、单纯骨折切开复位太、疝修补、非创伤性颅

6、脑手术、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术。这类手术能做好无菌准备，应为类。 3、易将类切口混淆为类切口的手术：化脓性阑尾炎、窦道切除、肛瘘、与口腔相通的手术如扁桃体、唇、腭裂手术也属于类。 对于个别分类有困难的手术、一般定为下一类、即不确定为类的定为类，以此类推。 切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据，存在部分医师为使用抗菌药物故意将分类定为下一类。,手术部位感染的定义,外科手术切口定义：外科手术是指病人进入手术室，外平医生必须在病人的皮肤或粘膜上切一口，而此病人在离开手术室时又被缝上，此时病人至少接受了一手术操作。实用医院感染监测方法学

7、 手术切口感染是外科手术部位感染的一部分。,手术部位感染,皮肤 切口浅部组织感染 皮下组织 深部软组织 切口深部组织的感染 （筋膜与肌肉） 器官、腔隙 器官、腔隙感染,外科手术部位感染的定义,按卫生部2010年颁布的外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行）中将手术部位感染分为三类：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官腔隙感染。 （一）切口浅部组织感染。手术后30天以内发生的公累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一： 1、切口浅部组织有化脓性液体。 2、从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。 3、具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的

8、切口浅层组织。 下列情形不属于切口浅部组织感染： 1、针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。 2、外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。 3、感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面。,（二）切口深部组织感染。无植入物者手术后30天经内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一： 1、从切口深部引流或穿刺出脓液，但浓液不是来自器官腔隙部分。 2、切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热、肿胀及疼痛。 3、经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或

9、者其他感染证据。 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染、经切口引流所致器官腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。,（三）器官腔隙感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一： 1、器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。 2、从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。 3、经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。,手术再漂亮，发生感染就是一场灾难！,切口种类,危险因素评分,手术后是否发生感染主要取决3个环节： 1、污染的微生物 2、手术病

10、人 3、操作环节相关因素 SSI危险性分层与SSI危险性相关的3个独立变量 污染或感染切口 ASA2 手术时间75百分位数,SSI的病原菌,口咽部手术：草绿色链球菌及厌氧菌； 心脏、脑外科手术后伤口感染：金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌； 脑脊液分流术：可能有类白喉棒状杆菌； 脑外科手术：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰阴性杆菌； 泌尿外科手术：革兰阴性杆菌。,SSI的病原菌,骨科手术：葡萄球菌属、产气英模杆菌等； 头颈部手术：金葡菌、消化链球菌等； 耳鼻喉科手术：葡萄球菌属、链球菌属和厌氧菌。 妇产科手术：大肠埃希菌、脆弱拟杆菌、消化球菌、肠球菌属等的继发感染或混合感染。 因此，进行S

11、SI的经验性治疗时，应根据感染部位考虑可能的病原体。,危险因素,可能影响SSI发生风险的患者及手术因素 患者因素： 年龄 营养状态 糖尿病 吸烟 肥胖 远隔部位的共存感染 手术切口分类 微生物聚居及群落变化 免疫系统功能变化 术前等待时间,手术因素 刷手时间 皮肤消毒 术前刮除毛发 术前皮肤准备 手术时间 预防使用抗菌药物 手术间通风 器械消毒不充分 手术部位异物 外科引流 手术技术 止血不彻底 未消灭死腔 组织损伤,危险因素,手术因素 随着麻醉分级（ASA）的提高，SSI的危险性增加。手术时间延长与SSI密切相关，4h的手术与2h的手术相比，前者SSI发生率是后者的3倍。手术伤口裂开预示患者

12、营养不良，SSI的危险性增加7倍。急诊手术与择期手术相比，前者增加SSI的危险度。,危险因素评分,手术时间百分位数是按照自己的样本计算出来的 以四分位的概念解决75百分位的问题为简单。计算的话:样本量*34取整即可。也即：75百分位=样本量*34，然后取整数。 举例：SSI目标性监测收集了30份病例登记表，那手术时间75百分位是多少？ 30例：75百分位=30*34=22.5，然后取整数为23，即：你的30例的登记表，手术时间按顺序排序后，第23例以后的登记表病例危险指数定为1。前面的病例均定为0就好啦。,危险因素评分NNIS规定的各类手术时间的T值,危险因素,麻醉分级（ASA）：美国麻醉师协

13、会（ASA）根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级：,危险因素评分ASA(美国麻醉医师协会）病情估计分级表）,危险因素,如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”。 1、2级病人，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。3级病人麻醉中有一定危险，麻醉前准备充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。4级病人麻醉耐受力极差，随时有死亡的威胁，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更是重要，做到充分、细致和周到。,危险因素评分,中国医院协会 医协会发（2009）7号 关于发布和实施 手术安全核查表与手术风险评估表的通知 二00九年二月十三日,危险因素评分,分值分配,危险因素

14、评分,手术患者危险因素的评分标准,手术风险分层：将每例手术根据左边表格评分标准进行分险评估，计算总分值，手术危险指数等级分为四级。,核心预防控制措施,一、围术期合理预防性使用抗菌药物 1、大多数清洁手术不需要预防性使用搞菌药物，手术时间75百分位、ASA评分、清洁-污染和污染手术方考虑预防性使用搞菌药物。感染手术应使用抗菌药物进行治疗。 2、根据手术种类、手术部位感染最可能的病原菌以及指南推荐选用抗菌药物的种类。 3、大多数推荐使用的抗菌药物应切皮前3060分钟，或麻醉开始时首次静脉给药，但万古霉素和喹诺酮类药物应切皮前120分钟给药。 4、手术时间3小时面所用抗菌药物又为短效者。或超过所用药

15、物半衰期的2倍以上，术中应每3小时追加一剂。 5、术中失血量1500ML，术中应追加一剂。 6、需要做肠道准备的患者，术前一日分次、足量口服肠道不吸收搞菌药物即可，不需要提前数日给药。 7、总的预防用药疗程通常不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,核心预防控制措施,二、不要使用剃毛刀去毛：术前备皮应在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应使用不损伤皮肤的方法，如剪毛或脱毛，不要使用剃毛刀去毛。 三、维持术中患者的正常体温： 1、核心体温36为低体温，术中患者低体温可导致机体防御能力降低，增加手术部位感染风险。 2、应维持术中患者的核心体温在36 以上。 3、术中加温方式分被动加温和主动

16、加温。 4、手术部位冲洗液、输液、输血、消毒剂等应加温至37 使用，以减少患者的热量散失。 需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。 四、避免围术期高血糖： 1、术后第一日和第二日（手术当日为0日）清晨6点血糖应11.1mmol/L。 2、没有糖尿病的患者不要常规给予胰岛素控制血糖预防手术部位感染。 3、糖尿病患者应术前3日改用短效胰岛素皮下注射控制血糖。,一般预防控制措施,一、手术前： 1、尽量缩短患者术前住院时间，但需完成必要的术前检查。 2、择期手机术患者应尽可能在手术部位以外感染治愈后再行手术。 3、手术当天或前一天晚上应沐浴，以减少皮肤上的微生物数量。 4、手术部位皮肤消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染。 5、手术人员应严格执行外科手消毒。,一般预防控制措施,二、手术中： 1、保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，最大限度减少人员数量和流动。 2、严格遵循无菌技术原则，尽量