ICU-急诊主动脉夹层患者术后护理查房.ppt

1、急诊主动脉a型夹层患者术后护理检查室，血管外科中心2015-8，内容提要，主动脉夹层定义(aortic dissection AD ) :由于各种原因在主动脉壁中层内裂开，裂缝中有流动或凝固的血液。 主动脉分为真腔和假腔，主动脉夹层性病变是主动脉中发生的毁灭性疾病，急性夹层动脉瘤患者可突然死亡，或在几小时至几天内死亡。 死亡的主要原因是肿瘤体破裂或重要器官供血动脉闭塞，如冠状动脉、头臂干动脉或内脏动脉50-70岁人群中较常见，男性多于女性，约2-5:1老年人群中，左锁骨下动脉多见于远处病变。 在美国解剖检查中夹层动脉瘤约占0.2%-0.8%。 每年约有9000例急性病例，概况是引起主动脉夹层的

2、病因还是高血压中层囊性退行性改变马凡综合征能动脉瓣二叶化畸形能动脉狭窄损伤妊娠结缔组织疾病，概述能动脉夹层：病理生理学血流通过血管内膜上的破裂口，分离能动脉的中膜。 主动脉转换处血流冲击最大，高血压、糖尿病等因素可导致管壁损伤、壁间血肿和内膜及中膜破裂和撕裂，血液进入壁间形成真腔及假腔，通常血管内膜有一个以上破裂口，真腔和假腔的交通病变可由血管内膜的“破裂口”引起， 如果血管纵向和横向发展的假腔远端没有破裂口，假腔会受到更多高压血流的离心性冲击和灌流的影响，解离和主动脉外壁之间会形成广泛的裂缝，挤压在真腔，引起不同程度的真腔挤压或萎缩，产生下半身灌流不足，截瘫和肝、肾、肠脑缺血冠状动脉缺血休克

3、顽固性器官缺血肢体缺血)，概述急性期能动脉夹层死亡率未手术治疗的： 35-70%患者在发病后48内死亡。 并且，1% /hr增加60-90%的患者发病后1周急性期夹层内科治疗死亡率： 10-20%急性期外科治疗死亡率Type A:20-30% Type B:20-35%对伴有内脏动脉缺血的急性夹层进行外科治疗的累及上行大动脉者均称为a型， 弓部或其远端有动脉瘤形成，弓部或其远端无动脉瘤形成，概况、主动脉常规手术术后常见并发症及其他并发症：各脏器损伤； 骨筋膜室综合征松钳综合征吻合口假性动脉瘤感染症内脏缺血，病例急救，诊疗情况：入院检查：患者潘林青，男，64岁，2天前无明显诱因突然出现前胸背部和

4、腹部不适，症状进行性加重，我院急诊查为主动脉夹层，体温37.2C，脉搏80次/分，血压170/患者自主体位、意识清楚，口唇无发绀，双肺听诊呼吸音清床横心超声：主动脉下降部探查内膜剥离超声，主动脉夹层急诊CT:a型夹层X-ray :主动脉结明显扩张ECG:ST-T改变：心肌酶极端上升血常规： WBC中性粒细胞百分率主要治疗：硝普钠25ug/min静脉泵入，倍他乐克25mg TID，拜新同30mg QD，0.9%NS 100ml明可欣1.5g静脉滴注BID，给药急救护理要点临床表现为剧烈胸痛，高血压：护理上，对患者绝对卧床、心电监测、 遵医嘱应用血管扩张剂，按需使用止痛药，观察疼痛症状是高血压的严

5、重并发症：剪切应力超过中层代偿能力，易造成中层结构破坏，并易发生中层.另一方面，主动脉分层患者超声提示纵向剪应力增加：主动脉下行部探查内膜剥脱回声：主动脉内膜病损撕裂、超声成像提示主动脉分层、重症症状，必须严格监视患者血液检查：患者发生主动脉分层后，坏死物质吸收引起血象上升，病例急救，术前潜在并发症痛给予持续吸氧，尽量保证患者血氧饱和度心率血压控制在目标水平，胸痛严重时按医嘱吗啡3mg iv吗啡，观察给药后疼痛缓解情况。 胸痛发作和加重时通知护士，指导患者采用放松技术组织灌注不足：持续监测血压，准确记录尿量。 心率、血压控制在目标水平，调整控制血压的药物剂量时随时观察记录血压。 如发现尿量减少

6、，应及时告知医生，调整降压药的用量以提高体温：提供与坏死物质吸收有关的必要预防措施：控制环境温度提供合适的衣服和盖子，摄取合适的食物和饮料按照医生的指示给药，病例急救、 能动脉夹层的急性2周- 2个月的慢性期比2个月的慢性期少，幸存者多，症状轻的急性期的主要症状是夹层本身和二次性能动脉或内脏动脉压迫引起的，包括无法忍受的突发性剧烈胸痛。 可发生于胸前、背部或沿腹部或胸主动脉的行为，可呈刺痛状，也可出现大汗淋漓，这是内膜突然撕裂的表现，提示疼痛从前胸转移到背部至下腹部，撕裂发展的过程，病例急救，患者潘林青，男性， 64岁： 2天前无明显诱因突然出现前胸背部和腹部不适的病程中患者无恶心呕吐入院查体

7、注意事项：检查时注意患者有无急性痛苦症状，重症病例可伴有呼吸困难、血压下降和休克。 四肢，特别是上肢血压有差别。 伴主动脉瓣关闭不全者，主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。 颈动脉或肾动脉狭窄时，该区域可闻及收缩期血管杂音。 少数患者因可引起器官缺血的肢体缺血、感觉和运动障碍而截瘫入院检查：体温37.2C，P80次/分，血压170/100mmHg，呼吸19次/分。患者自主体位，神志清楚，口唇无发绀，双肺听诊呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊无杂音生化床边心脏超声检查：主动脉下降部急诊增强内膜剥脱回声CT检查： a型夹层既往病史：高血压(最高180mmHg，控制不良，平时140-150mmHg 高脂血症2年

8、前甲状腺癌手术，病例例外科，术前诊断：能动脉夹层A1C型冠状动脉夹层肾动脉夹层，肾功能不全及肾盂扩张甲状腺功能减退：甲状腺术后(2年)外科就诊当天在全身麻醉低温体外循环下急诊行主动脉弓置换支架象鼻术，术中转折期254分，上行主阻断/心肌阻断112分。 手术概述、辅助循环：大静脉引流、右腋动脉(脑)及股动脉灌注(脏器)深低温停止手术方式：上行主动脉瘤切除人工血管置换全弓置换支架象鼻术(游离弓部导致膈神经或喉返神经损伤，主动脉吻合口多，创面大) 移植物：随着四分支人工血管及膜支架脑缺血冠状动脉缺血休克顽固性脏器缺血肢体缺血新技术的发展，手术适应证逐渐在多学科、多领域提出了更高、更个性化的术后护理要

9、求，术后监护点、心电图监护、血压监测呼吸功能监测中枢神经系统， 脊髓监测治疗凝血系统监测完成肾功能监护抗感染及感染发生内环境的监测胃肠系统监测心理护理。 P75次/分，BP左上肢135/68(79)mmHg，右上肢117/61(70)mmHg，左下肢148/74(82)mmHg，右下肢123/的WBC:17.82*109/L，肌酐(CR):236.0mmol/L 肌红蛋白(MYO):1764.0ng/ml、肌红蛋白(cTnI):56.756ng/ml、肌酸激酶同工酶(CK-MB):168.3ng/ml。 乳酸(Lac): 8.3mmol/L前70分胸液量： 310ml(3ml/hr )，及时通

10、知外科及ICU医师、病例例外科，主要治疗：血浆补充多巴胺、硝普钠、硝酸甘油、米力农调节循环凝血因子，白蛋白提高胶质渗透压，改善间质水肿给予抗生素预防感染术后第1天检查： 6:10患者首次醒来，P 93次/分，BP150/84(95)mmHg，右侧肢体肌力稍差，患者焦虑，按医嘱镇静的胸片未见明显异常，血气结果基本18:00 T 38.4，给予物理降温。23:15患者P125次/分，心房颤动心率，BP132/71mmHg，遵医嘱泵可达龙，心率转窦术后第2天：患者无排气，听肠鸣音，禁食一段时间，给予静脉营养患者排气，肠鸣音弱，给予流食生命体征平稳，尿量好，入院病房后给予稀释痰液，进一步研制胃肠道，7

11、月2日出院，病例外科。 疼痛和疾病、手术伤口等相关支架移位风险和术后血压不良、心率快相关中枢神经系统、脊髓监测和主动脉弓部病变、降主动脉假腔大真腔小相关出血风险和血小板功能、吻合口多，术中应用肝素、股动脉及腋动脉插管切开， 术后早期抗凝药等相关脑出血风险与患者躁动、高血压、抗凝治疗相关体温升高和手术、压力、各种侵入性导管及伤口感染等相关脱管的风险和固定、躁动、呼吸机不耐受、迟醒相关瘫痪和血运重建不满或支架移位相关甲状腺功能减退和甲状腺癌术后相关、个性护理问题外科ICU 呼吸功能与呼吸道清扫无效或呼吸道粘膜损伤、术后咯痰无效相关感染的风险和侵入性操作、伤口、移植物、 气管内痰等相关内环境的监测与

12、血运重建再灌注损伤相关皮肤完整性损伤及下肢血栓的风险和术后制动相关知识不足急诊手术的突然自我认知不良一系列紧急检查和治疗胃肠系统监测术后禁食造成的营养不良，摄取低于机体需求量的潜在并发症，进一步降低肾功能衰竭、 骨筋膜室综合征、围手术期急性肾功能衰竭心理护理焦虑和ICU谵妄：术前剧烈疼痛垂死感、术后未知环境和人员、睡眠和苏醒周期紊乱、沟通障碍等相关因素，自我认知和管理能力差，人格护理问题外科ICU护理目标：住院期间患者诉说疼痛的次数减少， 程度减轻护理措施：1.及时评价患者疼痛特点：疼痛部位、程度、持续时间加强疼痛因素减轻疼痛因素，制定治疗和护理目标2 .卧床休息，协助满足患者生活需要。 继续

13、心电监测，心率，律3 .继续吸氧，使患者血氧饱和度尽可能接近正常水平4 .将心率血压控制在目标水平减轻胸前伤口牵引所产生的疼痛和钢丝对胸骨的作用力、护理目标和措施疼痛，护理目标：术后早期积极地控制血压和心率不引起支架移位的护理措施：1.仔细监测患者的心率、血压，目标水平2 .能提高早期充分镇静的镇静剂量。对意识清醒的患者进行耐心、必要的解释，安抚患者，消除紧张感3 .遵医嘱，应用硝苯地平和受体阻滞剂(艾司洛尔)等药物控制血压和心率，通常术后48小时稳定，基于血压用药量观察尿量可判断的护理目标及措施支架移位风险、护理目标及措施中枢神经系统、脑功能监测及时有效判断预后，护理目标：围手术期控制血压，

14、早期评价意识，早期发现问题的护理措施：1.一般护理：瞳孔监测。 维持生命体征稳定的水、电解质平衡肢体活动2 .控制血压，过高或过低的血压都恶化脑损害，一般控制发病前血压稍低1020mmHg，控制脑水肿，降低颅内压，遵医嘱20%妈妈注意心肾功能和血钾250ml/静滴，每8 12小时可适用一次或速尿4 .体温或头部局部降温5 .充分镇静，护理目标：住院期间不发生出血， 或发生后立即与医生协作处理护理措施：1.评价引起患者出血的相关因素：肝素中和、吻合口、高血压2 .仔细观察患者有无粘膜出血，使用有无出血点3.1kg砂袋并对患肢制动4 .伤口辅助材料有无渗血、伤口周围肿胀感(仔细观察有无异常并立即通

15、知医生5 .观察患者胸液的颜色、性质、量和温度，每小时总结胸液量6.act，查血栓弹力图，术中应用肝素，可按医生指示应用于鱼精蛋白的凝血因子、血小板不足时， 遵医嘱可补充凝血因子及血小板7 .遵医嘱应用止血药物如立止血、切口等，必要时查阅开胸止血8 .每天凝血4项，根据结果调整用药量，护理目标及措施有出血风险； 护理目标：发现患者住院期间不发生脑出血或脑卒中的相关因素，与医生协作积极处理护理措施：1.评价引起患者脑出血或脑卒中的相关因素：血压、HIT、抗凝2 .观察患者心率和血压的变化，控制在正常水平3 .患者的观察活动的变化，早期发现4 .注意患者意识的变化，经常与患者交流5 .清醒患者请医生，按医嘱查CT 6，按医嘱应用营养神经药物7 .按医嘱应用血管活性药物，将血压控制在正常范围，控制脑出血同时吻合口出血、护理目标和措施防止脑出血的风险，护理目标：维持体温正常水平的护理措施： 1护肤，舒适卧位等3 .放置体温过高难以下降的患者，可按医生的指示用地塞米松静脉注射等药