枸橼酸抗凝在CRRT中的应用.ppt

1、柠檬酸抗凝在CRRT的应用，内容，重症患者，5，为什么我们需要抗凝剂？肾脏替代治疗的持续抗凝、血液过滤器和管道的抗凝作用、全身抗凝的有害作用、肾脏替代治疗管道的持续寿命、满足治疗要求、降低治疗成本和重新安装管道的护理时间、18-30小时、霍尔特、比勒、格洛弗、普卢默JL、贝尔斯顿阿德。常规凝血和血栓弹力图参数与连续性肾脏替代循环的寿命。重症监护医学2002；28: 1649-55。急性肾衰竭持续静脉-静脉血液滤过期间的止血变化。临床肾病，1996年；46(3): 199-205。肾脏替代疗法的实际方面。国际器官杂志，1996年；19: 100-5。谭香港，贝洛莫。高危患者无抗凝的持续静脉-静脉

2、血液滤过。重症监护医学2000；26: 1652-7。抗凝是CRRT顺利进行的基本条件，而过滤管道中的凝血是CRRT暂停和剂量失败的主要原因！抗凝模式的抗凝原则，肝素、低分子肝素钠、无抗凝剂、阿加曲班、柠檬酸和CRRT是使用最小剂量的抗凝剂来保证CRRT的正常运行，而不影响膜的生物相容性和避免出血并发症。目前，CRRT临床常用的抗凝技术、局部抗凝治疗的优势、患者术后的HIT、肝素诱导的血小板减少症的稳定凝血系统、过滤器寿命延长的出血患者、CRRT临床常用的抗凝技术、1000毫升生理盐水50毫克肝素钠预充30分钟，动脉末端每隔15-30分钟阻断一次。100-200毫升生理盐水在过滤器前清洗。第一

3、剂是1000-3000单位。通过动脉管线连续注射5-15U/(kgh)。每4小时检测一次APTT，抗凝作用足以达到正常值的两倍。4%柠檬酸钠180-220毫升/小时，在过滤前连续注入，控制过滤后的Ca2浓度为0.25-0.35毫摩尔/升；静脉注射10%葡萄糖酸钙28-32毫升/小时；控制体内Ca2浓度为1.25-1.35摩尔/升；肝素抗凝的优缺点、疗效明显、价格低廉、监测方便、代谢快、出血发生率高、药代动力学多变，受AT水平的干扰，肝素是目前最常用的经典抗凝方法。重症监护室患者的低ATIIII水平限制了肝素的抗凝效果。APTT/澳大利亚首都直辖区无法准确预测抗凝效果。不建议局部肝素化抗凝(静脉

4、注射鱼精蛋白)，并输注大量鱼精蛋白。三分之一的过滤器寿命是理想的(30小时)。英国重症监护室租赁替代疗法的标准和建议。根据英国重症监护协会指南，低分子量肝素抗凝的优点和缺点、优点和缺点、HIT的低发生率、药代动力学抗凝效果稳定、代谢时间长、潜在出血风险高、鱼精蛋白难以中和以及抗凝活性难以检测等，与肝素相比，英国重症监护病房提供肾脏替代治疗的标准和建议在抗凝方面没有显示出独特的优势。对于低蛋白血症的严重患者，优于肝素的抗凝作用只能被鱼精蛋白部分中和，CRRT后的延迟抗凝作用可持续长达4小时。英国重症监护协会指南，无抗凝剂的优点和缺点，出血风险低，因超滤不合格而失血，高凝状态几乎是不可避免的，护士

5、的工作量增加，还有其他优点吗？英国重症监护室提供自愿替代治疗的标准和建议适用于有出血或出血风险的高危人群。推荐使用预稀释法和足够的血流速度。凝结几乎是不可避免的。预稀释罐和后稀释过滤器都易于凝结。英国重症监护协会指南评估了柠檬酸钠抗凝的优缺点，柠檬酸钠抗凝不易出血。抗凝效果稳定持久。过滤管道使用寿命长。抗凝监测便于增加生物相容性。复杂的手术需要丰富的临床手术经验。在英国，在重症监护室提供永久性替代治疗的标准和建议是CRRT最好的抗凝剂选择。与传统肝素和低分子量肝素相比，柠檬酸具有出血风险小、过滤管道使用寿命长的优点；它特别适合有出血风险的患者。手术很复杂，需要医务人员熟练的实践经验。根据英国重

6、症监护协会指南的评估，柠檬酸钠是CRRT最好的抗凝剂选择，而柠檬酸钠是KIDGO指南推荐的首选。对于CRRT的抗凝治疗，首先推荐无柠檬酸禁忌的患者使用柠檬酸钠。抗凝剂，不是肝素；对于有出血风险的患者，首选枸橼酸钠抗凝治疗，而非无肝素抗凝治疗，应避免局部肝素化抗凝治疗，以延长过滤器的使用寿命并减少出血并发症。加布蒂等。重症监护医学28336014191425，2002，减少输血需求。加布蒂等，重症监护医学28336014191425，2002，KDIGO指南推荐柠檬酸钠为首选，挤压综合征诊断和治疗专家共识，挤压综合征诊断和治疗专家共识(草案)-国家血液净化治疗委员会-中国人民解放军总医院国家肾病

7、研究所，CCRT治疗中抗凝方案的选择：条件允许时建议使用柠檬酸进行局部抗凝。由英国重症监护协会推荐，由美国KDIGO指南推荐，经全军血液净化专家一致推荐，柠檬酸钠是CRRT临床抗凝的首选，是国内大多数主流医院临床抗凝的首选，也是CRRT抗凝的首选柠檬酸钠抗凝剂，含量，什么是柠檬酸？柠檬酸抗凝的原理-Ca2+的作用，Ca2+参与凝血机制的完成，局部柠檬酸抗凝的原理，I Ca2+参与凝血过程中柠檬酸与I Ca2+的络合，以及补充i Ca2可以恢复血库。用柠檬酸保存血液柠檬酸钠可以被身体充分代谢。透析时采用柠檬酸进行局部抗凝。血液进入体外循环后，加入柠檬酸。在血液进入体内之前，补充钙离子进行血液抗凝

8、。体内的血液是正常的。通过测量i Ca2监测抗凝作用。柠檬酸钠在体内的代谢途径，柠檬酸、柠檬酸钙、肝脏、肌肉、肾皮质、三羧酸循环、碳酸氢盐、Ca2、蛋白质钙主要与白蛋白结合，不能被透析器去除。离子钙，蛋白质与钙结合，小分子阴离子与钙结合，占血清总钙的40%,血清总钙的10%,血清总钙的50%,具有钙的生理活性，血液中钙的三种存在形式，柠檬酸钠的抗凝原理，以及由柠檬酸根离子和血液中的钙离子形成的不溶性复合柠檬酸钙。这种复合物可溶于水，但不容易分解，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。，枸橼酸抗凝，枸橼酸抗凝禁忌症，严重低氧血症，严重肝功能障碍和严重休克，目录，枸橼酸钠抗凝操作要点1，枸橼酸钠抗凝

9、操作要点2，1分子枸橼酸转化为3分子碳酸氢钠。10毫升柠檬酸钠(4%)相当于7毫升碳酸氢钠(5%)。血流越低，抗凝效果越好(100-180毫升/分钟)。外周血Ca2反应的安全性。当过滤后Ca2反应效果不好时，降低血流量/增加柠檬酸用量对PT/APTT无影响，但明显延长ACT。柠檬酸抗凝预防措施-不良反应、低钙血症、代谢性酸中毒、继发性碱中毒、柠檬酸抗凝并发症为33，360高钠。如果患者的血钠升高10毫摩尔/升或155毫摩尔/升，则有必要确认急性冠脉综合征-输注部位是正确的。在不直接进入患者体内的情况下，将自动心脏除颤器的泵速降低25%，并在24小时后测量血钠。如果测量结果仍然异常，输注5%葡萄

10、糖，柠檬酸抗凝的并发症为：代谢性碱中毒。如果碳酸氢盐增加了10毫摩尔/升，则有必要确认碳酸氢盐-的注入位置是正确的。在没有直接进入病人体内的情况下，自动体外反搏泵的速度降低了25%。24小时后，测定碳酸氢盐。如果测量结果仍然不正常，自动呼叫分配器-甲泵速度再次降低25%。柠檬酸抗凝的并发症为3360代谢性碱中毒。主要原因是柠檬酸转化为碳酸氢盐(1毫摩尔柠檬酸可产生3毫摩尔碳酸氢盐)。第二个原因是溶液中含有35毫摩尔/升的碳酸氢盐。消化道含乙酸全胃肠外营养的治疗方法是增加酸负荷，生理盐水(pH 5.4)，柠檬酸抗凝透析液配方，钠133毫摩尔/升钾2-4毫摩尔/升镁0.75毫摩尔/升HCO 3 2

11、0毫摩尔/升氯116.5毫摩尔/升钙0毫摩尔/升葡萄糖8-10毫摩尔/升，LOGO，置换液配方(不含钙)， 生理盐水2000毫升5%碳酸氢钠125毫升注射用水720毫升25%硫酸镁3毫升10%氯化钾7毫升5%葡萄糖120毫升总计2975毫升LOGO血流量：100-150毫升/分钟透析/置换液：2000-3000毫升/小时4%柠檬酸：180-220毫升/小时10%葡萄糖酸钙：28-32毫升/小时稀释方法：预稀释，过滤后钙离子：0.25 ，Q2h x 4，Q4h x 4，第1天，第2天Q 6 8小时，柠檬酸局部抗凝方案：抗凝监测，柠檬酸局部抗凝方案3360抗凝监测，每次更换输注部位或管道后，应在1

12、 2小时内监测离子钙。如果血泵停止超过几分钟，必须关闭ACD-A泵(以防止柠檬酸进入患者体内)，并且必须关闭葡萄糖酸钙泵(以防止过量的钙进入患者体内)。如果由于疾病(如诊断、导管更换、手术、凝血或管道更换)需要停止血液过滤，当血液过滤重新开始时，应根据停止前的速度设定ACD-A和葡萄糖酸钙泵的速度。记录，病例报告(1)，患者罗某某，男，56岁，已进行维持性血液透析1年，因黑粪入院1天。1.患者入院后出现消化道活动性出血，如血便和呕血。2.该患者因静脉营养摄入过多而出现心功能不全。需要大量脱水。3.普通血液透析不能像CRRT那样纠正心力衰竭，但CRRT治疗时间长，抗凝要求高。本科室常用的无肝素抗凝治疗，现选择枸橼酸抗凝治疗。传统枸橼酸抗凝输液泵：枸橼酸微泵：