第五节泌尿系统.ppt

1、第五节 泌尿系统,保定市第一医院影像部 高凤国概述,泌尿系统：肾、输尿管、膀胱和尿道等 X线平片：能够很好显示泌尿系结石，但大多数病变显示效果欠佳，诊断价值较差;IVP可以显示肾盂、肾盏、输尿管、膀胱的形态，可以大概了解肾脏的排泄功能。 CT：易于发现泌尿系结石，肿瘤钙化、脂肪组织、气体、对肿瘤的定位、定性右很高的价值，尤其是MDCT， CTA、CTV、CTU MRI：对肾、膀胱肿瘤的侵袭范围、淋巴结转移、静脉瘤栓显示较好，功能成像方面作用更好，MRU、CEMRU、DWI、PWI、MRS、PET-MR,一、检查技术及影像学表现,（一）X线检查 1、腹平片：检查泌尿系阳

2、性结石 2、静脉尿路造影（IVP）： 是将碘制剂注入静脉内，经肾脏排泄，从而使肾盂、肾盏、输尿管、膀胱显影。检查前应做肠道清洁准备、做碘制剂过敏试验。掌握好禁忌症。方法：常规法、双倍及大剂量法。 3、逆行性肾盂造影：在膀胱镜的引导下，将导管插入输尿管肾盂交接处，注入对比剂后摄片。适用于IVP不显影或显影不佳及不适合IVP者。,肾脏解剖图,肾脏横断解剖面,正常X线表现,1.腹部平片（KUB）：肾脏周围脂肪较多时，可见其轮廓、大小和位置。输尿管、膀胱和尿道缺乏天然对比，不能显示。 肾脏位于胸12腰3水平之间，肾长径12-13CM，宽径5-6CM。右侧肾脏较左侧略低1-2cm。肾脊角正常为15-25

3、度，呈八字状。侧位与脊柱重叠,双肾密度均匀，上极尖，下极圆钝。,正常X线表现,2.尿路造影：主要观察肾盏、肾盂和输尿管 （1）静脉肾盂造影 肾实质：注入造影剂后1分钟显影 肾盏：注入造影剂后2-3分钟开始显影，15-30 分钟显影最佳 肾盂：分为小盏和大盏 肾小盏包括两部分：体部及穹隆部；呈短管状 肾大盏分三部分：顶端、峡部和基底部；呈长管状 肾盂大多数呈喇叭形，少数为壶腹状或分支状。 肾大盏分为多个肾小盏，数目、形态可有变异，可有蠕动,正常X线表现,输尿管：注入造影剂后30 分钟，当肾盏、肾盂显影满意后，去除腹部压迫带，两侧输尿管显影，全长25-30CM，正常输尿管宽度3-7MM 三个生理狭

4、窄：肾盂输尿管连接处、越过骨盆缘处、进入膀胱壁内处 膀胱：正常容量350-500ML,圆形或类圆形，位于耻骨联合之上。顶部略凹，系子宫或乙状结肠压迫。膀胱底部横行透明带，代表输尿管嵴。有时可见膀胱颈，呈鸟嘴状突出,正常X线表现,尿道：分前、后两部分 前尿道：为尿道外口至尿道膜部，长13-17CM，自外向内分舟状窝、海绵体部和球部 后尿道：尿道膜部和前列腺部，尿道膜部约 1-2CM是尿道最窄部位 女性尿道短而直，长约3-5CM其内、外口较窄内，中部稍宽可达1CM,腹平片（图）,腹平片正侧位（图）,静脉肾盂造影机（图）,静脉肾盂造影病人摆位（图）,静脉肾盂造影病人腹部加压（示意图）,正常静脉性肾盂

5、造影（图1）,正常静脉性肾盂造影（图2）,正常静脉性肾盂造影正侧位（图）,静脉肾盂造影断层（图）,正常静脉性肾盂造影（图3）,膀胱充盈像（图）,正常X线表现,（2）逆行肾盂造影：和排泄尿路造影不同，不能显示肾实质 1.肾盏和肾盂：逆行性尿路造影，注射压力过高会造成肾脏回流 肾脏回流四种类型 1肾小管回流 2肾窦回流 3血管周围回流 4淋巴管回流,正常X线表现,2.输尿管：导管插入可造成输尿管扭曲或局部痉挛收缩 3.膀胱：逆行性尿路造影检查膀胱时，输尿管内不应有造影剂 4.尿道：尿道造影可以显示全尿道 （3）肾动脉造影 1.肾动脉期 2.肾实质期 3.肾静脉期,逆行肾盂造影（图）,肾盂回流图,膀

6、胱造影,CT检查方法,1、平扫：常规为仰卧位，头侧在前，范围包括全部肾脏，必要时扫描到输尿管膀胱入口处。 2、增强：应常规增强扫描。目前方法为动态增强扫描，静脉注射对比剂后30-60秒，120秒，5-10分钟进行扫描，前两次为肾皮质、肾实质期，扫描范围为肾脏；最后一次为排泄期（肾盂期），扫描范围含肾脏、输尿管、膀胱区域。 目前多为64排或以上CT，每次增强扫描可以完成CTA、CTV、CTU显影。可以观察肾动脉、肾静脉、肾盂、肾盏、输尿管及膀胱的解剖及病变。,正常CT表现,1.肾脏平扫：软组织密度肾影，肾周低密度脂肪，与肾连接肾筋膜。肾门内凹，指向前内。肾动脉和肾静脉呈带状软组织密度。肾窦呈脂肪

7、密度和肾盂为水样密度。增强检查：皮质期注药后30-60秒肾血管和肾皮质明显强化；实质期注药后90-120秒髓质强化；肾盂期注药后5-10分钟肾盂、肾盏、输尿管、膀胱强化和充盈。,正常CT表现,2.输尿管平扫：正常输尿管呈点状软组织密度影，扩张积水时，其内呈水样密度，CPR重建，可见输尿管扩张情况及梗阻部位，增强后输尿管腔内充盈对比剂。 3.膀胱平扫：大小与充盈程度有关，完全充盈后膀胱腔内为均一水样低密度，壁为厚度一致软组织影， 强化检查：早期膀胱壁强化，30-60分钟膀胱腔均匀高密度，若对比剂与尿液混合不均，呈现液-液平面,CT平扫、强化（图1）,CTU,正常MRI检查方法和表现,1.肾脏：常

8、规检查分为三个轴位。一般采用SE序列和GRE序列，T1WI上，由于肾皮、髓质含水量不同，皮质信号强度略高于髓质，可以分辩皮质和髓质，在预饱和和脂肪抑制T1WI上，肾皮、髓质信号强度差异更加明显。T2WI上皮髓质分界不清，呈高信号。肾窦脂肪组织在T1WI和T2WI上分别呈高信号和中等信号。肾盂类似水信号。肾动、静脉由于流空效应常表现为无信号或中等信号。MRI增强，肾实质强化形式取决于强化的时间和成像速度。,正常MRI检查方法和表现,2.输尿管：MRI的T1WI或T2WI横断面，自肾盂连续向下追踪，在周围脂肪对比下，可能辩别部分正常输尿管。尿液充盈时呈长T1、长T2信号，MRU可显示肾盂、肾盏及输

9、尿管的全程。 3.膀胱:膀胱内尿液富含游离水,呈长T1、长T2信号，壁呈肌肉信号，因周围脂肪组织衬托，膀胱壁显示很清晰。 磁共振尿路造影（MRU）：正常含尿液的肾盂、尿管为高信号，可以多角度观察,二、基本病变表现,1、肾大小异常 2、肾形态异常 3、肾位置异常 4、结石和钙化 5、正常结构的破坏 6、尿路积水 7、肾脏肿块,（一）、肾脏大小的异常,1、正常时，两侧肾影基本相等，有时候左侧略大于右侧。 2、一侧肾影缩小常见于：一侧肾脏先天性发育不全、慢性肾盂肾炎或肾动脉狭窄缺血所致的肾脏萎缩。 3、一侧肾影增大常见于：单侧肾盂积水、肾脏肿瘤、囊肿、结核、急性肾盂肾炎和急性肾小球肾炎；一侧病变另一

10、侧可以代偿性肥大。 4、两侧肾影增大常见于：多囊肾、两侧肾盂积水、全身性疾病，如白血病、淋巴瘤等,（二）肾脏形态的异常,1、局部凹陷：见于慢性肾盂肾炎、肾脏外伤所致肾脏萎缩。 2、局部膨大：先天性驼峰肾、肾脏肿瘤、囊肿等,（三）肾脏位置的异常,1、先天性：高位肾、低位肾，表现为肾区无肾影。游走肾、马蹄肾等 2、后天性： 肾脏本身病变：肾脏肿瘤、肾囊肿、肾脓肿。 肾周病变：肾包膜下血肿、肾周肿瘤、腹腔内及腹膜后肿瘤等所致压迫移位。,（四）、结石与钙化,泌尿系统各组织器官内钙盐沉积形成钙化和结石。 结石多发生在：肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道。 钙化：肿瘤不规则钙化、囊肿边缘弧形钙化、肾脏结核的弥

11、漫性斑点状钙化。 钙质沉着：多数的颗粒状、针样、杵状、成簇分布的钙化，多见于甲旁亢、肾性佝偻病、特发性高尿酸血症等。,（五）、肾脏正常结构的破坏,概念：指肾实质和肾盂肾盏被病变组织侵蚀而取失去正常的结构和形态。 常见病变：肾脏肿瘤、结核 肾实质的破坏在增强上表现为不规则腔隙，其内有对比剂进入，呈湖泊形或棉球状。 肾盂肾盏破坏表现为：肾小盏杯口模糊、不规则，肾盏边缘不整,（六）尿路积水,1、概念：指尿液从肾脏排出受阻，造成肾内压力升高，肾盂肾盏输尿管内尿液增多、蓄积、扩张。 2、多为尿路狭窄和梗阻引起，主要疾病有：肿瘤、结石、血块、炎症、发育、外在压迫等 3、影像学表现见疾病,（七）、肾脏肿块,

12、1、概念：指肾内正常组织被肿瘤或其他组织取代，形成圆形、卵圆形或不规则的团块状病变。 2、肿块多为肿瘤、囊肿、脓肿等 3、肾癌多为软组织肿块，其内可伴有坏死。钙化而密度/信号不均，呈不均匀强化。 血管平滑肌脂肪瘤：为多种成分，密度/信号不均，多有成熟脂肪成分，而出现不同的影像学表现。 囊肿：边缘光滑、内为均匀液体信号、壁薄，不与肾盂肾盏相通。 脓肿：因含蛋白不同，而出现高、等、低密度/信号,左侧肾脏缺如,左肾发育不良,左肾发育不良,右肾先天转位不良,多囊肝、多囊肾,异位肾（图）,腹腔肾（图）,马蹄肾（图1）,马蹄肾（图2）,多囊肝、多囊肾（CT图）,右侧双肾盂、输尿管畸形,双侧双肾盂、双输尿管

13、,尼泊尔费瓦湖雷暴,三、疾病诊断,1、尿路结石 2、泌尿系统结核 3、泌尿系统肿瘤,（一）尿路结石,泌尿系统结石为常见病，见于青壮年，20-50岁发病率占90% 结石形成（1）基质为核心，上皮、血块等 （2）尿中某些成分如碳酸钙、尿酸盐沉淀 在核心周围 （3）胶状基质的糖和蛋白质形成支架利于 晶体沉积,（一）尿路结石,泌尿系统结石由不同成分组成，发病率不同，其密度和形态也各不相同 （1）草酸盐结石最常见，占全部结石70%-80%，密度高、圆形、椭圆或星状，表面棘状也可光滑 （2）磷酸盐为主，结石较大，密度高，发生在肾盂、肾盏呈鹿角状 （3）尿酸盐结石较小，呈圆形、椭圆形 （4）胱氨酸结石少见，

14、小圆形，多发，密度低 阳性结石占90%，阴性结石占10%,肾结石,（一）临床与病理 肾结石在泌尿结石中占首位，单侧，约10%为双侧，单发或多发 病理改变主要是梗阻、积水、感染和黏膜损伤 临床表现肾绞痛、血尿、向会阴部放射痛,肾结石,影像学表现 X线平片：肾区高密度影，单发或多发，单侧或双侧，密度均匀，分层，形态类圆、类方、三角形、鹿角形、珊瑚状、及桑椹状，大小不一。侧位与脊柱重叠，与胆囊石、腹腔淋巴结钙化鉴别 尿路造影：检查阴性结石，表现肾盂、肾盏内充盈缺损，与肿瘤、血块、或气泡鉴别 CT：阴性结石及阳性结石，动态增强可以判定肾脏功能。 MRI：呈长T1、短T2信号。用MRU检查肾、输尿管积水

15、、扩张,肾结石,诊断与鉴别诊断 髓质海绵肾：双肾集合管扩张并细小钙化 肾钙质沉着症：双侧性，见于高血钙症和肾小管酸中毒,肾结石,肾结石（肾盂造影图）,肾结石、肾囊肿（CT图）,输尿管结石,多数来于肾结石，多停留狭窄处。可因起出血及梗阻，年龄20-50岁，放射性肾绞痛伴血尿 影像学表现 结石的形态：圆形、椭圆形、桑椹状，与输尿管长径一致。 X线：输尿管走行区阳性结石， 尿路造影：证实结石是否位于输尿管内，并能显示阴性结石，有无积水表现 CT：结石、积水 MRI：MRU可以发现积水、结石,输尿管结石,诊断与鉴别诊断 1.肠气 2.钙化、静脉石 3.阴性结石,输尿管结石（平片图）,输尿管结石（肾盂造

16、影图1）,输尿管结石（肾盂造影图2）,右输尿管结石、左肾结石（CT图）,输尿管结石（CT图）,膀胱结石,(三）膀胱结石 多见于男性，任何年龄，原发和继发两种 泌尿系感染症状，尿中断等 影像学表现 X线：单发、多发阳性结石，大小不等，边缘光滑或毛糙，密度均匀，不均匀或分层，活动或不活动。如发现阴性结石，造影表现为活动充盈缺损影 CT和MRI：能准确发现结石，MRI结石呈低信号,膀胱结石,诊断与鉴别诊断 钙化（前列腺、子宫肌瘤、静脉石）血块、气泡或肿瘤,膀胱结石（平片图）,膀胱结石（肾盂造影图）,膀胱、尿道结石（图）,（二）泌尿系统结核,1.肾结核 临床与病理 血源感染，原发于肺结核，90%位于皮

17、质，10%位于髓质。 （1）皮质结核大多自愈。 （2）侵犯髓质，结核性脓肿，脓肿破入肾盂，坏死物排出形成空洞。肾盂肾盏受累后再侵犯邻近肾实质形成多发空洞，成为结核性脓肾，肾功能丧失。 （3）抵抗力增加，病变出现钙化。,（二）泌尿系统结核,临床表现为血尿。消瘦、乏力、低热等，肾功能受损 影像学表现 X线平片：早期正常，晚期有时候可见云絮状、环形或斑点状钙化，全肾钙化 尿路造影： 早期局限肾实质病变可表现正常。 肾小盏边缘不整虫蚀状，溃疡性空洞与肾盏相通，可见一小团造影剂与之沟通。 肾盂肾盏广泛破坏或肾盂积脓时不显影 逆行造影：肾盂、肾盏及多发空洞共同形成大而不规则空腔,（二）泌尿系统结核,CT：

18、 早期：肾实质内多发低密度，造影剂可进入；增强可见对比剂进入。 进展期：肾盂、肾盏扩张积水，肾内可见多发囊状低密度。肾盂、肾盏壁增厚、狭窄。 晚期：多发钙化、萎缩 CTU：可见肾盂、肾盏、输尿管及膀胱受累情况。 MRI：类似CT所见，MRU能清晰显示肾盂、肾盏、输尿管扩张、狭窄、梗阻，判断梗阻的部位。,肾结核（平片图）,肾结核（静脉肾盂造影图1）,肾结核（静脉肾盂造影图2）,肾结核（静脉肾盂造影图3）,肾结核（CT图）,（二）泌尿系统结核,2、输尿管结核 同侧肾结核向下蔓延所致，也可膀胱返流逆行感染 早期：黏膜破坏、溃疡形成、管腔扩大 晚期：肉芽形成、壁厚、僵直、狭窄或闭塞，部分或全部钙化,（

19、二）泌尿系统结核,影像学表现 X线：偶见输尿管钙化 尿路造影：早期全程扩张，管壁不规则。晚期壁厚，蠕动消失，狭窄与扩张呈“串珠状”。外形不规则呈扭曲如“软木塞钻”。硬化、狭窄短缩形似“笔杆”,（二）泌尿系统结核,CT：早期轻度扩张，后期管壁增厚 MRI ：管壁僵硬，不规则，多发狭窄及扩张 诊断与鉴别诊断 呈“串珠状”、“软木塞钻”、“笔杆”及壁厚为可靠依据,左侧肾、输尿管结核（图）,左肾、输尿管钙化（图）,（二）泌尿系统结核,3、膀胱结核 肾、输尿管结核蔓延所致，初期黏膜充血水肿，不规则溃疡和肉芽肿累及三角区及全部膀胱。晚期肌层广泛受累，壁厚发生挛缩。尿频、尿急、尿痛、脓尿和血尿 影像学表现

20、平片：价值不高，膀胱壁钙化 尿路造影：膀胱轮廓模糊、不整；膀胱变小、不规则呈锯齿状。膀胱结核也可逆行蔓延至输尿管、肾脏。 逆行造影：膀胱有返流。,（二）泌尿系统结核,CT：膀胱壁厚，内缘不规则，腔小 MRI：很少应用 诊断与鉴别诊断 膀胱挛缩,体积小壁厚,有肾、输尿管结核表现 慢性膀胱炎鉴别,体积小壁厚多合并假性憩室,膀胱结核（图）,膀胱结核（CT图）,（三）泌尿系统肿瘤,分良性和恶性。肾脏肿瘤分为肾实质肿瘤和肾盂肿瘤。 恶性肿瘤多见依次肾癌、肾盂癌、和肾母细胞癌，少数为淋巴瘤和转移瘤。 良性肿瘤发病率低，较为常见肾血管平滑肌脂肪瘤，也可为肾腺瘤、纤维瘤或脂肪瘤 1.肾癌 临床与病理 肾癌即肾

21、细胞癌,占全部肾恶性肿瘤85%,年龄多在40岁以上,男多于女,（三）泌尿系统肿瘤,病理上,肿瘤来源于肾小管上皮细胞,肾上极或下极多见,实性不规则肿块,内有出血和坏死。肿瘤与肾实质分界清楚，部分不清，有假性包膜。5%10%有钙化，晚期局部侵犯，淋巴和血行转移 临床：无痛性肉眼血尿和腹部肿块 影像学表现 X线：平片肾轮廓局限性外突，偶见肿瘤钙化，点状、弧线状致密影。 尿路造影：肿瘤压迫、包绕使肾盏伸长、狭窄和变形，较大肿瘤影响多个肾盏聚集或分离。肿瘤邻近肾盂肾盏破坏及充盈缺损,（三）泌尿系统肿瘤,肾动脉造影：血管受压移位，杂乱肿瘤血管，动静瘘静脉早显影 CT：肾实质肿块，密度不均，点状钙化。肿瘤不

22、均匀强化，肾静脉及下腔静脉瘤栓，腹主动脉周围淋巴结转移 MRI：T1WI肿瘤信号低于正常肾实质，T2WI混杂信号，病变周围的低信号环，代表癌肿的假包膜；呈不均一强化， 诊断与鉴别诊断 与肾盂癌鉴别,肾癌（肾盂造影图1）,肾癌血管造影（图1）,肾癌血管造影（图2）,肾癌（肾盂造影图2）,肾癌（大体病理图）,肾癌（CT图1）,小肾癌（CT图2）,肾癌（CT图3）,肾癌（CT图4）,囊性肾细胞癌（图5）,肾癌（CT图6）,肾癌,（三）泌尿系统肿瘤,2.肾盂癌 占恶性肿瘤的8%12%，好发40岁以上男性 病理上移行细胞癌占80%90%，肿瘤向下种植输尿管和膀胱 临床上无痛性肉眼血尿 影像学表现 X线：

23、无价值 尿路造影：肾盂肾盏内固定充盈缺损，行态不规则,可累及肾实质 CT:肾盂肾盏内软组织密度肿块，密度均匀，边界清晰；肾窦脂肪受压或消失，可侵及肾实质。梗阻是时出现肾积水。 增强呈轻中等强化，延迟扫描可见充盈缺损。 MRI：T1WI肿块信号强于尿液，T2WI则低于尿液；MRU可以显示梗阻的部位和程度。,（三）泌尿系统肿瘤,诊断与鉴别诊断 与阴性结石、血块、气体鉴别,肾盂癌（肾盂造影图1）,肾盂癌（肾盂造影图2）,肾盂癌（CT图1）,肾盂癌（CT图2）,右肾盂癌（CT图）,（三）泌尿系统肿瘤,3、肾血管平滑肌脂肪瘤（肾错构瘤） 是肾良性肿瘤中最常见者，可同时有结节性硬化症。此系常染色体显性基因

24、，是遗传的家族性疾病，80%病人脸部有蝴蝶状皮脂腺瘤，其他器官如脑、眼、骨、心、肺亦有病变。大脑发育迟缓、智力差、有癫痫发作，多为双肾多发病源。我国血管平滑肌脂肪瘤绝大多数并不伴有结节性硬化，80%为女性，出现病状在20-50岁，40岁以后占多数。,（三）泌尿系统肿瘤,1、X线平片：无价值。 尿路造影：病变较大可显示肾占位性病变。 2、CT扫描可见肾实质内非均匀肿块，边界清楚，大者可突向肾外，肿块内有脂肪密度、软组织密度。增强扫描肿块内的血管性结构明显强化，而脂肪性成分无强化。 3、MRI与CT表现相似，脂肪成分呈短T1、稍长T2信号，压脂像呈低信号。,（三）泌尿系统肿瘤,4、膀胱肿瘤 多发生

25、40岁以上，多种组织类型，分为上皮型或非上皮型。上皮型肿瘤占膀胱肿瘤95%，其中多数为恶性，即为膀胱癌。非上皮型肿瘤少见，平滑肌瘤，淋巴瘤 膀胱癌 临床与病理 多为移行细胞癌，少数为鳞癌和腺癌。移行细胞癌呈乳头状生长，故称乳头状癌，自膀胱壁突向腔内，常侵犯肌层，部分肿瘤呈浸润生长，造成膀胱壁增厚，膀胱癌易发生在膀胱三角区和两侧，少数肿瘤有钙化，局部侵犯和远处转移,（三）泌尿系统肿瘤,无痛性肉眼血尿，膀胱刺激症状，排尿困难 影像学表现 X线： 平片诊断价值不大，偶见肿瘤钙化 膀胱造影：菜花样及结节样充盈缺损影，基底较宽，大小不一。浸润生长，壁厚僵硬，形态无改变，不能扩张 CT：腔内软组织肿块多位

26、于膀胱三角区和两侧，亦可表现为壁不规则增厚；肿瘤钙化，肿块均一强化或坏死低密度灶。膀胱壁外侵犯，表现为周围脂肪密度增高。精囊、子宫、直肠受累，血管周围淋巴结转移,（三）泌尿系统肿瘤,MRI：表现同CT检查，在T1W1肿瘤信号强度类似正常膀胱壁；然而T2W1，多为中等信号，显著高于正常膀胱壁，强化明显。可确定膀胱癌对周围器官侵犯和淋巴转移 诊断与鉴别诊断 与血块、结石及其它类型膀胱肿瘤鉴别,膀胱肿瘤（膀胱造影图）,膀胱肿瘤（CT图1）,膀胱肿瘤、延迟及变换体位（图）,膀胱肿瘤（CT图2）,输尿管、膀胱肿瘤（图）,前列腺肥大（图）,炎性假瘤,嗜酸细胞性膀胱炎,T1WI/CE（压脂）,四、观察、分析和诊断（1）,（一）X线观察、分析和诊断 常规X线检查包括X线平片、尿路造影和血管造影。观察时应首先确定照片质量是否合乎诊断要求，检查位置