呼吸系统疾病的诊治思维课件

1、呼吸道疾病诊疗思维，临床医生要有科学思维，正确的思维对临床医生很重要，简单的病是这样，疑难的病更是这样。林爽事故的两个茄子主要因素：临床实践、问诊、体格检查、实验室检查、细心周到的发现问题、分析问题、问题解决、提出深入的问题。第二，通过运用科学思维，即疾病的一般规律来判断特定个体所患疾病的思维过程，建立疾病的诊断。临床医生的知识经历越丰富，牙齿思维过程就越简化，正中要害，越接近实际，就越能揭示疾病的本质，做出正确的诊断。病历收集、病历收集要慎重、全面，表、理、综合分析。吸界疾病不仅可以表现为肺部，还可以表现为肺外的其他器官，或全身疾病出现在肺里。(威廉莎士比亚，哈姆雷特，健康)环境、职业接触史

2、(包括有害气体、毒物、宠物饲养)、个人不良嗜好(吸烟、毒品等)药剂师、过敏史、家族历史等对呼吸道疾病诊断有很大的意义。熟悉呼吸道疾病症状诊断过程是基本的，咳嗽痰咯血呼吸困难胸痛，咳嗽病因，气道疾病肺实质和胸膜疾病其他疾病，或药物吸烟，有害肺炎吸入，急性/慢性咽炎气体或粉尘病毒呼吸机感染肺脓肿，食道回流急性/慢性气管/支气管炎肺水肿，支气管哮喘、哮喘、肺动脉栓塞，或绝经后颜色球麻痹支气管扩张ILD脑炎支气管结核，支气管肺纤维化脑膜炎1咳嗽性质干咳或刺激性咳嗽为慢性喉炎、喉癌、急性支气管炎、哮喘、哮喘干咳伴随高声调(或金属音)，大部分为支气管肺癌。咳嗽伴发痰见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核、肺

3、水肿、慢性支气管炎等。2咳嗽音色短的轻度咳嗽，咳嗽，不适多出现在干性胸膜炎，大叶性肺炎，术后。狗状咳嗽多见喉疾，支气管异物，支气管受压。颈部锁定的性咳嗽见于声带炎症或纵隔肿瘤压迫喉镜引起的声带麻痹。3咳嗽节奏单性咳嗽出现在喉炎、支气管炎和吸烟者身上。阵发性咳嗽多见于气道异物、急性支气管炎、百日咳、支气管哮喘、支气管内膜结核、支气管肿瘤。连续性咳嗽一般见于支气管、肺部炎症。咳嗽病因诊断注意事项(2)，4咳嗽时间早晨咳嗽，上呼吸机慢性炎症，慢性支气管炎及支气管扩张患者，夜间咳嗽多坚结核，心力衰竭，支气管哮喘，胃食管反流患者。慢性支气管炎咳嗽往往加重冬季牙齿，李晟哮喘咳嗽春秋或夏季牙齿明显。5发作性

4、特征及诱发因素支气管哮喘发作时发作性咳嗽、呼气哮喘、粘痰出现后哮喘缓解。李晟哮喘咳嗽是由过敏原或油烟冷空气等刺激和剧烈运动引起的。6姿势影响支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核，体位排痰时咳嗽加重。食管反流，心脏功能不全引起的咳嗽卧床加重时。咳嗽病因诊断注意事项(3)，7症状和全身状态高烧：肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病；低热、流冷汗、无力：结核病；胸痛：胸膜疾病和肺部病变(如肺炎、肺癌、空洞型肺结核)咯血：应排除肺癌、肺结核、支气管扩张、肺栓塞、肺脉管炎。胸闷、呼吸或活动后气短：支气管哮喘或肺间质纤维化；瘙痒、鼻塞、鼻涕：过敏；腹部膨胀，反酸：胃食管反流。，咳嗽病因诊断注意事项(4)，8岁，性别

5、小儿咳嗽可能是异物吸入，支气管淋巴结肿大引起的。男性40岁以上吸烟者应考虑支气管肺癌、慢性支气管炎、肺气肿。青年女性器官咳嗽患者应注意支气管内膜结核、支气管腺瘤等。咳嗽病因诊断注意事项(5)，慢性咳嗽：干咳持续3周以上，指未明者诊断。95慢性持续性干咳：由后鼻分泌物滴落的三种茄子疾病引起。咳嗽变异支气管哮喘；胃食管反流。肿瘤引起的咳嗽早期诊断很重要。要警惕肺癌，从没有刺激性或刺激性的咳嗽几周到几个月。例如，如果有大量粘液痰，也要考虑肺泡癌的可能性。气道良性肿瘤往往是不刺激的咳嗽，偶尔有咯血。咳嗽原因诊断注意事项(6)，感染后气道高反应性是咳嗽常见的原因。患者一般情况良好，没有过敏病史，胸部X线

6、检查没有异常，抗感染治疗无效，经常干咳持续几周到几个月，自然消失。渡边杏掌握部分原因的慢性咳嗽患者，晚上不咳嗽，敏感，目标治疗全部无效，除心脏性咳嗽外，应排除。大卫亚设，美国电视电视剧(Northern Exposure)的病人一般情况良好，没有客观的病理状态。比休息状态咳嗽，但晚上不咳嗽，经常伴有紧张和失眠。()、()、痰、痰量及其特性对诊断病因很有帮助。痰量变化无常，伴有热，可能是支气管流入不畅的原因。脓性痰：支气管肺感染；铁锈痰：肺炎链球菌肺炎；砖红色果冻痰：肺炎克雷伯菌肺炎；恶臭脓痰：厌氧菌感染；楚色痰：肺血吸虫病；粉红色泡沫痰：肺水肿；哮喘患者应考虑褐色痰栓或小支气管痰过敏支气管肺曲

7、菌病。咯血的原因，肺原性肺结核，细菌，真菌，原虫感染尘肺肺囊肿恶性肿瘤肺转移。支气管疾病慢性支气管炎，结核病和非核性支气管扩张，支气管内膜结核，支气管肿瘤，结石，异物，外伤性破裂。心脏、肺血管疾病肺淤血、肺动静脉瘘、单方面肺动脉发育不全、肺出血-肾炎综合征、肺动脉高压、肺血栓栓塞症。系统性疾病急性传染病，血液病，结缔组织，系统性血管炎(Wegener肉芽肿，显微镜下的血管炎)。其他原因是交替月经，隐性咯血。诊断咯血时注意(a)，肺原性，心源性最多。儿童少年小咯血伴有慢性咳嗽及原因不明的缺铁性贫血，特发性肺应注意铁血黄素沉着症。年轻人支气管扩张症、结核病、老年人肺癌比较常见。咯血和咳嗽在支气管癌

8、、肺炎支原体肺炎中很常见。咯血及胸痛伴发常见于肺叶性肺炎，绝经后颜色。在肺脓肿或坏死性肺炎中发现轻微脓痰。大量咯血常由空洞型肺结核、支气管扩张、动脉瘤破裂引起。诊断咯血时，(2)咯血是非常重要的林爽征象，应高度重视胸部X线或CT检查，必要时应检查痰瘤细胞、纤维镜等。临床上很难诊断胸部没有异常的咯血病例。主要原因：支气管和主支气管的非特异性溃疡：通常表现为少量咯血和血痰。支气管和支气管静脉曲张：在右上叶支气管入口或隆突部位发现很多，引起咯血。肺动脉瘤，肺动静脉瘘，支气管小动脉粥样硬化破裂出血早期支气管肿瘤，轻度支气管扩张，肺结核早期。诊断咯血时(3)不要忘记规范抗结核治疗后慢性纤维空洞型肺结核患

9、者发生咯血。纤维化牵引引起的支气管扩张也是咯血的重要原因之一。多种茄子系统损伤，胸部X线显示肺的阴影，糖皮质激素治疗有效，要考虑结缔组织合并病肺损伤的可能性，要及时警惕免疫指标，尤其是ANCA检查，肺血管炎的可能性。，诊断咯血时(4)，胸腔积液伴有咯血的人，胸腔积液本身不会引起咯血，因此，要进一步找出真正咯血的原因是肺实质、支气管病变、心脏或肺血管病变。多发性器官出血者应警惕血液病摘除后遗传性毛细管扩张症，肺动静脉瘘的可能性。咯血和突发性呼吸困难，特别是恶性肿瘤、手术及器官卧床的栓塞危险因素患者，应肺栓塞注意。呼吸困难原因、肺原性郑智薰呼吸道疾病气道疾病心因性COPD、哮喘急性慢性功能衰竭气道

10、阻塞血液性肺实质病变重症贫血肺水肿、高铁/硫化血红蛋白血症IPF、ARDS毒性胸膜疾病代谢酸中毒胸腔液、气胸化学毒物、药物中毒纵隔肿瘤、气肿中枢性血管疾病脑炎、肿瘤、外伤呼吸困难征象及其临床意义(1)临床医生中心性蓝筹症低氧血症/从右到左分类颈：颈静脉野肠右心房压升(右心衰/左心衰)胸：三凹气道阻断通气(CPD)肺：呼吸音减弱阻断或限制性肺疾病呼气，阻塞性气道疾病呼吸延长哮喘，CPD 慢性支气管炎，肺气肿经常需要几年，甚至20年以上才能出现呼吸困难症状。哮喘特征是伴有反复发作性呼吸困难，哮喘音。呼吸困难也可分为吸入性、有氧和混合性三种。引起上气道狭窄的疾病(喉头水肿、喉气也炎症、肿瘤、异物)呼

11、吸的呼吸困难。慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿加重的支气管阻力，导致有氧呼吸困难。阻塞性肺疾病是呼吸深、限制性肺疾病，呼吸浅。呼吸困难诊断主义(2)，急性呼吸困难伴胸痛，呼吸音减弱或失踪应警惕自发性气胸。要警惕突发呼吸困难伴胸痛，休克，甚至晕厥，慢性心肺病史，近期呼吸困难加重者或其他无法解释的进行性呼吸困难，肺栓塞可能性，尤其是下肢深静脉血栓合并。呼吸困难、咳嗽、咯血患者(如胸片和CT中支气管扩张变化)应询问是否有慢性鼻窦炎的病史，必要时进行鼻窦检查和肺活检。但不包括扩散性泛微支气管炎的可能性。，打鼾的呼吸困难患者，特别是肥胖者，要进行呼吸睡眠监测。OSAS对原因不明的呼吸困难间质性肺炎的年轻

12、患者，尤其是科举健康者，需要接受HIV检查。AIDS急性进展严重的低氧血症、呼吸困难患者、胸部和CT表现为进行性肺纤维化、或迅速春井、双肺破裂的人应考虑AIP，尽快通过肺活检对年轻女性情绪刺激等因素、症状很多，一般情况良好，器官呼吸困难患者有痛苦综合症、呼吸困难、病历、体格检查、双肺破裂等气胸、肺炎、胸腔液、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症、瓣膜性心脏病、充血性心力衰竭、胸腔液、肺、纵隔肿块、扩散性肺病变、肿瘤、肺间质纤维、扩散帆船支气管炎、图315呼吸困难诊断过程、肺原性胸痛：心绞痛、心肌梗死、心包炎、主动脉夹层分离。纵隔、食管、腹腔等疾病。胸痛诊断主义(a)、胸痛诊断的核心是致命胸痛和其他胸痛识

13、别，因此要对所有胸痛患者给予极大的关注。发病的缓发与胸痛病因诊断有关。突然进行性加重的胸痛，急性心肌梗塞，动脉夹层分离，紧张性气胸中常见。伴随发热、咳嗽、肺栓塞、胸膜炎、脓胸的快速胸痛慢慢出现的胸痛伴随乏力、消瘦应考虑肿瘤。反复发作性胸痛心绞痛常见。胸痛诊断主义(2)，中年以上患者会发生持续的心力衰竭疼痛或休克，无论是否有胸痛程度、高血压或心绞痛史，都要考虑急性心肌梗塞的可能性。劳动性呼吸困难或低氧血症胸痛患者(如心电图显示ST段变化，应警惕T波电导率肺栓塞的可能性)。胸痛急性发生，要用刀或针扎向肩膀等，腋窝，前臂，放射，深吸一口气，或咳嗽加重，怀疑气胸。吞咽困难和吞咽时疼痛加剧，服用不能缓解

14、硝酸甘油或胸部疼痛的胸痛，应注意食道炎、食道炎、食道炎、食管裂孔等消化系统疾病等。要注意休息中发作，情绪波动可能引起的胸痛，痛苦综合症。要检查呼吸道疾病体格检查注意事项，胸部和其他部位，注意肺部疾病的肺外表现。特发性肺纤维化、肺癌可能会导致成竹手指；结节病可能发生皮疹，淋巴结扩大。肺上骨瘤侵犯下颈部交感神经切口，表现为霍纳综合征。不仅要重视听诊、叩诊，还要注意时诊和促进，忽视渡边杏。触诊接受发现扩大淋巴结后，可以通过活检病理检查明确诊断。敲门和听诊表示肺的某些部分发生实质性变化，声音颤抖减弱(传导有障碍)时，应考虑肺癌的可能性。，一般肺部疾病物理检查结果显示，疾病征兆胸腔积液肺室外变气胸肺肺不张支气管痉挛肺纤维化纵隔变位没有变位反对侧移，胸壁移动减弱，没有声音颤抖，或明显减少，或正常浮沉正常或减弱； 浊浊积浊正常呼吸液区域小室管呼吸音没有减弱或消失支气管肺泡支气管肺上呼吸音呼吸音没有呼吸音附加音或湿罗音无咸天音爆炸声胸膜摩擦音听觉音部位消失增强伴气音或正常胃增强管阳音及支气管阳明心耳音，实验室及辅助检查。痰液检查，合格痰标本：充分刷牙后，进行深度痰，涂层在低背景视野下，将25个上皮细胞或白细胞/上皮细胞2.5作为合格痰标本，判定为定量培养菌量107c