无创机械通气.ppt

1、1,无创机械通气 （NoninvasiveVentilation）,十八病区 曾红美,2,一、无创机械通气 是指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行的机械通气，目前无创通气主要是指经口/面罩实施的无创正压机械通气,对主要的呼吸疾病适用无创通气的分析,3,二、哪些疾病需要使用无创通气？,1.COPD慢性呼衰急性加重 2.心源性肺水肿 3.重症支气管哮喘 4.手术后呼吸功能障碍 5.有创通气撤机过程中 6.阻塞性睡眠功能障碍（OSAS） 7.其他呼吸系统障碍疾病,4,慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)是以不完全可逆性气流受限为特征的

2、疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应,可引起全身性损害。是全球导致慢性发病及慢性死亡的主要病因，估计在未来的几十年中其发病率及死亡率将会继续增加.机械通气挽救不少COPD患者的生命或延长COPD患者生命。 此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、肺动态过度充气形成PEEPi，呼吸驱动增强、呼吸肌疲劳等。 有报告证明，在急性加重期，PEEPi平均为6.52.5cmH2O。因此，为克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加435%之多。,5,1.COPD慢性呼衰急性加重,早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳

3、，避免人工气道的建立。 常用双水平正压通气模式（Bilevel或BiPAP） 吸气压力（IPAP）8-25cmH2O，根据临床、潮气量/分钟通气量监测、经皮血氧饱和度监测、血气等数据，逐渐升高IPAP到最恰当的值-呼吸明显改善而心血管系统无明显抑制 呼气压力（EPAP）一般稳定在2-4cmH2O水平 COPD病人可能有内源性PEEP，在呼吸机设置不当时可能加重，呼气灵敏度应设置较高，30-40%,6,2.心源性肺水肿,临床上通常将肺水肿分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿 两大类.心源性肺水肿多起因于急性左心室衰竭,常见于器质性心脏血管病或突然增加心脏负荷的各种情况.非心源性肺水肿的病因十分复杂,

4、除急性呼吸窘迫综合征(ARDS)大家比较熟悉 心源性肺水肿是无创通气很好的适应证之一.,7,PEEP（EPAP）正压通气可增加肺泡内压，有对抗肺水肿的作用,改善通气/血流比值，从而改善氧合. IPAP的支持压增加肺泡通气量，从而改善氧合 多数研究认为低水平的PEEP（5cmH2O）能够改善基础心功能较差患者的心输量 但是PEEP过高反而会增加肺血管阻力。 CPAP模式，治疗压力5-10cm H2O 双水平模式BiPAP/Bilevel (PSV+PEEP 或S，S/T），常用治疗压力：IPAP 5-10cm H2O，EPAP0-5cm H2O 对于使用CPAP模式后，改善不明显的病人可以试用B

5、iPAP模式 可以使用鼻罩，若张口呼吸漏气，可以改用面罩,8,3、重症支管哮喘,严重哮喘发作时的PEEPi可达919cmH2O，无创通气加用外在PEEP可有效对抗PEEPi，当PEEP为7cmH2O时，小支气管可扩张1mm，中等支气管可扩张2mm，可以明显减轻气道阻力。 无创通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲劳，减轻因胸内压过度波动对血流动力学的影响。,9,10,三、无创通气的临床益处,11 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,四、无创通气的临床作用,(一) ：两者的根本区别 呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气： 以口/鼻面罩和患者相连 有创通气： 需

6、建立有创人工气道（气管插管或气管切开）,12,五、无创通气和有创通气的区别,(二)有创通气所面临的挑战 1、创伤性 2、病人依从性差 3、高感染率：呼吸机相关肺炎（VAP)、鼻窦炎 4、并发症：肺容积损伤、肺气压伤、气管-食管瘘等 5、医护工作量极大：机器调试、病人的监护、血气监护、无菌操作 6、呼吸机依赖 7、费用昂贵,13,(三)无创通气明显益处 1、非创伤 2、感染率低，几乎没有VAP 3、直接损伤轻微，并发症少而轻 4、保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽），痛苦小，易接受 5、使用方便，可以随时上机，随时撤机 6、辅助呼吸机依赖患者脱机，有助于早期脱机，缩短插管时间、缩短ICU住院时

7、间 7、明显减少插管率,14,了解通气模式的含义、主要参数的含义,常见的通气模式 CPAP:持续气道正压通气模式 S：自主呼吸模式 ST：自主呼吸/时间控制 T：时间控制通气,15,六、无创通气的模式,以ST模式为例,将依次设定以下参数: IPAP-吸气正压 (8-25cmH2O) EPAP-呼气正压(2-4cmH2O) Resp Rate-呼吸频率(12-20) RISE TIME-上升时间 IPAPMax-最长吸气时间限制1-1.5”2.5” IPAPMin-最短吸气时间限制0.6-0.7” MAXI:E-最大吸呼比(1:1.5-2) (根据IPAPM和RR计算值) 吸气触发-TRIGGE

8、R 呼气触发-CYCLE,16,1、实行无创通气的基本条件 神志清楚，合作治疗 无需气道保护（气道分泌物、误吸） 血流动力学稳定 无影响使用鼻/面罩的面部损伤 合适的鼻/面罩,17,七、无创通气的实施标准与适应证,2、无创通气的适应证,1、任何轻中重度急性呼衰（PH大于7.25） 2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气 3、预防呼衰：如外科术后支持 4、各种呼衰拒绝有创通气者 5、无禁忌证者,18,3、绝对禁忌症: 呼吸心跳停止 自主呼吸微弱、昏迷 合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳 面部创伤/术后/畸形 误吸的可能性极高 不合作,19,4、相对禁忌症: 严重低

9、氧血症（PO2 45mmHg） 严重酸中毒 （PH 7.20 ） 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重肥胖 上气道机械性阻塞,20,21,八、无创呼吸机操作技巧,22 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创呼吸机与病人的连接,（1）选择正确病人： 早期发现患者辅助通气的潜在需求 神志清楚，能够配合的患者 痰量不多，可自主有效咯痰患者 血流动力学稳定,1、选 择 合 适 的 病 人,24,（2）病人上机指征（时机）： 轻到中等程度的呼吸困难，呼吸频率25/min 但小于35次/分 动用辅助呼吸肌 胸腹矛盾运动 pH7.30， PaCO2

10、45mmHg，但 60-70mmHg SpO290%,第一步：与患者充分交流 第二步：适应性连机 第三步：参数调节 第四步：监测,2、无创通气的操作-要点,第一步-同患者充分交流,1、 讲明接受无创通气的必要性 2、消除不良心理因素（恐惧、紧张） 3、叫患者平静放松呼吸 面罩时尽量不用口吸 鼻罩时要闭口呼吸 4、行无创通气后可能出现的问题及相应措施 漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用 5、尽可能长时间行无创通气，不能因无创通气而影响排痰 6、教会患者和家属如何迅速摘下面罩,连机前准备 1、体位：半卧位或坐位 2、检查呼吸机是否能正常运转 3、检查联接管，避免漏气 4、选择合适的鼻面罩#口鼻面罩

11、 5、开机，初始通气参数的设置： EPAP：最低位置，IPAP：812 cmH2O 联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右,第二步-适应性联机,第三步-参数调节,逐渐增加IPAP 每次13cmH2O，最高不得超过30cmH2O 26min增加1次 直至呼吸平稳，达到目标潮气量 逐渐增加EPAP至47cmH2O IPAP随EPAP同步增加 根据SaO2或PaO2调节氧流量 氧流量不宜过大,第四步-上机后的监测,鼻/面罩与面颊接触部是否漏气 -漏气的危害：影响人-机协调性 人机协调性判断 主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致 望、闻、问、切 通气效果 及时调整、与患者交流,1）通气2小时后呼吸困难加重或气体交换无改善（PCO2下降 16%，PH 7.30 ，PO2 40mmHg ） 2）出现呕吐、消化道出血 3）气道分泌物增多，引流困难 4）出现低血压，严重心律失常等循环系统异常的表现 5）原有的神智障碍应用无创通气30分钟无改善，或因缺氧出现烦躁不安,3、中止无创通气的参考标准,31,1、评估病人.了解病情,解释,取得病人的配合 2、 洗手,戴口罩. 3、准备无 创呼吸机,湿化罐加无菌注射用水至标志线,连接管道,接通电源,打开开关自检. 4、根据病情调节模式及参数 5、接氧气,氧流量调至5l/Min,帮助病人携带面罩(病人感到舒适或血氧饱和度上升),无创呼吸机操