ACTH腺瘤的基础和临床.ppt

1、ACTH腺瘤的基础和林爽，浙江大学医学院附属第一医院神经外科简，1，概述，垂体腺瘤是常见的良性肿瘤，约占颅内肿瘤，近几年有增加的趋势。垂体腺瘤主要从以下几个方面危害人体，垂体激素分泌过多引起一系列代谢障碍和器官损伤。肿瘤压迫降低其他垂体激素，降低相应靶腺的功能。压迫视神经、海绵窦、脑动脉、下丘脑、三脑室、甚至额叶、颞叶、脑干等蝶鞍区结构，会导致该功能严重障碍。库欣病(Cushings Disease):激素分泌性垂体腺瘤中占据的是垂体腺瘤或细胞增殖，分泌过多，肾上腺皮质增殖，皮质醇增多症发生，一系列物质代谢障碍和病理变化，临床上库欣综合症(Cushings Syndrology)(2)二元性A

2、CTH分泌性肿瘤(如燕麦细胞肺癌、支气管类癌、胰岛细胞腺癌、奶酪细胞瘤、卵巢癌、胸腺瘤)的少数。(3)非常罕见的分泌ACTH释放激素(CRH)肿瘤(如鞍区神经节细胞瘤)和李炜(CRH)性库欣综合症(如前列腺癌)。2，郑智薰ACTH依赖性库欣综合征：主要为肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌。2，2，ACTH的内分泌生理学，下丘脑中的神经细胞除接受中枢神经系统接收冲动和神经递质反应外，还参与合成和神经激素释放。垂体前叶受下丘脑生成的多肽脑垂体前叶释放或抑制激素或因子的调节。牙齿激素或因子与神经细胞轴突一起在正中隆基结束，通过垂体上下文系统作用于垂体前叶。目前可分离或合成的下丘脑激素种类：1，生长激素释放因子(

3、GHRH)；2、生长激素抑制因子(GHIH或ss)；3、甲状腺激素释放促进激素()，4、肾上腺皮质促进激素释放因子(CRF)；5、促性腺激素释放激素(GnRH)。尚未精制和合成的激素或因子是催乳素释放因子。下丘脑控制ACTH分泌的最终共同调节通过CRH和加压素(AVP)实现。下丘脑以外的几个中枢神经系统可以调节下丘脑分泌CRH，间接控制ACTH的分泌。有些部位表现为异化作用，有些部位表现为抑制作用。CRHACTH分泌出现明显的昼夜变化，ACTH分泌为脉冲式，正常人血浆平均最低浓度为晚上8点至11点，上午4点至6点ACTH浓度和频率开始增加，上午6点至8点市值最高值，上午8点以后ACTH平均浓度

4、逐渐下降。第三，腺瘤的发病机制，库欣病(垂体依赖性库欣综合征)的原因，脑下垂体原性或下丘脑原性尚不明确。现在越来越多的学者支持垂体腺瘤最初发生在垂体本身。主要观点是大部分垂体腺瘤是由体细胞的单克隆突变引起的。下丘脑激素和其他局部生长因子对已转换的垂体细胞的生长和肿瘤的增加及渗透有一定的作用。垂体瘤的发展有两个阶段的开始阶段和促进阶段，即脑垂体细胞首先发生的突变，以及内外因素的促进下，突变的细胞增殖发展为垂体瘤。抑制因素的衰退对肿瘤的发生也有促进作用。ACTH腺瘤保持皮质醇负反馈敏感性，保持肿瘤体积小，肾上腺切除后皮质醇负反馈减弱，ACTH腺瘤长大，成为纳尔逊综合症。像其他垂体瘤一样的垂体瘤往往

5、有不同程度的功能自主性，ACTH腺瘤失去激素分泌的昼夜节律分泌，对应激刺激没有反应。，4，病理微腺瘤的位置分布与激素细胞生成的位置一致。ACH腺瘤位于前叶的中央。腺瘤具有性侵犯倾向，容易侵入周围垂体组织。有时肿瘤体只是很小，侵入双侧海绵窦，侵犯鞍下硬膜，骨壁。肿瘤细胞可以是嗜碱的，也可以是色素的。PAS()橙色()、番茄红素()。肿瘤细胞呈屏幕状排列。免疫组织化学染色细胞呈阳性。小腺瘤大部分是球形、充血、有规律地压迫相邻脑垂体组织，使其变薄，扁平的细胞层和电缆间胶体形成分层。微腺瘤和大选种在病理形态结构上没有差异，前者经常有碱性颗粒，而后者往往缺乏。五、临床表现，(a)主要为垂体依赖性库欣综合

6、征。(b)垂体腺瘤会发展鞍上压迫视神经、视神经交叉、视力减退、视野缺损、视神经萎缩、肿瘤压迫、海绵窦侵蚀等，导致颅神经麻痹。(c)纳尔逊(l)综合症；垂体依赖性库欣综合症；1；脂肪代谢障碍和分布异常2；蛋白质分解代谢合成代谢3大于；性腺功能影响4；电解质代谢障碍5；糖代谢障碍6；皮肤黑色色素沉着7；精神异常8；减少疾病抵抗；纳尔逊原因大部分认为以前的皮质醇增多症是由ACTH微腺瘤引起的，但由于肿瘤很小，检查没有发现，或没有做进一步检查，所以被忽略了。双侧肾上腺切除术后，由于皮质醇不足，在下丘脑中对CRH的负反馈作用，CRH长时间刺激脑垂体，引起腺瘤，或使现有的ACTH微腺瘤快速生长，分泌大量A

7、CTH和MSH，在全身皮肤，粘膜产生明显的色素沉着，称为纳尔逊综合症。6，诊断阶段，目前垂体性Cushing的发病率认为在Cushing综合征中，其余的分别占肾上腺素和异位Cushing牙齿的一半。1，确定是否有Cushing综合症：血液，尿液皮质醇含量的测定。凡皮质醇值超过正常值的人，尤其是24小时小玻璃皮质醇正常值(2080ug/24小时)的两倍以上，昼夜节律障碍是诊断Cushing综合征的第一步。引起高皮质醇血症的原因中有A和相关多肽腺瘤、肾上腺肿瘤、异位A腺瘤。识别高皮质醇血症可以测定血液值(方法)，根据结果鉴定如下。()血ACTH值低于正常值，肾上腺素。()血液ACTH值200Pgm

8、l:属性异位。一些癌细胞可能分泌ACTH，如未分化的支气管燕麦细胞癌、胸腺癌、胰腺癌、纵隔、卵巢、前列腺、甲状腺、胃、结肠、睾丸癌、神经母细胞瘤等。()血ACTH值正常或略高：垂体属性。在皮质醇上升的情况下，由于负反馈，ACTH分泌必须减少，因此其值实际上高于正常值。()血液ACTH值为100200Pgml的人应通过动态功能实验、放射学检查、ACTH同族激素(如b-LPH等)测量，鉴别脑垂体性或异位。大、小剂量地塞米松抑制实验，李炜ACTH综合征大、小剂量地塞米松不能抑制，大剂量地塞米松大部分可以抑制。4，CRH兴奋实验，ACTH比基础值高50%以上，皮质醇高20%以上，可以支持垂体诊断。如果

9、不受ACTH和皮质醇影响，则支持异位或肾上腺素Cushing综合症。5，垂体腺瘤诊断，大多数人认为垂体Cushing综合征中腺瘤的发病率水平可能较高。因此，一旦确定脑下垂体性Cushing综合症，即使蝴蝶鞍属于放射班，也经常主张直接进行蝴蝶显微手术探查。放射学诊断、颅骨X线平面：对垂体腺瘤诊断非常重要，可以了解蝶鞍大小、类型及蝶窦汽化情况。蝶鞍区C T冠状扫描是目前垂体瘤诊断的主要方法。M R I能区分微小的组织差异，对脑垂体和肿瘤成像有好处，对蝶鞍的致密骨质不敏感。，7，治疗，治疗方法是手术治疗，放疗，药物治疗。蝴蝶显微外科切除垂体腺瘤是理想偏好的治疗方法，已经成为治疗的标准途径。垂体瘤，异

10、常为微腺瘤，药物治疗效果不好，经蝶方法是最佳选择。1，手术治疗，手术的目的有两个：微腺瘤选择性切除达到生物根治。术后血、血、尿值降到正常值。血液中的半衰期为一分钟。因此，如果手术成功，生物学指标会迅速下降到正常状态，林爽症状会减轻。像尼尔森综合症的黑皮病一样，皮肤色素也逐渐沉淀。保存或恢复其他垂体功能。蝴蝶手术的好处是，不仅切除肿瘤，还恢复脑垂体的正常功能，防止纳尔逊综合症的发生，避免双侧肾上腺切除，避免更高的疾病率和死亡率，器官糖皮质醇，盐皮质醇替代治疗。(威廉莎士比亚，美国电视电视剧，健康)蝴蝶垂体切除的主要缺点是大肿瘤切除不完全。尤其是在马鞍上扩张的情况下。相对高的复发率。一组患者中有2

11、5%，术后随访时间可能增加。复发的主要原因是多发性腺瘤存在，在早期手术中不能认识或证明是腺瘤。脑脊液泄漏和感染。手术部位出血。手术根治成功案例，术后肾上腺素轴可能缺乏暂时性功能。牙齿现象有两种茄子意义：提示选择性腺瘤切除术成功。提示下丘脑脑垂体的肾上腺轴在持续皮质醇分泌亢进后切除腺瘤后进入惰性反应阶段需要大约一个月。因此，这是显微腺瘤手术根治的最佳指标。2，放疗：放疗可以作为手术或药物治疗的辅助疗法，也可以作为确定的治疗方法。它可以分为外部放射治疗和内部放射治疗两种。外部放射治疗一般有超高压照射的60钴和直线加速器、重粒子放射治疗(粒子、质子、中子、负介子等)、刀、刀等。内部放射治疗有放射性核

12、素(198金、90钇等)牙齿。()超高压调查(60钴，直线加速器)渗透性能强，对皮肤、颅骨及正常组织的影响较小。目前在国内应用最多，取代了常规线治疗。常用总剂量为4555Gy，每周一次，每次180200Gy。放疗分泌性垂体腺瘤的疗效最好是内分泌亢进症状轻，激素上升水平低。放射治疗并发症，放射性坏死：一般发生的旺季在放射治疗后一年。治疗以支持疗法为主，提供大量维生素、能量合剂及替代性激素治疗。新生物形成：最常见于胶质瘤、脑膜瘤和纤维肉瘤，其危险是正常人的两倍，经常发生在几年或几年后。垂体功能下降：年随访，其发生率表现为性腺、甲状腺、肾上腺轴功能下降，需要激素替代治疗。其他并发症：的特点是肿瘤内出

13、血或囊变、空蝶鞍综合征、视神经损伤等视力再次衰退，可能被误认为是肿瘤复发。(2)重粒子放射治疗、回旋加速器应用重粒子治疗包括粒子束、质子束、负介子、快中子等。在少数医疗中心广泛应用于库欣患者的治疗。利用Bragg峰效应，在正确的目标区域(垂体线)进行高能量释放，为垂体腺瘤提供更高的剂量，但在附近组织内，能量释放更少，不损害周围结构，因此具有不增加副作用或并发症的大剂量治疗的优点。(3)应用刀(刀)治疗，立体整形外科三维定位方法，将高能光线准确地聚集在两个内靶病灶，造成一次或两次靶病灶损伤，周边正常组织可以通过射线剂量锐减来避免损伤。()通过放射性核素移植调查、开颅手术或穿刺途径将放射性核素移植

14、到颅内，进行放射治疗。一般来说，放射性核素为198金，90钇等。治疗剂量难以掌握，疗效下降，并发症多，目前应用少。，3，药物治疗，很多药物被用于治疗库欣病。血清素拮抗剂“赛庚丁”、“伊萨宁”、“多巴胺激动剂溴化银丁”、“肾上腺素功能抑制剂”或“毒性剂”，如酮康唑、美托坦、甲基酮、氨基图纸能量等。()视景定：具有抗血清素、抗胆碱能、多巴胺耐受、组织胺耐药作用，可用于抑制血清素刺激释放，降低水平。适用于重症患者的术前准备及术后皮质醇仍在升高的人。副作用们有困倦和暴饮暴食。治疗初期要节制饮食，嗜睡会自行消失。()依他西宁：新的长效5-血清素拮抗剂，经常在短药后症状复发。()酮康唑：临床使用的抗真菌药物可以抑制依赖肾上腺细胞色素依赖的线粒体酶，从而阻止甾体合成，削弱皮质醇反应。更严重的副作用是肝损伤。(4)氨基图纸能量：肾上腺皮质激素阻断剂会阻碍通过碳链酶向胆固醇苯尼龙的转化，阻碍所有肾上腺皮质激素的合成。在Cushing病术前准备中使用，或在手术后激素水平没有下降到正常水平的情况下进行放疗时，通过辅助治疗，可以减少皮质醇分泌量。用量每天克。副作用有住宿、打盹、发烧、皮疹等。在服药过程中要注意肾上腺皮质功能不全的可能性。(5)利血平：可以在术后放射治疗