骨科手术患者围手术期VTE风险评估及预防课件

1、骨科手术患者（创伤与大手术）围手术期VTE风险评估及预防,医学审批编号：SACN.ENO.16.12.7763,内容,骨科大手术及创伤骨科患者VTE风险高、危害大！ 骨科大手术及创伤骨科患者VTE预防策略的异同点 骨科大手术患者，所有患者需常规预防（指南一致推荐） 创伤骨科患者的VTE预防：中外指南不同策略解析 面临各种预防措施，我们如何选择？ LMWH围手术期的规范用药方案,骨科领域的VTE预防概况,2012,1. 邱贵兴,等 骨科领域静脉血栓栓塞症的预防.中国血管外科杂志.2011;3(1).9-11. 2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S. 3.

2、中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012; 14(6):1-3,2012 ACCP 关于骨科手术VTE预防指南 2009 中国骨科大手术VTE预防指南 2012年中国骨科创伤患者围手术期VTE预防的专家共识,就目前的经验，尚无法对所有骨科领域VTE提出指导性意见。 骨科手术涉及脊柱、四肢、骨盆等多个躯体部位； 手术方式多种多样 但骨科大手术、创伤骨科患者VTE风险高，引起全球重视。,骨科大手术

3、和创伤骨科彼此存在交叉,骨科大手术,创伤骨科,全髋关节置换术,全膝关节置换术,髋部周围骨折手术,骨盆骨折,股骨骨折,膝关节周围骨折,膝关节以远多发骨折,膝关节以远单发骨折,脊柱骨折,3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012; 14(6):1-3,骨科大手术*、重度创伤患者VTE风险高,3. 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华关节外科杂志 .2009; 3(3):

4、380-383,*骨科大手术：特指以下三种手术 1. 髋部周围骨折手术 2. 全髋关节置换术 3. 全膝关节置换术,骨盆骨折、下肢骨折患者VTE风险高,骨盆、下肢骨折 Caprini评分为5分,5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,骨科大手术和创伤骨科VTE发生率高,骨科大手术后，VTE发生率超过40%,中国创伤骨科患者VTE发生率为10-50%,3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预

5、防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012; 14(6):1-3,4185%,4660%,4660%,约80% DVT是临床无症状的,约80% DVT是临床无症状的，易漏诊,6. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社. 2013; 239-244,PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高,肺栓塞(PE),栓子迁移,深静脉血栓 (DVT),PE栓子7590%来源于下肢深静脉血栓,6. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社. 2013; 239-244,PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高： 术后3个月死亡率超过15%， 其中11%发病1小时内死亡 VTE是骨科大手术患者及创

6、伤骨科患者围手术期死亡主要原因之一,内容,骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！ 骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点 骨科大手术患者，所有患者需常规预防（指南一致推荐） 创伤骨科患者： 所有创伤骨科患者，需常规进行VTE筛查 VTE预防策略：中外指南不同策略解析 面临各种预防措施，我们如何选择？ LMWH围手术的规范用药方案,中外指南一致推荐：所有骨科大手术患者*需常规预防VTE,2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S. 3. 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华关节外科杂志 .2009; 3(3):380-

7、383,*骨科大手术：特指以下三种手术 1. 髋部周围骨折手术 2. 全髋关节置换术 3. 全膝关节置换术,创伤骨科患者:所有患者需常规进行VTE筛查,8. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017,7. 张先龙 吴海山主编 人工关节置换临床实践与思考.P122,为什么需对所有创伤骨科患者进行血栓筛查？ 因为创伤患者发生DVT的危险期始于受伤即刻，有些患者在手术前既已发生DVT,创伤骨科患者DVT筛查流程,建议术前筛查，因为术后短期内患者D-Dimer几乎增高 D-Dimer阴性*且RAPT

8、评分5分，排除DVT D-Dimer阴性但RAPT评分5分，需继续动态监测D-Dimer D-Dimer阳性，需进一步行下肢超声检查,8. 中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017,*各个医院D-Dimer阴性的界值也各不相同，一般认为ELISA法：500ug/L为阴性，老年人则应该使用年龄X10ug/L为阴性,骨科创伤患者术前确诊DVT的治疗,术前确诊DVT 骨科创伤患者,建议放入下腔静脉滤器后手术 无抗凝禁忌症者给予抗凝治疗,根据是否需要 “急诊或限期手术” 决定下一步治疗方案,是,否

9、,放置下腔静脉滤器，1周后评估：,根据是否有抗凝禁忌症决定下一步治疗方案,给予抗凝 治疗4-6周,无,有,手术,8. 中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017,ACCP VTE治疗指南指出： 对于急性DVT患者者，建议使用LMWH或磺达肝癸钠优于静脉注射或皮下注射UFH,创伤骨科患者RAPT评分,RAPT （the Risk Assessment Pro Thromboembolism， 静脉血栓形成危险度评分）,8.中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗

10、的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017,重度创伤患者：必需常规预防,5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,Major trauma（重度创伤）：创伤性脑损伤；急性脊髓损伤；创伤性脊柱损伤,骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折创伤骨科患者：需进行VTE预防,4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志. 2012; 14(6):1-3,对于需要制动的孤立性下肢损伤患者VTE预防：目前存在意见分歧,ACCP指南建议不预防，但推荐级别较弱，

11、为2C 中国专家共识还是认为：对于无其他危险因素的患者，建议术后开始预防。,2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志. 2012; 14(6):1-3,内容,骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！ 骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点 面临各种预防措施，我们如何选择？ 对于骨科大手术患者：指南推荐LMWH为骨科大手术VTE预防的一线抗凝药 对于创伤骨科患者： ACCP指南推荐LMWH、UFH和/或机械预防 LMWH围手术期的规范

12、用药方案,在所有预防措施中，指南推荐LMWH为骨科大手术*VTE预防的一线抗凝药,2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,*骨科大手术：特指以下三种手术 1. 髋部周围骨折手术 2. 全髋关节置换术 3. 全膝关节置换术,ACCP9 骨科手术VTE预防指南推荐依据：,“预防措施能在降低患者重要临床静脉血栓事件和升高出血风险之间实现净获益。” 重要临床静脉血栓事件包括致死性PE、症状性PE、症状性DVT。,指南推荐合理抗凝治疗的依据 在降低重要临床静脉血栓事件和升高出血风险之间实现净获益,2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S

13、e325S,指南通过大量的循证证据将各种预防措施逐一与LMWH比较从而确定LMWH的治疗地位,2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,比较结果显示：与其他预防措施相比，LMWH“ 预防骨科大手术VTE ”具有综合优势,在所有预防措施中，LMWH同时拥有如下特性（vs.其他预防措施） 具有相似或者更好的疗效； 出血风险低； 广泛的临床用药经验,2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,*骨科大手术：特指以下三种手术 1. 髋部周围骨折手术 2. 全髋关节置换术 3. 全膝关节置换术,内容,骨科大手术及骨科创伤患者VTE

14、风险高、危害大！ 骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点 面临各种预防措施，我们如何选择？ 对于骨科大手术患者：ACCP指南推荐LMWH为骨科大手术VTE预防的一线抗凝药 对于创伤骨科患者： ACCP指南推荐LMWH、UFH或机械预防 LMWH围手术期的规范用药方案,对于重大创伤患者： ACCP指南推荐LMWH、UFH和/或机械预防,5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,中国骨科创伤患者围手术期VTE预防专家共识关于药物预防的建议,接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节已远多发骨折手术治疗患者,术前、术后 都应进行预防,接受膝

15、关节以远 单发骨折手术患者,术前、术后 都应进行预防,根据患者是否 存在危险因素*,术后 进行预防,是,否,*危险因素：高龄、既往VTE病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全,4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012; 14(6):1-3,关于如何选择药物，专家共识未作出明确推荐； 建议参照骨科大手术：ACCP推荐LMWH为骨科大手术VTE预防的一线抗凝药物,内容,骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！ 骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点 面临各种预防措施，我们如何

16、选择？ LMWH围手术期的规范用药方案 术前规范用药 术后（住院期间）规范用药 出院后是否需要VTE预防？,LMWH和骨科大手术相隔至少12小时而不是4小时内,指南系统回顾了LMWH不同抗凝起始时间带来的不同大出血发生率：,*术前（和手术相隔至少12小时）、术后（12-24小时）,#术前2小时、术后不超过4小时,2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,LMWH和骨科创伤患者手术相隔至少12小时,对于术前需要抗凝的骨科创伤患者： LMWH住院后开始应用常规剂量 在手术前12h停用,4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞

17、症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012; 14(6):1-3,ACCP骨科手术VTE预防指南 手术后： 和手术间隔至少12小时； 推荐术后至少预防10-14天。,LMWH院内持续使用时间,2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S. 3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012; 14(6):1-3,*FDA和克赛说明书均推荐硬膜外腔导管拔除后4h,中

18、国骨科大手术预防指南推荐的方案 手术后： 术后1224 小时（硬膜外腔导管拔除后24小时*）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46 小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 推荐药物预防时间最短10天。,中国骨科创伤患者围术期VTE预防专家共识 手术后： 术后12小时后（对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管24小时后）继续应用。 推荐药物预防时间为10-35天。,关于出院后VTE预防的探讨,骨科大手术患者出院后仍有一定比例的患者会发生VTE 某些创伤大手术（如全髋置换术），凝血途径持续激活可达4周，术后VTE的危险性可持续达3个月 现有临床指南对于延长预防的推荐 目前各种抗凝药延长预防

19、的疗效,6. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社. 2013; 239-244.,骨科大手术患者出院后VTE发生率,10. White RH et al. Arch Intern Med 1998;158:1525-31,TKR,THR,2.8%,2.1%,THR n=19,586 TKR n=24,059,天数,VTE事件累计发生率 (%),对超过40,000例THR/TKR出院患者的数据统计分析：,95%的患者在住院期间接受普通肝素和华法林预防,ACCP 骨科手术VTE预防指南建议：血栓预防延长至术后35天（弱推荐）,对于行骨科大手术的患者，我们建议在出院后延长血栓预防；直至术后35天，而不是10-14天。（2B*）,*提示：推荐级别为2B， 即为弱推荐。供临床医生参考，具体实施请依据医疗情况而定。,2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,A