骨科手术麻醉课件

1、骨科手术麻醉、一、骨科手术麻醉的特征、手术体位、麻醉选择、心肺功能、年龄、栓塞、手术种类、手术部位、患者的状况、仰卧、侧卧、并发症、气胸、贫血、脊柱外伤、坐位、二、麻醉前的病情评估特征、1、心血管系统：老年人，高血压、冠心病常伴有气管插管困难的截瘫患者长期卧床常合并肺部感染老年患者常伴有慢性支气管炎、肺气肿、 合并肺功能异常，创伤患者因疼痛和吗啡类镇痛药物应用导致胃排空迟缓，应视为饱胃者。 3、灌胃问题、灌胃人员的麻醉处理方法、麻醉方式的选择、全身麻醉、物理方法、局部麻醉神经阻滞麻醉硬膜外麻醉、快速诱导、带气囊胃管、堵住食道防止逆流。 气管插管体位变化、三、麻醉选择、上肢及肩部手术麻醉、神经障

2、碍麻醉、高位硬膜外麻醉、全身麻醉、局部静脉麻醉、静脉麻醉、上肢神经障碍方法、臂丛神经障碍、尺(2)臂丛神经阻滞发生同侧膈神经麻痹，可使肺功能降低25% 持续臂丛神经阻滞，延长阻滞时间，满足长时间手术提供术后镇痛，有利于关节早期活动，为防止血管痉挛选择腋路，插入导管5-10cm。 硬膜外麻醉、蜘蛛网膜下腔麻醉、全身麻醉、蜘蛛网膜外下腔联合麻醉、局部静脉麻醉、静脉麻醉、神经障碍麻醉、下肢手术的麻醉、麻醉选择需要注意的问题：全身麻醉3、全髋置换术、椎管内麻醉、全身麻醉4、股关节以下的手术、全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞手术时间短的手术有椎管内麻醉、局部静脉、神经阻滞麻醉、神经阻滞喉罩、下肢神经阻滞麻

3、醉、解剖学基础、支配下肢的腰丛组成和位置，L15脊神经根前支组成有髂腹下神经和髂腹股沟神经(L1)股神经(l24 )股外侧皮神经(l23 )闭合生殖股神经(l1 L1皮支由臀外侧部腹股沟部及下腹部皮肌支支配腹壁肌，出现股外侧皮神经Lateral Femoral Cutaneous Nerve，L23腰大肌外缘，越过髂肌表面，到达肠前上棘内侧，经腹股沟韧带深面到达股外侧部皮肤。 股神经Femoral Nerve，L24经腹股沟韧带深面、股动脉外侧到达股三角，立即分为几支：支配肌支、耻骨肌、肌四头肌和缝合工肌。 皮支有几个短的前度支，分布在大腿和膝关节前面的皮肤上.闭孔神经Obturator Ne

4、rve，L24肌支进入大腿内收缩肌群，支配闭孔外肌、大腿内收缩肌群。 皮支分布于大腿内侧皮肤，骶丛组成和位置，l4，5及所有骶神经和尾神经的前支组成。 位于骨盆内，位于骶骨及梨状肌的前面、髂内动脉的后方。 骶丛的分支分布于盆壁、臀部、会阴、大腿后部、小腿、脚的肌肉和皮肤。坐骨神经sciatic nerve，L4 5，S13是全身最粗的神经，经坐骨大孔走出骨盆，经梨状肌下缘步行至股骨下2/3处，处理胫骨神经和腓总神经。 股后皮神经分布在大腿后面的大部分皮肤。 股后部伸出肌支支配股后群肌。 下肢神经阻滞的方法、腰神经阻滞麻醉坐骨神经阻滞麻醉股神经阻滞麻醉、腰神经阻滞麻醉、体位及定位、侧卧位、患侧上

5、L3、4、5棘突连接线(中线)髂前上棘线旁45cm，局麻药的用量，2030ml0.330注意事项，穿刺深度一般如果穿刺针接触横突，在滑动横突注射药的过程中，需要每5ml回收一次，调整方向，以免进入血管。 坐骨神经阻滞麻醉、骶骨旁路阻滞法后路阻滞法前路阻滞法腘窝后路阻滞法骶骨旁路阻滞法体位：侧卧位、患侧上、单脚膝弯曲。 定位：连接髂后上棘和坐骨结节，距髂后上棘约6cm，局部麻醉药用量，30 ml 0.33-0.4 % ropivacaine 0.25 % bupivacaine，后路阻滞法，从股骨大转子和髂后上棘的连接线中点向内侧作垂直线局麻药的用量，15-25 ml0. 33-0.4 % ro

6、pivacaine0. 25 % bupivacaine，股神经阻滞，股动脉外侧，腹股沟韧带下1-2cm注射局麻药的用量：0. 150.3 % ropivacaine/bupivacaine 危险系数低： (1)术后镇痛；(2)股骨手术创面大、失血多的年龄应用骨粘连剂可能会出现心血管不良反应；(2)常见：股关节骨性类风湿性关节强直股骨头无菌性坏死、优先椎管内麻醉原因： (1)多项研究表明， 全髋关节置换术选择椎管内麻醉较全麻可减少术中出血，原因可能是术中血压下降、血流3硬膜外麻醉可用于术后镇痛，减少术后出血；3 .麻醉方法、类风湿关节强直不能硬膜外穿刺者应选择全麻，颈椎活动受限4、术前进行血液

7、稀释，心功能正常的患者在手术开始前可迅速补充胶体500-1000ml，降低HCT，减少血液有形成分的丢失。 5、髋臼与髓腔内置骨胶可能导致血压下降、心率异常，重症病例可能会引起心跳骤停。 值得注意的问题是，严格观察血压和心电图的变化，加入骨胶粘剂前的收缩压90mmHg应立即补充血容量，避免低血容量深呼吸或过度通气，吸入纯氧，排除体内骨胶粘剂的代谢毒性物质。 (二)脊柱骨折手术麻醉、病理生理变化；(一)脊柱骨折患者多合并肋骨骨折、气胸等。 脊柱骨折中50多例是颈椎骨折，合并高位截瘫，肋间肌麻痹、横膈膜部分运动往往消失，可出现的呼吸困难保持呼吸道通畅，维持有效的通气量是首要问题。 2 .高位截瘫患

8、者咳嗽排痰功能减弱，分泌物积累可导致呼吸道闭塞，胃反流可导致误吸。 3 .肺水肿，a .截瘫患者因肺功能障碍输液过剩b .伤后易发生早期交感神经刺激，静脉回流急剧增加4 .肺栓塞：常因患者猝死原因长期卧床血液浓缩，深静脉血栓肺部感染痰栓，5 .心电图异常自主神经功能失调，6、麻醉处理、颈椎手术气管插管应注意的问题支气管镜诱导苏醒气管插管力月西异丙酚经鼻腔气管插管经口直接喉镜插管时，应尽量减少颈部后倾，1 .气管插管：气管插管的选择、俯卧位患者应选择质量柔软的气管插管(强化插管)或异型插管2、外科处理应注意体位配置，3 .维持脊髓完整性：循环：维持充分的血压和血容量保证脊髓灌注压，维持低血压可进

9、一步加重神经功能损伤。 呼吸： PaCO2大幅下降后脊髓血流减少，因此避免过度通气。 4 .呼吸功能支持：C4-7以上脊髓损伤，横膈膜和肋间肌活动受限引起呼吸功能障碍。 如果术后spo为290 %，建议带管呼吸支持。 心血管功能支持：脊髓损伤脊髓休克，损伤平面以下交感性血管张力丧失，心率减慢。 失血性休克时代偿性心率不加快。 6、避免琥珀胆碱的应用：脊髓损伤导致截瘫患者使用琥珀胆碱可引起高钾血症，钾释放的数量取决于截瘫水平。 损伤后48 h内应用琥珀胆碱是安全的，48 h后琥珀胆碱无效，由于肌细胞膜乙酰胆碱受体激增，对去极化肌松弛药物特别敏感，尤其是伤后4周至5月。 (三)脊柱侧弯、病理生理改

10、变：脊柱畸形，不仅影响正常发育，还影响心肺功能，最后给心、肺并发症带来极大痛苦。 1 .呼吸功能：肺活量下降、通气血流比例失调、肺血管收缩肺动脉高压、脊柱畸形引起胸廓畸形、低氧血症PCO2上升、长时间、2 .心血管功能： 肺动脉高压致右室肥厚先天性脊柱侧弯患者常伴有先天性的术前评价：侧弯和后弯程度胸廓是否变形，心肺功能是否受影响，麻醉处理，选择全麻手术体位仰卧位气管导管手术出血较多，桡动脉穿刺直接负载，中心静脉插管指导输液， 有助于减少出血和输血措施的原因：大量骨组织暴露，手术体位高于心脏表现：无法解释的低血压，呼气末氮水平增加处理：伤口被生理盐水复盖，血管收缩剂，中心静脉吸气，心肺复苏，脊髓

11、功能监测，术中苏醒试验：维持短效麻醉药(利文普洛夫) 神经功能监测：脊髓供血障碍术中低血压可引起脊髓缺血；(4)膝关节镜检查手术，手术时间短，手术量大麻醉诱导，苏醒快手术刺激小止痛药用量少的门诊患者较多苏醒完全，麻醉后无残留效果的术后疼痛关节腔内注射局麻药(附罗哌卡因等)、麻醉方式、椎管内时间长但术后镇痛效果好的局部静脉麻醉都依赖于静脉麻醉：效果快、苏醒快、麻醉后残留效果强的静吸复合麻醉：效果快、苏醒快、麻醉后残留效果弱的股神经阻滞静吸复合麻醉(喉式麻醉) 局部静脉麻醉：1、肢体远端置入带肝素帽留置针，抬起肢体，驱动血液，肢体近端刺入双气囊止血带2、远端气囊膨胀150mmHg，高于收缩压，膨胀远端无动脉搏动表示动脉完全隔绝，1、3、 止血带远端静脉注射局麻药后5min