病历书写与病历分析.ppt

1、病历书写与病历分析,口内 高月华,实验目的,1、要求能够书写完整的病历。 2、通过病案讨论，提高综合分析能力，巩固和加深对专业知识的理解，为应用理论于临床实践奠定基础。,疾病诊断要点 1、龋病：牙体硬组织色、形、质改变。鉴别诊断：釉质发育不全、釉质钙化不全、氟牙症、可复性牙髓炎。 2、牙髓炎：自发性疼痛，不定位 3、根尖病：咬合痛，或咬合不适 4、牙龈炎：牙龈色形质改变，无附着丧失。 5、牙周炎：牙周支持组织破坏,病历分析 病例1：患者宋某，男，14岁 主诉：右下后牙进食出血半年。 现病史：患者右下后牙有食物嵌塞史一年余，近半年来在进食时时常出血，不敢用患牙咀嚼，无自发痛及夜间痛史。 口腔检查

2、：46远中合面龋坏，龋洞被一团鲜红色肉芽组织所充满，探之出血，蒂在牙龈。探痛（-），叩（-），冷（），热（）。 要求：诊断，依据，治疗计划。,病例2：患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙疼痛三个月，昨日起疼痛加重。 现病史：三个月前右下后牙冷热刺激痛，昨日起疼痛呈阵发性，夜间加剧，不能入睡，开始冷刺激可激发并加剧疼痛，昨夜起热刺激可激发并加重疼痛，而冷刺激能缓解疼痛，因剧痛而来就诊。 口腔检查：44远中合面龋坏，探诊（+），叩诊（）， 度松动，龈缘充血水肿，远中乳头退缩，远中牙周袋深约0.8mm，拒冷试验。 线显示： 44远中牙槽骨吸收明显，近中牙周组织未见明显破坏，近中邻合面龋。 要求：诊

3、断，依据，治疗计划,病例3：患者刘某，男，20岁. 主诉：左下后牙疼痛半年，加剧3天。 现病史：半年前开始左下后牙对冷热刺激敏感，四个月前，遇冷热刺激后感到疼痛，并有自发性疼痛，放射至左侧颈部及相邻牙，夜间加剧。因剧烈疼痛而去某医院治疗过一次，疼痛逐渐缓解，故未继续治疗，以后冷热刺激疼减轻，近日因感冒，牙疼再次发作，有剧烈的持续性跳痛，不敢触动患牙，影响睡眠，并伴左面部肿胀。 口腔检查：36远中合面龋坏，探诊发现已穿髓，探诊（），叩诊（+），颊侧牙龈表面移行沟红肿，压痛。 线显示：牙周膜间隙增宽，根尖区未见骨质破坏。,病例4：患者张某，女，26岁，工人 主诉：左下后牙咬合痛2天。 现病史：患者

4、两年前发现左下后牙龋坏，冷热刺激和食物嵌塞时可引起牙痛，未发生过剧烈疼痛。1周以来左下后牙钝痛，患牙有浮起感，咬紧牙齿后感觉舒服，近两天不敢用左侧咀嚼。 口腔检查：36远中合面龋坏，深达髓腔，探诊（），度松动，叩诊（），冷诊（），颊侧粘膜充血，无肿胀，触诊不适。 线显示：36根尖未见异常,病例5：患者李某，女，45岁 主诉：左下牙反复肿胀1年。 现病史：患者一年前左下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药后好转，此后每过2-3个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。近一个月左下后牙肿胀和疼痛，不能咀嚼。 口腔检查：33颊侧错位，牙冠呈黄褐色，无龋，无松动，叩诊（-）冷（-）热（-） X线示33根尖部圆形

5、透射区，约1.8cm1cm，界限清楚，可见阻射白线。,病例6：患者女性，20岁，学生 主诉：牙龈出血疼痛3天。 现病史：患者平时有刷牙出血的现象，有时有咬硬物出血的情况，量不多，可自行停止，未治疗。现因考试，休息不好。3天前牙龈开始自发性出血并伴有疼痛，口腔异味，晨起枕巾上也留有血迹，故来就诊。 既往史：无血液病、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。 口腔检查：全口牙龈边缘及龈乳头暗红色，轻度肿胀，可嗅到明显口臭，触诊出血，牙石覆盖面积占牙面1/3，12、22腭侧移位，32、42拥挤，其唇面大量软垢，覆盖牙面2/3以上，上下前牙唇侧牙龈边缘呈虫蚀状，牙间乳头成火山口状缺损，上附灰白色伪膜，探诊深度

6、2mm，无附着丧失，牙齿不松动，双侧颌下淋巴结肿大。 辅助检查：血象检查无异常，涂片可见大量梭形杆菌和螺旋体。,病例7：患者刘某，男，25岁。 主诉：左上后牙疼痛1年，近3天加剧。 现病史：1年前左上后牙遇冷热刺激及食物嵌塞时疼痛，当刺激去除后疼痛立即消退，但半年前突然出现自发性疼痛，呈阵发性发作，夜间不能眠，五天后其剧烈疼痛自行缓解，但咀嚼时仍感疼痛，自行服消炎药后，疼痛逐渐消退，但总是咀嚼不适，二个月后又感冷热刺激痛，刺激去除后，疼痛消退，常伴有左侧龈粘膜肿胀、疼痛。一星期前再次发生剧烈疼痛，咀嚼时尤甚，三天前疼痛呈自发性阵发性发作，夜间加剧来诊。 口腔检查：28稍伸长，颊向错位，叩（+）

7、，27、28间乳头退缩，食物嵌塞。 27远中邻面龋坏，探（-），叩（+），松动（+） 26颈部探之敏感 25近中邻面龋坏，探（+），叩（+）冷热刺激试验疼痛加剧。 X线显示：2728牙槽骨呈水平吸收，27远中邻面龋坏，根尖部呈放射状骨质破坏。26未见异常。25金钟林面深龋，根尖未见异常。 要求：详述疾病发展过程，作出明确诊断。提出治疗方案。,病历书写 -年-月-日-时 -科 初诊或复诊 主诉： 现病史： 既往史： 检查： 诊断： 治疗： 签名：,主诉：部位+症状+时间 现病史：疾病发展过程 既往史：系统性疾病史，过敏史，其他口腔疾病史。 检查：由外及内，视、探、叩、冷热诊、触、嗅。 +辅助检查

8、。 诊断：主要诊断 次要诊断 治疗计划 处置 签名：带教/实习医师,姓名: 张某性别:男年龄:22岁 2012.1.8 主诉:牙龈经常出血2年 现病史:早晨刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止.有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼,前来就诊. 既往史:患者两年前就有牙龈出血的现象,但较轻,现在有加重的倾向.否认药物过敏史,否认系统疾病史. 个人史:吸烟4年,每天大约10支 家族史:父母身体健康,无其他疾病. 检查:口腔卫生欠佳,牙石(+),有烟斑.牙龈暗红,轻度水肿,牙齿无松动.探诊出血.X线片未见牙槽骨及根尖部有异常.,案例1：患者李某，女性，35岁，因左下后牙疼痛就

9、诊。患者于三个月前出现冷热刺激性疼痛，持续时间较短，一直没治疗过，一个月前出现自发性疼痛，并引起同侧头疼，三天前出现阵发性疼痛，夜间不能入睡前来就诊。 检查可见：5远中合面龋坏达牙本质深层，洞内大量腐质及食物残渣，有明显探痛，未探及露髓孔，冷刺激试验极敏感，为持续性疼痛，无叩痛，牙齿不松动，口腔内其他牙齿及口腔粘膜未见异常。 要求：书写完整初诊病例,病例2：患者王某，女性，56岁。患者于十年前开始出现刷牙出血的现象，牙龈偶尔肿胀，每次发作均未及时治疗，曾自服抗生素，症状可得到暂时缓解。5年前诊断为型糖尿病，经治疗血糖控制良好。近三年来，牙龈经常发炎肿胀、化脓，咀嚼无力，前来就诊。无其他慢性病史及药物过敏史，家人无类似疾病。 检查可见：口腔卫生较差，牙石覆盖牙面约1/2，全