不同感染部位抗菌药物的合理使用课件

1、,不同感染部位 抗菌药物的合理使用,常用抗菌药物作用特点及注意事项,内酰胺类,通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋（PBPs），与-内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡。,哺乳动物没有细胞壁，这是这类药物副作用较低的一个原因。,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,青霉素类药物 分类,青霉素类的抗菌谱与抗菌活性,注意事项,询问过敏史及做青霉素皮试，因为青霉素类有共同的抗原决定族 大剂量可引起青霉素脑病 不作鞘内注射 青霉素钾盐不可快速静注,各代头孢菌素的作用比较,头孢菌素类注意事项,各代头孢菌素的口服品种用于轻症感

2、染注射用药用于重症感染 各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌感染 各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染及MRS感染 本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量 氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K预防出血,单环-内酰胺类 品种：氨曲南 药理特点：1. 对革兰阴性杆菌的作用强；治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效 2. 对革兰阳性球菌和厌氧菌无效； 3. 过敏反应少； 4. 二重感染少；,其他内酰胺类,对铜绿假单胞菌有效,-内酰胺酶抑制剂,碳青霉烯类,品种：亚胺培南、美罗培南，厄他培南等 药理特点： 抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有

3、较强作用。 对产ESBLs株及持续高产AMPC酶株有效 适应证:1. 多种耐药革兰阴性杆菌感染； 2. 复数菌感染； 3. 需氧和厌氧混合感染 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染,泰能与乳酸盐不相容，稀释液不能含有乳酸盐。 泰能不适用于中枢神经系统感染 不用于治疗轻症感染和预防性用药,碳青霉烯类注意事项,氟喹诺酮类,品种：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟 沙星、莫西沙星等。 药理特点： 1. 抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强； 2. 体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高； 3. 细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆 菌、支原体、衣原体等作用良好； 4. 浓度依赖性，每日给药次数少；,常

4、见抗菌药物的作用特点及注意事项,喹诺酮类抗菌药物分类及作用特点,孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药； 耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、 其次是MRSA、铜绿假单胞菌等； 交叉耐药严重; 氟喹诺酮可致QTc延长,喹诺酮类抗菌药物注意事项1,喹诺酮类抗菌药物注意事项2,院内药物引发的长QT+Tdp致心脏骤停少见，但致命性。 而院内常有更复杂的促心律失常危险因素 （老龄、基础心脏病、肝肾功能障碍、电解质紊乱、心动过缓、静脉快速给药），因此，当同时服用同一种延长QT间期药物时（如：抗心律失常药物），住院患者发生Tdp相对高。,院内获得性Tdp防治2010专家共识,喹诺酮类抗菌药物注意事项3,肌腱炎、肌

5、腱断裂及横纹肌溶解症： 法国首先报告，主要由培氟沙星引起肌腱 炎、肌腱断裂等上千例，表现为乏力感、磷酸肌酸激酶(CPK)上升、血中及尿中肌红蛋白上升为特征的肌肉痛。,2008年7月美国FDA要求 所有喹诺酮类药物增加黑框警告提示 肌腱炎和肌腱断裂的风险,特别是老年患者和使用激素治疗的患者,大环内酯类,品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等 新品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 氟红霉素、地红霉素等,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,作用特点： 1. 抗菌谱与青霉素相似； 2. 对支原体、衣原体、军团菌有良好作用 3. 肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度

6、较高 4. 新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应 5. 对细菌生物膜有抑制与破坏作用； 6. 目前认为是社区肺炎的第一选择? 7. 红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用,大环内酯类,孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物 哺乳期患者用药应暂停哺乳； 不宜与特非那丁合用以免严重心律失常 也可引起QT间期延长 红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或5葡萄糖溶液中，浓度不宜超过0.1%-0.5%，缓慢静滴 因进食可影响罗红霉素、阿奇霉素的吸收，应空腹服，即饭前1小时或饭后2小

7、时口服。,大环内酯类 注意事项,氨基糖苷类,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素 依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等 药理特点： 1. 对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及假单胞菌属； 2. 对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差； 3. 与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染 4. 具有抗菌药物后效应（PAE）。,氨基糖苷类抗菌药物 注意事项,采用一日剂量一次给药？ 该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用； 社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用； 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；

8、不与其他类耳、肾毒性药物同用； 庆大霉素耐药株近年增多。,1 浓度依赖型抗生素。 2 不良反应比一日多次给药低。 3 抗生素后效应。 4 单次较高剂量可避免耐药突变株的产生。,林可霉素类,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,品种：林可霉素、克林霉素 作用特点及注意事项： 1.抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌活性 2.在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘进入胎儿循环； 3.林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗菌作用较前者强4-8倍； 4.可引起伪膜性肠炎（3%）； 5.克林霉素浓度6mg/ml静脉缓慢滴注，不可静脉推；,磷霉素,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,品种：磷霉素

9、钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴） 药理特点： 1.抗菌谱广，但作用不强（与内酰胺类比较;对葡萄球菌、肠杆菌科细菌及绿脓杆菌均有一定抗菌活性； 2.与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性； 3.体内分布广，可通过炎症脑膜； 4.不良反应轻，一般不影响治疗。,注意事项： 每克磷霉素钠盐含0.32g钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本品时需加以注意。,常用剂量为一日8g，含2.56g钠，相当于摄入食盐6.12g,糖肽类,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 药理特点及注意事项： 1. 抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性；用于严重

10、革兰阳性球菌感染，特别是MRSA、MRCNS、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌； 2. 体内分布广，可透过炎症脑膜； 3. 可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。 4. 具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓度；,四环素类,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米诺环素、多西环素（强力霉素）。 药理特点： 近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重； 2.对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧菌、螺旋体、布氏杆菌及多种厌氧菌有良好作用； 3.嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。 4.不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用 5.8岁以下儿童及孕妇避免使用,磺胺类,常

11、见抗菌药物的作用特点及注意事项,药理特点及注意事项： 1、对脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、淋球菌、溶血性链球菌作用强，对金黄色葡萄球菌，特别是MRSA 敏感性较高。 2、易透过血脑屏障，在脑组织的浓度达70% 3、对体内葡萄糖-6-磷酸（G-6-P）脱氢酶缺乏者可致正铁血红蛋白血症和溶血性贫血； 4、易致过敏反应,恶唑烷酮类,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,利奈唑胺 作用特点及注意事项： 1、作用机制：抑制细菌蛋白质的合成 2、用于耐万古霉素屎肠球菌感染 3、绝对生物利用度约为100%，静滴/口服序贯给药无需调整剂量 4、给药后药物快速分布于灌注良好的组织 5、肾功能不全患者、轻至中度肝功能不全

12、患者无须调整剂量 6、不良反应有骨髓抑制(包括各类血细胞减少)，尤其需警惕血小板减少,常用抗菌药物作用特点及注意事项,常见感染性疾病 目录,呼吸系统 腹部感染 泌尿生殖道 骨与关节 皮肤软组织 中枢神经系统,不同感染部位抗感染治疗策略,常见感染性疾病之呼吸系统感染,ADD YOUR TITLE,上呼吸道感染,上呼吸道感染,上呼吸道感染 病因及治疗,其病原体90%以上为病毒，常见的由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。细菌仅占10%左右。一般血象不高、病程较短,治疗以休息 多饮水及对症为主 不必使用抗生素！,上呼吸道感染 病因及治疗,XuKT，obertsD，SulapasI，et al O

13、ver-prescribingof antibiotics and imaging in the management of uncomplicated UIs inmergencydepartmentsJ BMCEmergMed，2013，13: 7,使用指征？ 用什么？ 如何用？,使用指征： 症状持续7-10天没有改善 出现发热 白细胞升高 发生化脓性或非化脓性并发症 （风湿病、肾小球肾炎）,上呼吸道感染 病因及治疗,用什么： 抗生素首选青霉素族（青霉素、阿莫西林） 头孢一、二代及大环内酯类药物,疗程： 一般5-7天 伴有风湿病、肾小球肾炎者10-14天 若有严重化脓性并发症者抗生素疗程可

14、视病情延长,社区获得性下呼吸道感染,慢性支气管炎急性加重 病原菌分布,社区获得性下呼吸道感染,CAP病原菌分布,肺炎链球菌,从年龄分层来看，390例病原学检测阳性患者中，随年龄增加，肺炎链球菌检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中检出率较高,不同年龄CAP患者病原体构成存在差异,一项来自西班牙的前瞻性研究，纳入700例患者，其中276例住院患者，424例门诊患者。其中有390例患者病原学阳性。,社区获得性下呼吸道感染 病原性现状,一项针对亚洲地区CAP中非典型致病原流行状况的调查结果显示，亚洲地区CAP中肺炎支原体肺炎占12.2%。而我国上海和北京两地CAP中肺炎支原体肺炎的比例分别高达26

15、.7%和22.3%。,经验用药需覆盖,社区获得性下呼吸道感染 经验治疗,肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 CAP 非典型致病菌 （支原体、衣原体）,青霉素？ 头孢一代？ 头孢二代？ 头孢三代？ 大环内酯类？ 林可霉素类？ 喹诺酮类？ 氨基糖苷类？ 碳青霉烯类？,安全、有效、经济,我国CAP诊治指南的推荐建议(2006),疗程一般为5-7天,HAP和VAP的定义和分类,定义 HAP(院内获得性肺炎)：入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。 VAP(呼吸机相关性肺炎)：气管内插管后至少48至72小时发生的肺炎。 分类 早发性HAP或VAP：发生在住院4天内的HAP或VAP。

16、 迟发性HAP或VAP：发生在住院5天后的HAP或VAP。,常见感染性疾病之医院获得性肺炎,早发HAP病原学及药物选择,亚洲HAP与IDSA/ATS治疗早发HAP推荐意见比较,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,早发VAP病原学及药物选择,亚洲HAP与IDSA/ATS治疗早发VAP推荐意见比较,注：黄色标注为亚洲HAP共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,

17、171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,迟发性HAP或VAP(MDR病原体的风险高) 初始抗生素经验治疗,常见MDR病原体： 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)* MRSA 不动杆菌属 军团菌 治疗：选用广谱抗生素 抗假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌碳青酶烯类 -内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂 氟喹诺酮或氨基糖苷类,耐药菌株抗药药物选择,Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,足量的抗生素治疗 对于有MDR危险因素的晚发性HAP，推荐的成人

18、静脉用 药剂量如下：,头孢他啶 2g q8h 头孢吡肟 12g q8h 亚胺培南 0.5g q6h 或 1g q8h 美罗培南 1g q8h 头孢哌酮/舒巴坦钠 2g q8h 哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q8h 阿米卡星 20mg/kg/d 左氧氟沙星 750mg/d 环丙沙星 400mg q8h 万古霉素 15mg/kg q12h 利奈唑胺 600mg q12h (注：肝肾功能正常）,含氨基糖甙类的联合治疗有效时，该类药物应在57天后停用 对于无并发症的HAP，若治疗效果良好，美国2005指南 推荐从传统的 1421天改为短程治疗7天，亚洲共识仍推荐714天，对于MDR感染者，疗程需14天

19、,关于HAP抗生素治疗的疗程,美国2005年HAP指南和亚洲2006年 HAP治疗共识的主要差异,. . . 4 5 . . .,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA 或 MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,住院时间(天),IDSA/ATS HAP治疗指南,MRSA,革兰阴性肠杆菌，如肺炎克雷伯菌及大肠杆菌,亚洲HAP治疗共识,与 IDSA /ATS 指南不同，亚洲国家早发HAP即存在 对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 MRSA 主要因为在VAP患者中更早检测出耐药菌株,由此，经验性抗感染治疗时,应更早的覆盖耐药菌株治疗,铜绿假单胞菌*,*

20、常见于VAP患者,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,胆系感染,常见感染性疾病之消化道感染,胆系感染是指整个胆道系统的急、慢性炎症病变，多为结石、肿瘤所引起的继发性病变，而炎症又促进了结石的形成和增多，并有较高的病死率（11.8 %）,腹腔感染,胆道感染病原学,正常情况下，胆汁是无菌的,感染胆系的细菌大多数直接从肠道经 Oddi 括约肌反流入胆道，故致病菌与肠道菌丛基本一致，以大肠杆菌为主，其次为假单胞菌、肠球菌、变形杆菌，且常为

21、两种以上的混合感染。厌氧菌感染率比其他部位高51 %左右。,胆道感染 经验用药选择,致病菌种 细菌耐药性 胆道浓度,青霉素G 羟氨苄青霉素 羧氨苄青霉素,氧哌嗪青霉素 (哌拉西林）,活性强 浓度高,二代头孢 对阳性、阴性有效,一代头孢 对肠球菌有效,三代头孢,氟喹诺酮类 混合感染效果好,大环内酯类 阳性菌,甲硝唑,胆道感染 经验用药选择,常见感染性疾病之消化道感染,发生腹腔感染后，患者病情迅速恶化，故强调早期、足量、联合应用抗生素，开始几天剂量要大，不能等待细菌培养结果，根据治疗反应及培养结果调整用药，用药时间不少于两周,常见感染性疾病之消化道感染,其他原因引起的腹腔感染,常见感染性疾病之泌尿

22、系感染,在社区获得性感染-仅次于呼吸和消化道感染 全球每年1.5亿人罹患 医疗费用约为60亿美元 美国 -每年超过800万人就诊（多为膀胱炎） -超过10万人住院（多为肾盂肾炎）,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,为院内GNB败血症的首位原因 院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致 尿路感染占院内感染的35-45,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,泌尿系感染在医院获得性感染中的地位,尿 路 感 染,感染部位,上尿路 感染,下尿路 感染,泌尿系感染 分类,泌尿系感染 途径,感,染,途,径,泌尿系感染 病 原 学,最常见的病原菌：肠道革兰

23、阴性杆菌 大肠埃希菌（70） 变形杆菌 克雷白杆菌 不动杆菌 其他 肠球菌 葡萄球菌 真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷者） 支原体、衣原体、病毒,病原菌分布随尿路感染不同类型而不同 绿脓杆菌尿路器械检查后 变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石者 厌氧菌罕见，偶可见于复杂性UTI,单纯膀胱炎病原学,JAMA,1999;281:736-38,单纯性肾盂肾炎病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,复杂性尿感病原学,Stamm WE.Urin

24、ary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,院内尿感病原学,尿管相关尿感病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,泌尿系感染 经验性治疗,急性非复杂性下尿路感染 初发病人在治疗时宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35天 常用方案： 复方新诺明2片，1日2次 环丙沙星0.25

25、g，1日2次 阿莫西林/棒酸0.51g，1日3次,急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显 注射给药，疗程至少14天，一般24周； 热退后可改为口服给药。 再发性尿路感染如反复发作性肾盂肾炎 疗程需更长，常需46周； 必要时可采取联合用药 常用方案 环丙沙星0.25g，每12小时1次 氧氟沙星0.2g，每12小时1次 头孢曲松1g，每12小时1次。,泌尿系感染 经验性治疗,留置导尿管相关尿路感染 应考虑常见的革兰阴性杆菌以外，还应注意表皮葡萄球菌等革兰阳性菌 对留置的导尿管应加以护理，并且及时更换导尿管，必要时考虑改变引流方式,泌尿系感染经验性治疗,无症状细菌尿 既往健康，无尿路的组织学或功能学异常，

26、无基础疾病，可不予治疗 如出现有以下情况者，则需要进行恰当的治疗 伴有较明显的脓尿者 有发热、尿频、尿急及尿痛等急性尿感症状者 学龄前儿童 妊娠期妇女 有尿路梗阻或畸形者,泌尿系感染 经验性治疗,病原治疗,常见感染性疾病之骨科感染,常见致病菌,宜选用在骨组织和关节腔中能够达有效浓度、细菌不易产生耐药性及毒副作用少的药物,青霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、头孢菌素等易进入关节腔，故宜于使用,红霉素、氯霉素、氨基糖苷类等不易渗入关节腔，且毒性相对较大，故不适宜应用,细菌培养结果回报后应及时调整用药 抗生素宜连续应用3周,经验治疗方案,常见感染性疾病之骨科感染,皮肤及软组织感染（skin and

27、soft tissue infections, SSTI）是指全身（躯干及四肢）皮肤、皮下组织及肌肉筋膜的化脓性感染。感染的起因常是机体自身防御能力遭破坏，病原菌由破损的皮肤、粘膜侵入所致。 少数无明显原因，如血行感染，则往往有患者免疫功能障碍的背景,常见感染性疾病之皮肤、软组织感染,皮肤及软组织感染种类繁多，轻者可能无需特殊治疗，重症则可危及生命，因此及时诊断并确定治疗方针十分重要。,常见感染性疾病之皮肤及软组织感染,如何判断病情严重程度呢？,SSTIs患者的分类,SSTI常见病原菌及经验用药方案,常见感染性疾病之中枢神经系统感染,中枢神经系统感染是临床上非常危重的病症，早期及时正确地应用抗生素治疗是挽救患者生命、减少后遗症的关键。,中枢神经系统感染常见的致病菌为脑膜炎双球菌、肺炎球菌、单核李司特菌及流感嗜血杆菌。,对于成年患者要注意选用易透过血脑屏障的药物，才能在中枢神经系统中发挥作用,影响透过药物血脑屏障的因素,凡脂溶性大、离子化小、与血浆蛋自结合率低、分子量小的药物较易透过,1.王秀兰等,主译.临床药物治疗学M.北京:人民卫生出版社2007:58-6.,2.褚建波,王玮等.冰片对克林霉素透过小鼠血-脑脊液屏障的促进J.医药导报,2008, 27(7):743,3.王海秀.注射用第三代头孢菌素的合理选用