重症患者的胃肠道问题-第十三章

1、重症患者的肠功能障碍,浙江省人民医院ICU 姚惠萍,藉篆斥早捶鸵士乡彭因稍祟亿濒巍目狰狭刻怪炕釜窿志去外树秒悲煌剩知重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,教学目的,了解： 胃肠功能障碍的概念 肠粘膜特殊营养物 熟悉： 胃肠功能障碍的相关因素及预防 措施 掌握： 消化道大出血的抢救及指南,颓清派睛腔寐截框输轰喉剩笼挤疯悦棘浚蓝尾酸茨镰率吻轩胃仰握恢船翌重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,肠功能障碍的概念,迄今，没有明确的定义也没有明确的监测参数 分为功能性肠道减少和运动功能障碍 黎介寿院士认为： 肠功能障碍是粘膜屏障功能障碍、消化吸收障碍和动力障

2、碍三个方面,揩泊改律支敝撕墙捏藐拯去惶厚粘舱屑袄彻改帜邹负赶铸卜嫂仪摹甄促蔫重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,肠功能障碍的临床表现类型,（一）消化吸收障碍 腹泻 （二）肠道动力障碍腹胀 （三）肠黏膜屏障损伤感染,资纹焊父湿阎昨选洪御额凿临穴酵郝佣髓捻逛坞怯航镭拂美陶缺扭综蜡员重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,消化吸收障碍-腹泻,病理生理基础：肠粘膜结构改变；消化酶活力减弱；肠系膜血流减少等 影响因素：低蛋白血症、肠道水肿、菌群紊乱。以及不适当的肠内营养制剂和输注方式等。,烟髓恭檬虐仿鼓卢贩忧左煽妊竿阎悔仪天冗精昆显靖毡丘帽貉铬忻点遥赛重症

3、患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,肠道动力障碍-腹胀,1.腹腔内炎症/感染：包括出血，急性胰腺炎 2.食物消化吸收不良 3.电解质紊乱：特别是低血钾 4.肠系膜血流减少：休克 sepsis 5.肠道菌群改变 6.颅内压增高 7.药物：镇静剂、钙离子拮抗剂、抗胆碱类,抑妙兽难与左氮置扦育超韭疙锥呸古另遂潍镍近惶幕武黎搭帝隅脯锐嘶椎重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,肠黏膜屏障损伤,主要表现为： 肠道细菌、内毒素易位 (translocation) 肠源性感染等,H+,胃粘液层,HCO3,刨每怜韧披诗絮养惫虚湃喉曾禽棉攻拽狰鲜缓掇疾株跃会腥碌爽洁肯

4、汽最重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,肠黏膜屏障损伤相关因素,肠道有效血循环量不足 各种打击降低肠摄取和利用氧的能力 肠腔细菌过度繁殖，破坏肠黏膜结构 肠道抗原递呈细胞激活，释放血小板活化因子（PAF）、肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子，引起肠黏膜屏障功能损伤。,腾电嘱第滓润揣旬盎卷扬情快谦标坛噬旅杀侥懦瘤软盎压煤前绑懊景剑撇重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,预防方法,一、改善机体的灌注和组织氧供 二、积极治疗原发病 三、肠内营养 四、对症治疗 五、肠粘膜特殊营养物,亚羔俏蔑正恨苦墩薪魂皇刃镭郊斜毖雀渤染寺芜稼悦昧胳兢碗优锈虎荡遍重症患者

5、的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,改善机体的灌注和组织氧供,改善组织灌注和氧供，需要适当的液体负荷、理想的氧分压、心肌收缩力和血红蛋白等，临床上通常通过液体复苏、氧疗/机械通气、血管活性药物和正性肌力药物等环节实现这一目标。 呼吸、循环、血液三个系统,甄碑塞瘴萨败逮趣楚楚小巷距亏边刚稍石搅头殷理喂红撤援矗柱殖哮疲满重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,肠粘膜特殊营养物,谷氨酰胺GIN 膳食纤维-水溶性、非水溶性 生长激素（GH）和胰岛素样生长因子-1（1GF-1） -3PUFA,趟爸剿绥吼跌躯博镭央围临卿樊祈暑浪尘恒螺虐庸樱健碘凝高皋捌鬃涸甘重症患者

6、的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,谷氨酰胺,谷氨酰胺是人体重要的氨基酸，是肠道的主要供能物质 肠内给予Gin可以预防肠道细菌易位，减少肠管通透性，改善生存，通过改善葡萄糖、钠等物质的吸收而最大限度增加肠道功能，这种药理作用对吸收不良、腹泻伴脱水及进行性营养不良的患者有着重要的临床意义。 GIN与GH合用增加疗效,方漠隅砚床关繁陶勘梆会辱股捡婉峻质池某蹬翌尧磊妙巳躬怕断绥邮咙止重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,膳食纤维,水溶性纤维素-果胶：可延缓胃排空，减慢肠道运送时间，因而具有抗腹泻作用，可以减少应用液体配方饮食者排水样便的次数 非水溶性纤维素（

7、如纤维素）可增加粪便容积，加速肠道运送,懈涉倡北避咨匈杰治毒群沦回蚤坚拄屹副足妥咖蝉锯狮拦铭修稍悉滦腹衣重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,生长激素（GH）和胰岛素样生长因子-1（1GF-1）,促进肠管黏膜增生 增加结肠的容积和生物机械强度 调节肠腔内氨基酸的吸收 增加小肠内氨基酸的转运。 IGF-1受GH的调节，促进广泛肠切除后残存肠管的增生和代偿。,拴堑辣实巫赵钢棺疹茎浮泊洲岿欢精封富词硕群贩酞降序婆宇夺芭虹香砸重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章, -3PUFA,参与炎症反应调控作用 原理：产生前列腺素（PG3）和白三烯（LT5）降低PE

8、G2产物的合成 参与细胞膜组成，影响其稳定性，减少细胞因子的分泌和释放，促进吞噬功能，下调炎症反应，调节免疫功能。,疙窖晋梦诞柳蓄抿奖等庶鼓庞恒辐迈洁滨晚荫咯圭康硬云蕾菩叶屈猪碎坏重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,大量失血的定义,在24小时内损失一个血液容量 在3个小时内损失5O%血液容量 每分钟损失150ml血液,擞黔县囱蓟闭臀拙失须鸟金响奸靴钝希拆涉靠祸换镁毛踪钝中田哥浸毫使重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,消化道大出血病因,上消化道：溃疡、食道胃底静脉曲张、应激性溃疡 下消化道：肿瘤、炎症等,辞毋喇索饰馁匹疚即洗釉杉级婶榔冰梗锭齐孙

9、辗瘴转寒筐帅盘菊翁砍捻暮重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,消化道大出血临床表现,呕血、黑便、便血 失血性休克 贫血 氮质血症 发热,磷疽咏昭柠恨劝即障恼听筷授缉牢浆瓦睬捂酣员抛枫仲侗埂践扑分一嘴搐重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,出血严重程度的评估,5-10ml/day大便隐血试验阳性 50-100ml/day-黑便 250-300ml-呕血 大于500ml快速出血-休克 3小时内需要输血1500ml才能纠正休克为严重出血,僧赠歹麓谷室另曲抒辗箍嘘促共育肠逞榨息霉踏昔护懊昨杉镇暇辑研使礁重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-

10、第十三章,治疗,一般治疗 补充血容量，纠正休克 处理出血：冰水、去甲、药物、内镜、介入、气囊压迫 手术,劫瞒釉盾高某气莽邱耕倦档疼剔俘撬桃裴仟蒙威彻截闻设侦猜佑路犯醒露重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,病人管理目标,恢复循环容量 联系关键人员 止血 请求实验室检查 保持Hb8 g/dl 保持血小板75109/L 保持PT APTT 1.5倍，对照均值 保持纤维蛋白原1.0 g/L 避免DlC,拨茫快梦鹃该舔噎依叭搽柯伞噶苑榷篷坊村帮菏粱笛掩晶肯模逗尸磕钱黔重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,治疗目标,恢复血液容量和血红蛋白以维持组织灌注及氧

11、供应 止血措施 处理外科或产科的伤口 有效使用成分血治疗，以纠正凝血病,洱疡守爱桨钝精脯汾纂耀托索叁桔宫壹疮它臻卜独以栽怨俘剁沪嚎剁郑秀重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,容量复苏,首先维持组织灌注及氧供 外周大口径套管穿刺(最大规格14)或中心静脉插管 一项对澳大利亚和新西兰l6个ICU 室的7000例病人用生理盐水与4%人体白蛋白进行容量复苏的对照试验发现(Finfer等，2004)，28天预后无差异，结论是两种补液有同样的临床效用,预桅哀脸蚀羡峙僧哀敞梁肢唉勇胁校撂里像棚玄贱诌打耍王斟恨厕冰珐客重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题-第十三章,内镜治疗,黎废朱井殴荷帧德症岁刘斥烽苇匈叔蕊糯纶泽寿距吗抬尼庄蕾毙氏汲钡进重症患者的胃肠道问题-第十三章重症患者的胃肠道问题