霍奇金淋巴瘤的放疗 医学ppt课件

1、HD放疗靶区的演变From STNI to INRT,1,PPT学习交流,HD的治疗在20世纪内取得了突破，被誉为20世纪肿瘤学的重大成就,2,PPT学习交流,90%,15-20%,3,PPT学习交流,HD治疗取得突破关键因素,正确分期：剖腹探查和下肢淋巴造影 、期：高剂量大面积放疗技术 斗篷野、倒Y野、TLI、STLI 照射剂量： 40-44Gy 、期：MOPP化疗,4,PPT学习交流,HD治疗进展,（一）分期方法进展 1. 下肢淋巴造影 CT、MRI、US、 Ga67、 PET,5,PPT学习交流,2. PET在淋巴瘤分期中的作用,（1）提高临床分期的正确性 CT FDG 敏感性 84%

2、88% 特异性 31% 83% 准确性 54% 85%,6,PPT学习交流,PET的优点,可检出常规方法不能检出的病灶 upstage:3-16% 可检出 受侵的结外器官 50% 可检出 骨髓受侵 准确性 50pts 78% upstage:10%,7,PPT学习交流,（2）评价疗后残存肿块的性质,特异性和阳性预测值好 CT FDG 特异性 17% 92% 阳性预测值 60% 94% 阴性预测值 87% 83% FDG与CT结合能更好的评判肿块性质 复发率 CT FDG 26% 阳性 阴性 10% 阴性 阴性,8,PPT学习交流,（3）PET可预测疗效 Kostakoglu L. et al.

3、(JNM 43(8):1018, 2002) 一周期化疗后18F-FDG-PET 18F-FDG-PET+ 18F-FDG-PET 复发 13 2 缓解 2 13 总计 15 15 中位PFS (月） 0 未达,9,PPT学习交流,一周期化疗和化疗结束时18F-FDG-PET比较 一周期后 疗程结束时 PET+ PET PET+ PET 复发 9 2 5 6 缓解 1 11 1 11 总计 10 13 6 17 中位PFS 5 未达 0 未达 (月）,10,PPT学习交流,总体评价,全组病人（23） 预后不佳（18） 一周期后 疗程结束 一周期后 疗程结束 敏感性 82 45.5 82 45.

4、5 特异性 92 92 86 86 阴性预测值 85 65 75 50 阳性预测值 90 83 90 83 准确性 87 70 83 61,11,PPT学习交流,12,PPT学习交流,3. 病理分期（PS） 临床分期（CS） 分期性剖腹探查已很少应用 CS的疗效和PS相同 分期性剖腹探查有一定并发症 可用临床因素来判定腹腔侵犯的几率,13,PPT学习交流,（二）治疗方法的进展 1. 传统的、期HD治疗 （1）放疗为主 照射野：次全淋巴结照射 全淋巴结照射 照射剂量：病灶区 44Gy 亚临床灶40Gy,14,PPT学习交流,Involved field Radiation to involved

5、 node group only with a small margin of adjacent normal tissue .Extended field Mantle field with or without infradiaphragmatic field to include para-aortic nodes.Total nodal irradiation Mantle and inverted “Y” field with or without coverage splenic hilum or pelvic nodes.Field for prophylactic hepati

6、c irradiation not shown.,Involved field,Extended field,Total nodal irradiation,15,PPT学习交流,I、II期HD放疗疗效,16,PPT学习交流,早期HD疗后生存情况（Ferme）,15年死亡率比普通人群增加31% 死亡原因：HD67.1% 其他原因：第二原发肿瘤38% 感染21% 急性心梗13%,17,PPT学习交流,18,PPT学习交流,19,PPT学习交流,20,PPT学习交流,3. 早期HD治疗趋势 按预后好、坏分组决定治疗方针 综合治疗： 缩小放疗范围 降低放疗剂量 探索疗效好、低毒化疗方案 最佳化疗周期

7、数,21,PPT学习交流,化疗加累及野照射的研究,22,PPT学习交流,EORTC-GPMC H7, F, U实验结果,Noordijk EM, et al. JCO 2006, 24:3128,23,PPT学习交流,、 期HD（预后好）CH+IFRT结果（Meerwaldt et al）,1993-1999： 543 例 中位随访期 42月 病例数 46月TFFS 46月OS STNI 272 77 96 MOPP/ABV 3 271 99 99 +IFRT P0.001 NS,(Leuk Lymphoma 42(s2): 12, 2001),24,PPT学习交流,GHSG HD8实验结果（

8、Engert A et al. JCO 21(19):3601, 2003）,1993-1998： HD I、 期，预后不好，1064例 中位随访期：54月 COPP+ABVD2 COPP+ABVD2 +STNI +IF 病例数 532 532 CR 98.5% 97.2% 复发 6.4% 7.7% 5年FFTF 85.8% 84.2% 5年OS 90.8% 92.4% 第二原发瘤 4.5% 2.8%,25,PPT学习交流,4. 早期HD治疗原则,预后好 PSI、II期：斗篷野照射30-36Gy CS I、II期 （1）综合治疗ABVD4化疗+累及野照射36Gy （2）单独放疗：STNI30-

9、36Gy 预后不好： CS I、II期 综合治疗ABVD4-6化疗+累及野照射36-40Gy,26,PPT学习交流,照射范围与第二原发肿瘤（实体瘤）,Extended-field Involved-field 中位随访期 6.6年 12年 5年累积发生率 2.7% 0% 10年累积发生率 11.1% 6.9% 15年累积发生率 28.7% 11.4%,Chronowski G.M. et al., Int. J. Radiat Oncol Biol Phys 55(1): 36, 2003,27,PPT学习交流,照射范围对第二原发肿瘤发生率的影响,Knootz B, et al. Duke U

10、niv 研究, JCO 2006, 24: 605-611,28,PPT学习交流,（三）累及野设计的原则,1. 照射一个淋巴区，不是个别的淋巴结 2. 累及野包括化疗前受累的所有淋巴区及部位 3. 锁骨上淋巴结是颈淋巴结的一部分。单独 受侵或伴有颈淋巴结受累，照射单侧全颈。 如锁骨上淋巴结受累是纵隔病变扩展，颈部其 他区域无受侵时同侧上颈部可不照射。,29,PPT学习交流,4. 照射野的边界应以骨性标志为准，用模拟机定位 5. 纵隔及腹主动脉旁淋巴结区域需有CT资料, 按化疗后病变的大小来设计照射野 6. 设计照射野时应有化疗前、后受侵淋巴结部位及大小的资料。,30,PPT学习交流,单侧颈部淋

11、巴结野,31,PPT学习交流,颈内侧淋巴结 受侵，内界应包括全部椎体。,32,PPT学习交流,锁骨上淋巴结受累时，内界设在对侧横突处；无 内侧淋巴结受累的期病人，喉及喉以上的椎体可以铅挡。,33,PPT学习交流,纵隔肺门区（纵隔肺门野） 纵隔和/或肺门受侵时，射野包括纵隔和双侧肺门和锁骨上区 上界：颈5-6间隙 下界：隆突下5cm或化疗前肿瘤下缘下2cm 外界：化疗后体积+1.5cm边缘 肺门：包括1cm边缘，如果肺门受侵，则包括 1.5cm边缘,34,PPT学习交流,纵隔野,35,PPT学习交流,纵隔锁骨上淋巴结受累,36,PPT学习交流,纵隔和颈淋巴结受侵区（纵隔双颈野或纵隔单颈野） 肿瘤

12、侵及纵隔和双颈淋巴结，射野为未包括腋窝的小斗篷野 肿瘤侵及纵隔和一侧颈部淋巴结，射野应保护椎体、对侧上颈部和喉 由于颈部照射剂量高（射野中心位于上纵隔），喉以上颈部在30.6Gy以上保护 肿瘤侵及心旁淋巴结时，全心治疗14.4Gy，受侵淋巴结照射30.6Gy,37,PPT学习交流,腋窝野 包括同侧腋窝，锁骨上、下区 最好用CT作计划 上臂位置： akimbo或上举 上界：颈5-6之间 下界：肩胛角下或最低淋巴结下2cm 内界：颈椎横突，骨性胸廓内1cm 外界：Flash axilla.,38,PPT学习交流,腋窝野,39,PPT学习交流,腹主动脉旁野 上界：胸11椎体上缘和化疗前病变上至少2c

13、m 下界：L4下缘和化疗前体积下至少2cm 侧界：椎体横突边缘和化疗前体积外至少2cm 肝门区受侵时，用CT确定肝门区照射,40,PPT学习交流,腹主动脉旁淋巴结野,41,PPT学习交流,腹股沟/股三角/髂外淋巴区(盆腔腹股沟野) 上界：骶髂关节中部 下界：股骨小转子下5cm 外界：股骨大转子和受侵淋巴结外2cm 内界：闭孔中缘，至少要超出受累淋巴结外2cm. 髂总淋巴结受侵时，射野上界为L4-L5间 隙和受侵淋巴结上至少2cm,42,PPT学习交流,腹股沟、腹三角、髂外淋巴结野,43,PPT学习交流,腹股沟、腹三角、髂外、髂总淋巴结野,44,PPT学习交流,近年来HD研究的动向,45,PPT

14、学习交流,一. 放化疗综合的最佳方案研究,GHSG HD10 研究 （Diehl V. et al. JCO 2005；21(suppl 1): 561s） 1998.5 2002.5 1131 CS， HD无预后不良因素 ABVD 4+IFRT 30Gy ABVD 4+IFRT 20Gy ABVD 2+IFRT 30Gy ABVD 2+IFRT 20Gy 结果：全组CR98.4%，NC+PD0.9%，复发率2.5%,46,PPT学习交流,中位随访期4年 FFTF 94%， OS 97% 各组间差异无统计学意义,47,PPT学习交流,GHSGH13研究、，期HD预后好,ABVD2 ABV 2

15、AVD 2 AV 2, IFRT 30Gy,48,PPT学习交流,二. 早期HD单独化疗的研究,EORTC H9F trail EFS% EBVP6+IFRT (36Gy) 87% EBVP6+IFRT (20Gy) 84% EBVP6 69% P=0.001 单独化疗组复发率高而提前终止,49,PPT学习交流,CCG-5942研究,1995.1 1998.12：CSI- HD,Nachman et al. JCO 2002; 20: 3765,IFRT,CT- CR,Follow-up,(829) (501),未做放疗组复发率高而停止试验 3年EFS: CT+IFRT 93%; CT 86%

16、, P=0.005,50,PPT学习交流,Mumbai, India 研究,Lasker et al. JCO 2004; 22: 62,IFRT,Follow-up,CH+IFRT CH P 8年EFS 88% 76% 0.01 8年OS 100% 89% 0.002,ABVD6 (25例) CR（179例）,51,PPT学习交流,三. 降低放疗副作用的研究,累及野的照射范围由淋巴区 病灶部位,52,PPT学习交流,期HD单独化疗后复发部位的分析,1980 1996：,期HD 61例作单独化疗 中位年龄：32（15-80） IA 6例（10%）； IB 2例（3%）；A 37例（61%）；

17、B 16例（26%） 大病变： 纵隔15例（25%）；其他28例（46%） 化疗周期：中位值6（2-10） 中位随访期：6.5年（2月-17年）,Shahidi M. et al. Radioth Oncol. 2006; 78(1): 1-5,53,PPT学习交流,24例复发，5年复发率40% % 原病变部位 11 45 其他区 4 17 原病变部位+ 其他区 9 38 总计 24 100,54,PPT学习交流,早期HD受累淋巴结照射（INRT）,INRT治疗原则： 放疗医生必须在化疗前检查病人 化疗前及化疗后CT扫描时体位应与放疗时体位一致 放疗时要采用3D-CRT 或IMRT技术，常规分割治疗（1.8-2 Gy /天，每周5天） 治疗开始必须对每个照射野作射野验证，疗中每周重复一次,Girinsky T, et al. Radiat Oncol 2006; 79(3):270-277,55,PPT学习交流,照射野设计 化疗后达CR或CRu者CTV为化疗前淋巴结病变的体积