如何正确填报两书.ppt

1、如何正确填报死亡医学证明（推断）书,临淄区疾病预防控制中心 2011年12月6日,死亡登记和死因统计分析是研究人口死亡水平，死亡原因及变化规律和进行人口管理的一项基础工作，是制定社会经济及卫生事业发展规划、评价居民健康水平及社会卫生状况的重要依据也是医学、人口学等科学研究的基础根据省卫生厅、公安厅、民政厅联合下发的关于使用居民死亡医学证明书、居民死亡推断书及加强死因统计工作的通知（鲁卫发【2010】1号文件）精神，为健全我市社会人口、死亡原因报告网络，提高我市死亡原因登记工作的法制化、规范化管理水平，我市决定自2010年1月1日起在全市范围内使用居民死亡医学证明书、居民死亡推断书,一、死亡医学

2、证明书的用途,1、是居民死亡的法定记录文件，属于法律凭证。 2、居民死亡医学证明，记载死者的各项基本情况及死亡原因，有关部门据此注销户口，办理殡葬火化等手续。 3、是死亡原因的原始资料，卫生部门利用它可以进行居民健康状况的专题研究，提出优先解决的公共卫生问题，为制定卫生工作方针，采取防病措施，提供科学依据。 4、用于保险、遗产等群众性、社会性凭证及公证，成为其必备的文件。,二、死亡医学证明书的基本格式,.报告对象.报告单位和报告人,报告对象：辖区内的所有死亡个案 报告单位：各级医疗卫生机构均为死因信息报告的责任单位。 报告人： 1）各级各类医疗卫生机构医务人员均为死亡信息的报告人。 2）具有执

3、业医师资格的医疗卫生人员方可填报死亡医学证明书。,死亡医学证明书的填写方法,必须由熟悉死者情况的医生填写 死亡医学证明书或死亡推断书共分四联：第一联由出证单位保存，用于网络报告。第二联由出证单位定期寄送区疾病预防控制中心，由疾病预防控制中心保存。第三、四联由死者家属交给户籍管理部门，其中第三联为户籍管理部门注销户口凭据，由户籍管理部门保存。第四联由户籍管理部门加盖印鉴，交死者家属作为殡葬火化凭据，由殡葬管理部门保存。居民死亡医学证明书、居民死亡推断书的填写要求使用黑色碳素笔或黑色签字笔，内容完整、准确，字迹清楚，填报人签名，单位盖章（单位盖章要盖骑缝章）。,死因证明书第一联,死亡证明书第二联,

4、一般填写要求,基本项目 按照实际情况填写每一项目，字迹清晰，尽量做到不缺项，不错项。填写选择式问题时，只可选择最适合的唯一答案，不能多选。,一般项目,一般项目：姓名、性别、民族、主要职业及工种（尽可能同时填写职业和主要从事工作，如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等）、身份证号、户口地址（应按身份证或户口本上登记的填写完整）、现住址（应填写具体的门牌号）、生前工作单位（应填写死前最后的或工作时间较长的单位）、出生日期和死亡日期（按公历填写）、实足年龄（按周岁计算，不满1周岁的按月日计算，不满1日的按小时、分钟计算）、婚姻情况、文化程度、死亡地点、疾病最高诊断单位及诊断依据、可以联系的家属

5、姓名及住址或工作单位（包括联系电话，要填写详细）。,第二联致死的主要疾病诊断的填写要求,第部分：这是必须填写的部分，应按顺序填写导致死亡的疾病或情况(损伤中毒等)，由(a)到(c)共3行，各行的逻辑关系是(c) (b) (a) 死亡。即：直接致死疾病或情况填入a行，引起a行的疾病填入b行，依次类推填写c行，最早的疾病或情况填入第部分的最低一行，各行并不一定非要填满。 第部分：是对第部分的补充，填写其他促进死亡但与导致死亡无关的疾病或情况，没有也可以不填。,疾病的死因链,简单的理解就是疾病由轻到重逐渐发展的顺序. 例:某患者死于慢支肺心病，可填写为： I（a)肺源性心脏病 5年 （b） 慢性阻塞

6、性肺病 10年 （c） 慢性支气管炎 15年,第一部分填写举例(死因链),例：某患者急性心肌梗死，可填写为： I （a）急性心肌梗死 3小时 （b）慢性冠状动脉供血不足5年 （c）高血压10年 根本死因：急性心肌梗死,第I部分无死因链时的填写,当有多种疾病共存，医生又无从判断其顺序关系，则遵从“先重后轻”的原则，即先报告严重的疾病，后报告一般的疾病。,致死的主要疾病部分的填写总结,医生填写时应注意尽可能地将导致病人死亡的一系列疾病按演变顺序填在第部分，其他促进死亡的疾病按照其严重程度依次填入第部分，切每行尽量只填写一种疾病。以下情况须注意： 如果导致病人死亡的疾病有两个及以上的顺序，则应把主要

7、的一个顺序填写在第部分，其他的顺序记入第部分。 如果医生认为各疾病间没有顺序关系，则只将导致死亡的疾病记录在第部分，其余疾病填在第部分。,I,II部分填写的注意事项,1,医生在进行填报时，必须把有关死亡的一系列疾病或损伤中毒的情况按顺序正确、全面填报，不得人为舍弃“死因链”上的任何有关信息。 2,每行只能填写一种死因，临死前的表现(衰竭、衰老)不要填写，不明确的情况及症状体征尽量不要填写. 3优先填写更严重、更特异的疾病诊断，尽量报告疾病的分期及分型等。,重点强调内容：,致死的主要疾病按顺序填写完成后，发病到死亡时间的间隔为必填内容。时间的间隔直接影响ICD-10编码的正确性。（是否应用后遗症

8、编码） 所有的乡村医生及社区医师对在家死亡的病例只能填写死亡医学推断书。,死亡证明书第三、四联,调查记录,证明书上面的调查、访视记录,证明书上面的调查、访视记录 当证明书正面信息填写不完整，需要进一步调查核实时，由临床医生、保健医生、社区医生、防保医生或统计人员到死者家或联系人处调查死者生前的病史、症状、体征等，要求必须详细、准确填写。主要询问内容包括：致死疾病名称、发病或诊断的时间、诊断单位、生前患有的各种疾病。询问完成后应由死者家属或联系人在被调查者姓名处签字，其余各项由调查者填写，不要空项。,死因链其他填写要求(各系统不同的要求),肿瘤类：报告应注意其性质、诊断依据和原发部位。 性质：恶

9、性、良性、动态未定、未知。 诊断依据尽量以手术、病理诊断为主，如果有肿瘤的形态学的诊断。要同时报告。 要报告原发部位，有多个原发部位时，将最严重的原发部位首先报告。 如果是继发则必须明确写出“继发性”，同时还要报告原发部位。 尽量不使用“可疑”等描述,（1）肿瘤类,例：I（a）食道静脉曲张出血6小时 （b）门静脉高压2年 （c）肝内胆管癌2年 根本死因：肝内胆管癌 II II型糖尿病,填写举例,（2）循环系统病 心脑血管及周围血管病,循环系统病：病因、性质、部位等； 心脏病：性质、类型及其他系统的心脏病(孕产妇、先天性) 脑血管病：特异诊断的名称不可以填写为卒中，脑血管意外等应填写具体的疾病如

10、：脑干出血，脑梗死等,循环系统举例1,例：某患者因高血压，脑梗死致死，可填写为： （a） 脑梗死6个月（时间必填） （b） 高血压 20年 根本死因：脑梗死,循环系统举例2,例：某患者急性心肌梗死，可填写为： I （a）急性心肌梗死 3小时 （b）慢性冠状动脉供血不足 5年 （c）高血压 10年 根本死因; 急性心肌梗死,（3）呼吸系统病：,性质、部位、病因等； 肺炎：老人(感染性、坠积性)、新生儿(吸入性、感染性) 外源性呼吸系病：致病因子(尘肺、有机物、化学物质、其他),呼吸系统填写举例,例:某患者死于慢支肺心病，可填写为： I （a）肺源性心脏病 5年 （b） 慢性阻塞性肺病 10年 （

11、c） 慢性支气管炎 15年 根本死因：慢性阻塞性肺病 II 高血压 10年,(4)消化系统病：,溃疡：不要笼统为“上消化道”，应明确报告部位，胃溃疡、十二指肠溃疡或其他。 肝病/肝硬化：应尽量报告原因，是病毒性肝炎引起的、酒精中毒引起的还是其他原因。,消化系统填写举例,病毒性肝炎：传染性、分型 例：I（a）食道胃底静脉曲张出血8小时 （b）肝硬化，门静脉高压5年 （c）慢性乙型病毒性肝炎12年 根本死因：慢性乙型病毒性肝炎,(5)损伤和中毒：,要同时报告致死的临床表现和外部原因 临床表现 性质：骨折、损伤、烧伤、中毒. 部位：颅内、胸、腹部、四肢. 程度：重、中、轻 外部原因：指造成损伤中毒的

12、原因 性质：意外、自杀、被杀 类型：运输事故（涉及运输工具、事故方式等）、意外跌倒、意外窒息、意外中毒（应区别给错、服错或药物过量以及正确服用的有害效应）、自杀（尽量报告自杀的形式：服毒、自缢、跳楼） 尽量报告意外发生的场所,损伤中毒填写举例,例1 I （a）有机磷中毒 8小时 （b）在家服有机磷农药自杀 8小时 根本死因：在家服有机磷农药自杀 II 类风湿性关节炎 注意：损伤尤其有争议时强调调查记录的填写，及家属签字,交通事故填写举例,例2：I （a）肺栓塞 2小时 （b）股骨头置换术 16小时 （c）股骨头骨折后坏死 1.5年 （d）在路上行走被机动车撞2年 根本死因：在路上行走被机动车撞

13、,（6）传染病和寄生虫病类,应报告疾病的性质、病原体、传播方式、侵害部位等； 痢疾：病原体 腹泻、胃肠炎：是否传染性 破伤风：是否严重损伤引起的 败血症：是否产褥期、长期卧床、新生儿或医疗原因 病毒性肝炎：分型,传染病与寄生虫病填写举例,例：I（a）食道胃底静脉曲张出血8小时 （b）肝硬化，门静脉高压5年 （c）慢性乙型病毒性肝炎12年 根本死因：慢性乙型病毒性肝炎,（7）孕产妇情况：,孕产妇死亡：在妊娠期或妊娠终止后42天内的妇女，因直接/间接产科原因所致的死亡。不包括因意外或偶然原因导致的死亡。如孕产妇由于恶性肿瘤死亡或由于意外事故死亡，应着重报告恶性肿瘤死亡或由于意外事故，其孕产妇情况可

14、以不考虑。 直接产科死亡：由于妊娠状态 (妊娠、分娩和产褥期)下的产科原因(产科并发症、医疗操作问题等)而引起的一系列情况导致的死亡。如果孕产妇死于直接产科原因，应进一步报告最根本的死因。,产后出血为常见的直接产科原因,例：产后出血为常见的直接产科原因，医生应尽量报告造成产后出血的原因，如胎盘滞留、胎盘早剥或其他。梗阻性分娩也要报告原因，是胎儿的胎位不正还是母体的骨盆异常。 例：某产妇死于剖宫产术后出血可填写为： I （a）失血性休克3小时 （b）术后出血12小时 （c）剖宫产术13小时 （d）滞产 24小时 根本死亡原因：未特指的产程过长,间接产科死亡：,间接产科死亡：以前存在或在妊娠期新发

15、生的妇产科以外的疾病，由于妊娠影响而加重并导致的死亡。如果孕产妇死于间接产科原因（糖尿病、先心、脑血管病等），则需同时报告孕产妇情况和其他系统的致死疾病。 例：某孕妇有糖尿病、因妊娠加重了糖尿病，后发生酮症酸中毒死亡。可填写为： (a) 酮症酸中毒7天 (b) 妊娠并发糖尿病8个月 根本死因：妊娠并发糖尿病,（8）先天异常：,填报时应写明是“先天性”，同时注意报告病变部位、畸形的器官、功能障碍等情况。 先天性心脏病：应尽量报告其类型 例：患儿因先天性心脏病（法洛四联症）而死亡，正确填写为： (a) 法洛四联症 错误的填写为：(a) 先天性心脏病,放弃喂养伴较轻的先天性疾病填写,一般先天异常致死

16、，实际上是放弃治疗或放弃喂养的后果，应明确报告先天异常情况和是否为放弃喂养。 例：某患儿因唇腭裂被父母遗弃，后死亡。正确的填写为： (a) 父母遗弃 (b) 唇腭裂 错误的填写为：(a) 唇腭裂,新生儿的填写,当有多种疾病共存，医生又无从判断其顺序关系，则遵从“先重后轻”的原则，即先报告严重的疾病，后报告一般疾病。早产、窒息一般不能作为根本死因，应进一步报告是否曾有其他疾病：肺透明膜病，极低体重儿；脐带缠绕导致的新生儿严重的出生窒息等的疾病 。 因此早产儿、重度窒息为错误填写。,(9)对疾病导致手术的填写,填写到手术所针对的疾病,并将该病选为根本死因: 例: I (a)感染性休克 5天 (b)

17、肠切除术后腹膜炎 15天 (c)结肠癌 2个月 II II型糖尿病,对根本死因的填写须注意的几个问题,1.对损伤中毒的填写根本死因为引起损伤中毒死亡的外部原因如：骑摩托车与卡车相撞、在家服安眠药自杀、自缢、跳楼以及原因：家庭、社会、经济等，后面可写上病史由某某提供并签字 2.对恶性肿瘤的填写根本死因对肿瘤具有优先报告权，尤其是对原发性的恶性肿瘤,对根本死因的填写须注意的几个问题,3.根本死因对AIDS具有优先报告权，不论是输血感染，吸毒，还是外伤等各种原因引起的因感染AIDS导致的各种疾病例如卡柏氏肉瘤，重症肺炎等根本死因均报告为AIDS 4.在同一疾病的不同发展阶段，优先选择急性期，或疾病的

18、晚期作为根本死因，但有两种病除外：白血病、慢性肾炎,对根本死因的填写须注意的几个问题,5.若病人为手术后死亡，根本死因为手术所针对的疾病，而不应报告为手术的并发症，除非经过医疗事故鉴定委员会鉴定为手术并发症才能报告 6.对后遗症做根本死因的填写，陈旧性、晚期效应等字眼均指示为后遗症，或者发病时间大于一年者，均为后遗症如脑梗死后遗症、陈旧性心肌梗死等,根本死因的填写须注意的几个问题,7.以下情况不能填写为死因，尤其是根本死因：酸碱失衡、电解质紊乱、心脏停搏、低血压、急性呼吸衰竭、呼吸衰竭、癌性恶病质、衰老、休克、猝死、呼吸循环衰竭、肺性脑病、新生儿呼吸衰竭以及症状体征等应填写到引起上述体征的疾病

19、名称或损伤的外部原因,对根本死因的填写须注意的几个问题,8.根本死亡原因只有一个，用于单原因的死因统计分析目的是搞好死亡疾病的统计和分类所以我们应尽量使选择的根本死因包含最重要，最全面的医学信息,常见的错误和正确填写方法,常见的错误包括以下几方面： （1）致死疾病诊断空白，且无访视记录 临床医生一定要填写有关死亡诊断（包括原因不明），不能空项，否则必须由相关人员重新访视核实，核实的内容应填写在证明书背面。 （2）疾病顺序问题 颠倒顺序，顺序混乱甚至根本没有顺序，同一行填写了多个疾病诊断。,填写办法,医生填写时应注意尽可能地将导致病人死亡的一系列疾病按演变顺序填在第部分，其他促进死亡的疾病按照其

20、严重程度依次填入第部分，切每行只填写一种疾病。以下情况须注意： 如果导致病人死亡的疾病有两个及以上的顺序，则应把主要的一个顺序填写在第部分，其他的顺序记入第部分。 如果医生认为各疾病间没有顺序关系，则只将导致死亡的疾病记录在第部分，其余疾病填在第部分。,错误填写举例,错误填法： (a) 卵巢恶性肿瘤 2年 (b) 肺转移性癌 半年 (c) 肺炎1周 ，糖尿病 10年 正确填法： I (a)肺转移性癌 半年 (b)卵巢恶性肿瘤 2年 II 肺炎，糖尿病,疾病名称书写不规范，使用其英文名称或缩写,例如：AIDS（艾滋病），ARDS（急性呼吸窘迫综合征） ，CHD（冠心病），DM（糖尿病），AMI（

21、急性心肌梗塞 ）等。由于英文缩写常出现一个或多个意思，因此要求填写各行疾病一律使用中文名称。,报告的信息不够全面，不够准确,只填写了直接死因，包括：综合症状群，临死前的临床体症，实验室检验报告名称。例如：呼吸衰竭、心力衰竭、内出血、尿毒症、败血症、高热、肝昏迷、电解质紊乱、感染中毒性休克等等。 医生应该追根，询问引起以上直接死因的进一步原因。,报告信息太笼统，舍弃了有用的信息,应尽量详细、全面地报告各系统的疾病，主要应注意疾病的特异性，包括：病因、疾病的性质、部位、检出的病原体、并发症、疾病的急慢性、早晚期，如果某种情况是一种疾病的晚期效应（后遗症），则应将此晚期效应明确进行报告。 例：传染病、肿瘤、心脏病、先天异常均为错误填写，应报告部位、性质等详细信息。,对原因不明的解释,填写死因不明、老衰、猝死、来院已死或其他的症状、体征和不明确的医学情况这些都不是导致死亡的根本原因，医生应尽量找出并填写那些明确的、特异性的疾病诊断名称；一般不应出现“死因不明”的报告。以下情况可以填写“死因不明”（不能超过所报卡片的5）：死者死亡时没有医务人员在场，死后未作尸体解剖，又无法获得死者的疾病史。死者年龄较大（75岁以上），生前没有任何明确的疾病，临死时也没有典型的临床表现。,对循环系统疾病的要求,1,根本死因要报告到最严重的疾病. 例; I（a）急性心肌梗死 3小时 （b）慢性冠状动脉供