糖尿病口服药物使用注意事项

1、口服降糖药的使用注意事项,北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科 王世东 副主任医师,环 境 因 素,摄食过多 缺乏活动 吸烟 药物,肥胖,遗传因素,遗传因素,环 境 因 素,胰岛素抵抗(肌肉和肝脏),-细胞功能缺陷,糖调节受损,2-DM,2型糖尿病发病机理,2型糖尿病的病理生理示意图,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,显性糖尿病,糖尿病的自然病程,微血管,大血管,糖尿病人的胰岛素分泌模式,时间 (分）,胰岛素,0,60,120,18

2、0,正常人 2型糖尿病 1型糖尿病,进食,口服药应用的误区,一、忽视饮食治疗。一些患者不控制饮食而想通过多服降糖药来控制病情，这是错误的，甚至是危险的。 二、不根据血糖水平来调节降糖药的用量。一些患者觉得自己已经服药了，就安全了，常常忽视根据自己的血糖水平来调节用药量。 三、很少到医院复诊或检查。这样就无法了解服药的效果，也不了解影响自己血糖、尿糖变化的因素。 四、认为所有人服用口服降糖药都有效。不愿意接受胰岛素治疗。 五、急于换药。一些口服降糖药在体内有随时间延长药物作用逐渐增强的过程。有的患者不了解这一点，往往服用几天后，见血糖、尿糖下降不明显，就急于换药。 六、认为药物的价格与疗效成正比

3、。一些患者认为价格低的降糖药效果就差，价格高就是良药。 七、不注意体重变化。对于重度肥胖的患者，应先降体重，再根据血糖指标选用降糖药。,口服降糖药物,1。磺酰脲类(SU) 作用机制： 刺激胰岛素释放，不刺激合成 增强细胞对刺激物的敏感性 外周作用：增强对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，降低血糖,磺酰脲类(SU),磺酰脲类(SU)作用机制示意图,磺脲类药物的作用机制,SUR与细胞胰岛素受体结合后促进胰岛素释放。改善胰岛素分泌的第一时相。,时间,胰岛素,60,120,180,0,进食,正常人胰岛素分泌模式,第一时相,第二时相,磺酰脲类(SU),适用对象 2型糖尿病，有胰岛素分泌者 血糖，尤其是空腹

4、血糖较高者 体重较轻或正常者,磺酰脲类(SU),副作用 低血糖症：最常见也最危险 体重增加：未及时调整饮食和运动者 消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见 皮肤过敏反应：不常见，较轻 血细胞减少：偶见 神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调，不常见,常见的磺酰脲类降糖药,第一代(60年代) 甲苯磺丁脲tolbutamide(D.860) 氯磺丙脲chlorpropamide 妥拉磺脲tolazamide 醋酸已脲acetohexamide 第二代(70年代) 格列本脲glyburide（优降糖） 格列吡嗪glipizide（美吡达） 格列齐特gliclazide（达美康） 格列喹酮Gliquidon

5、e（糖适平） 第三代(90年代) 格列美脲Glimepiride（亚莫利） 格列波脲Glibornuride（克糖利）,常见的磺酰脲类降糖药及作用特点,作用快而强,60,34,1、2,格列美脲,作用最强，价格便宜,50,1016,2.5,格列苯脲,作用较强，快速短效,90,24,5,格列吡嗪,作用平和，肾病可用,5,13,30,格列喹酮,作用时间较长,70,1012,30、80,格列齐特,作用平和，价格便宜,100,38,500,甲磺丁脲,作用特点,低血糖,肾排率,半衰期（h）,mg/片,药名,格列美脲,2。苯甲酸衍生物类,作用特点： 非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同 作

6、用机制及副作用与磺脲药相似,苯甲酸衍生物类,与磺脲类差别 作用更快，持续时间更短 恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著 更符合生理性 控制餐后高血糖的效果更好 食物吸收后低血糖发生率较低 控制餐后血游离脂肪酸水平的作用较强 细胞选择性较强 瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者,苯甲酸衍生物类,适用对象 2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者 血糖，尤其是餐后血糖较高者 体重较轻或正常者,常见产品,3.双 胍 类,作用机制 抑制肝脏的糖异生作用 抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收 加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸，生乳酸 不刺激胰岛素分泌，能增强胰岛素与其受体结合及作用，一定的胰岛素增敏

7、作用,双胍类作用示意图,双 胍 类,适用对象 各型糖尿病，食欲较好者 体重较重者 年龄不太大，无乳酸增高之虞者,双 胍 类,副作用 消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻 肝肾损害：常见肝肾功能不全者 乳酸性酸中毒：老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生, 极罕见,常见的双胍类降糖药及作用特点,副作用较大,25,降糖灵、DBI,苯乙双胍,副作用小,250，500， 850,美迪康、格华止、迪化糖锭,二甲双胍,作用特点,mg/片,商品名,药名,格列苯脲+二甲双胍片,4. 葡萄糖苷酶抑制剂,作用机制 抑制小肠葡萄糖苷酶活性 延缓葡萄糖吸收 降低餐后高血糖 不刺激胰岛素分泌,葡萄糖苷酶抑制剂作

8、用示意图,葡萄糖苷酶抑制剂,适用对象 各型糖尿病 餐后血糖较高者 经济条件较好者,葡萄糖苷酶抑制剂,副作用 拜唐苹、卡博平等服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻 发生低血糖需要纠正时，应使用葡萄糖，进食双糖或多糖难以纠正低血糖症 副作用较小，价格较高,a-糖苷酶抑制剂,减少糖份从肠道吸收从而达到降血糖的药物： 拜糖平 倍欣 卡博平 桑枝胶囊,葡萄糖,血 管,淀粉酶 a-糖苷酶,常见的葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药,餐时第一口饭时嚼服,50,拜唐苹、卡博平,阿卡波糖,副作用小,0.2,倍欣,伏格列波糖,作用特点,mg/片,商品名,药名,5. 噻唑烷二酮类降糖药,作用机制及特点 通过

9、激活核转录因子PPAR调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强或抑制)，而明显提高胰岛素敏感性 (主要肌、脂组织，次要肝脏) 降低空腹及餐后血糖并降低血胰岛素、C肽、胰岛素原 降血糖作用可维持 23 年，不减弱 HOMA 细胞功能 23 年内不下降，反有上升 明显降血游离脂肪酸作用 对血脂谱可起有利影响 多项指标提示有潜在器官保护作用 多项结局性随机对照试验已启动 适用于IGT，T2D早期，及较后期的联合治疗,文迪雅通过激活脂肪中的PPAR减轻肝脏和肌肉中的胰岛素抵抗,胰岛素抵抗减轻,正常血糖,脂肪组织,提高葡萄糖转运 和 GLUT- 4,脂溶解减少,+,-,减少葡萄糖输出,血浆FFA 水平降

10、低,文迪雅,胰腺 -细胞,胰岛 -细胞颗粒化 提高胰岛素含量,PPARg,TNFa,噻唑烷二酮类降糖药,适用对象 各型糖尿病及血糖增高阶段者 胰岛素抵抗较重者 经济条件较好者,噻唑烷二酮类降糖药,副作用 低血糖发生率：0.5 水肿发生率：4.8 体重增加发生率：0.9 ALT3倍正常值发生率：0.17,常见的噻唑烷二酮类降糖药,15，30，45,瑞彤，艾汀,卡司平,吡格列酮,2，4，8,文迪雅，维戈络,罗格列酮,mg/片,商品名,药名,葡萄糖,胰岛素,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪组织,肝脏,胰腺,肌肉,肠,I,G,碳水化合物,胃,Adap

11、ted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.,口服抗糖尿病药物的主要作用位点,要考虑药物的相互作用,当与下列具有增强降血糖作用的某个药物合用时，可能会导致低血糖反应。例如：胰岛素、其他降糖药、别嘌呤醇、环磷酰胺、喹诺酮类、水杨酸等；当与下列具有减弱降血糖作用的某个药物合用时，可能引起血糖升高。例如：皮质类固醇、高血糖素、雌激素和孕激素、甲状腺素、利福平等。,口服降糖药还应注意以下几点,一是只适用于2型糖尿病人； 二是同一类降糖药不得联用； 三是磺脲类药物与磺胺类药物(如复方新诺明)有交叉过敏反应，故对磺胺

12、类药物过敏者应慎用磺脲类降糖药； 四是药物治疗必须与饮食控制和运动锻炼相结合,降糖作用的中成药,六味地黄丸 知柏地黄丸 麦味地黄丸 杞菊地黄丸 金匮肾气丸 消渴丸 金芪降糖片,糖尿病的监测,血糖自我监测 尿糖自我监测 血压 血脂 体重 腰围、臀围 尿蛋白 皮肤感觉 眼科检查,血糖自我监测的方法,血糖自我监测方法系用微型血糖测定仪即刻测出血糖值。结果准确可靠，使用十分方便。血糖自我监测正被越来越多的人所接受，已成为糖尿病人在正常工作、学习和家庭环境中了解血糖控制情况的最好方法。,怎样知道血糖仪检测准确,错误的操作程序 采血不当 不洁的血糖仪 试纸条的影响 其它影响因素,血糖自我监测的间隔时间,胰岛素强化治疗、不稳定的1型糖尿病或在改变治疗方案时：每日检测三餐前和睡前血糖，必要时测凌晨3时和餐后2小时血糖。 稳定的1型糖尿病：每回检测12次空腹或餐后2小时血糖。 有低血糖症状者应随时测定。 2型糖尿病口服降糖药者：每周可测数次空腹及餐后2小时血糖。 稳定的2型糖尿病：每周至少检测12次餐前或餐后2h血糖。,糖化血红蛋白,血糖水平只表示瞬间糖代谢情况，而糖化血红蛋白（GHb）是红细胞中血红蛋白与葡萄糖缓慢、持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖化反应的产物，其中与糖尿病关系最密切的是HbA1C；，它可反映测定前23个月血糖的平均水平，既用作糖尿病的一个客观的长期控制指标，也可作为轻型糖