跟骨骨折讲义.ppt

1、跟骨骨折的分型与治疗,北京积水潭医院创伤骨科,概述,跟骨骨折占全身骨折的2%，占跗骨骨折60% 跟骨关节内骨折占跟骨骨折75%,概述,保守治疗 撬拨复位 Bell-切开复位 CT-分类，手术技术，内固定物，康复指标的革新,跟骨的骨与X线解剖,888888,距下关节的活动度,内翻 25-30 外翻 5-10,跟骨骨折的放射学评价,跟骨平片 跟骨侧位片 跟骨轴位片 足正位片 踝正位片 Broden位 跟骨CT,Bhlers angle（25-40）,b,Gissanes angle（120-145）,g,跟骨关节外骨折,跟骨结节骨折 前突骨折 跟骨内侧突骨折,跟骨内侧突骨折,跟骨关节外骨折的治疗,

2、切开复位固定明显移位的跟骨结节骨折,跟骨关节内骨折的损伤机制,剪切应力骨折 压缩应力骨折,初级骨折线,剪切应力时形成自后内至前外的骨折线（上内骨块） 压缩应力时形成自外而内的骨折线（跟骨外侧面的倒Y形骨折线，前外骨块）,跟骨关节内骨折的分型,基于平片 基于CT,分型,基于平片 注重Bohler角，以Essex-Lopresti(1952)为代表： 舌型 关节塌陷型,舌型,关节塌陷型,分型,基于CT 注重跟骨后关节面及跟骰关节。以 Sanders为代表，靠骨折线和骨折块多少来分型,Zwipp分型,跟骨关节内骨折的Sanders分型,I型 关节内骨折移位2mm II型 骨折明显移位，含一条骨折线两

3、个骨折块 III型 骨折明显移位，含两条骨折线三个骨折块 IV型 骨折明显移位，含三条骨折线四个骨折块及以上,A,B,C,Sanders 分型,Sanders分型,I型 关节内骨折移位2mm,Sanders 分型,II型 骨折明显移位，含一条骨折线两个骨折块,Sanders分型,III型 骨折明显移位，含两条骨折线三个骨折块,Sanders分型,IV型 骨折明显移位，含三条骨折线四个骨折块及以上,跟骨关节内骨折的治疗,保守治疗 撬拨复位 半切开治疗 切开复位,保守治疗的指征,关节内骨折移位2mm,无后足畸形 严重心血管或严重糖尿病患者 不能行走的老人，半身不遂者及不合作者 多发创伤,保守治疗的

4、方法,石膏固定 功能治疗,功能治疗的方法,受伤当天-严格卧床，患肢抬高，患足包扎及冰敷处理 伤后26天-踝关节主被动活动 610天-距下关节内外翻活动 12周以后-逐渐负重,手术治疗的方法,撬拨复位，K-wire固定 有限切开复位 semi-open 切开复位,撬拨复位,撬拨复位的指征,舌型骨折 Sanders II型骨折,撬拨复位的方法,影象增强器的使用 骨折的复位 复位骨折的固定,撬拨复位1,撬拨复位2,撬拨复位3,撬拨复位4,有限切开复位指征,严重软组织挫伤 开放骨折 筋膜间隔综合征 微小移位,有限切开复位的方法,骨折的复位 外侧切开植骨 骨折的固定,切开复位指征,Sanders II,

5、III型，骨块移位 2mm 软组织条件好发生并发症机会小 患者能配合,切开复位的方法,广泛外侧入路与钢板内固定,广泛外侧入路,6888888 片,手术入路,手术步骤1,手术步骤2,手术步骤3,Brodens view,Brodens view,广泛切开有限内固定,螺钉与克氏针的应用,手术入路,手术步骤1,手术步骤2,手术步骤3,手术步骤4,手术步骤5,钢板固定术后处理,术后第2天，冷冻疗法 术后第3天6周，15Kg部分负重 术后1012周增加负重至体重 有大块骨植入的须部分负重至3个月 关节活动练习,有限内固定术后处理,无石膏者，允许早期关节活动 克氏针术后6周去除 术后3个月负重 有石膏固定

6、者，术后2周去除石膏,跟骨骨折合并症,距下关节及跟骰关节创伤性关节炎 足跟增宽及腓骨肌腱撞击综合征 腓肠神经炎 平足，肢体短缩及跟腱变短 跟骨跖侧骨刺及足跟痛,跟骨骨折合并症,皮坏死 感染及跟骨骨髓炎 跟骨缺血性坏死 腓肠神经瘤,影响伤口愈合的因素,手术距创伤的时间 皮肤缝合方法 BMI(Kg/m2)指数 吸烟 年龄50岁者，糖尿病患者，预后较差 术前有否固定，术中植骨类型，术后有否引流与预后无关,Nicholas报告61例跟骨骨折平均随访16个月,3例行ORIF一期距下关节融合 平均伤口愈合时间为47天 43例伤口愈合好， 21例出现伤口合并症需要进一步处理，其中9例有浅表伤口裂开，12例为

7、深部裂开，2例深部感染，出现全层皮坏死持续伤口不愈合，需行游离皮瓣，1例皮瓣手术后出现骨髓炎。,各种因素导致皮肤合并症,受伤与手术时间：4.8天-16.6%；10天-42.5% 皮肤缝合方式：单层-58%；双层-28% 吸烟：导致伤口愈合时间延长 BMI（kg/m2）指数：BMI越大伤口愈合时间越长,跟骨软组织问题分类,Type 1 闭合骨折切开复位内固定切口不能关闭 Type 2 切开复位后切口裂开 Type 3 开放骨折伴软组织缺失，骨无丢失 Type 4 创伤性软组织及骨缺失 Type 5 跟骨骨髓炎 Type 6 跟骨表面慢性不稳定瘢痕,Treatment Algorithm,预后,与

8、预后相关的一些因素,治疗方法 手术技巧 功能锻炼,病人的随访及功能评定,足部评分 美国足踝创伤协会之足部评分 Maryland Foot Score,美国足踝骨科协会之足踝临床评分系统疼痛 (40分)功能(50分) 活动受限及支撑情况（10分） 最大行走距离（5分） 行走路面（5分） 步姿异常（8分） 矢状面运动(跖屈及背屈)（8分） 后足运动(内旋及外旋)（6分） 踝及后足稳定性(前后向及内外翻)（8分）对线(10分)很好90-100,好80-89,一般70-79,差=69,内侧入路？外侧入路？双侧入路？,Mcreynolds 报告108例跟骨骨折采用内侧入路,78%的病人评分为好或很好 感

9、染率小于1% 12%的患者需要后期行距下关节融合,Bezes 报告120例跟骨骨折应用外侧 入路,80%评分为好或很好 感染率为5% 皮坏死率8% 2.5%需于后期行距下关节融合,Sanders 报告120例跟骨骨折应用外侧入路,Sanders 报告120例跟骨骨折应用外侧入路,Diego报告41例跟骨骨折切开有限内固定（平均4.2年随访）,31例（76%）好或很好 5例（12%）一般 5例（12%）差,植骨？,病例1,病例2,病例3,病例4（3周）,病例5,跟骨骨折畸形愈合,I型巨大的外侧壁外生骨疣，有或无距下关节外侧关节炎 II型巨大的外侧壁外生骨疣，伴有距下关节炎 III型巨大的外侧壁外生骨疣，伴有严重距下关节炎，跟骨体畸形愈合致后足内翻或外翻畸形,畸形愈合的分型(Sanders分型）,畸形愈合的治疗,腓骨肌腱松解 外生骨疣切除 外侧关节面切除 早期关节活动,Sanders I型的治疗,腓骨肌腱松解 外生骨疣切除 距下关节原位融合骨痂植骨,Sanders II型的治疗,腓骨肌腱松解 外生骨疣切除 距下关节融合 截骨矫形恢复后足短缩畸形,Sanders III型的治疗,Sanders 报告26例跟骨骨折畸形