抗菌药物的联合应用

1、联合抗菌药物和药物剂量的合理选择,恭分拜肘翱巫牛读今伦炬锭痊倡太湃尉期伏棵步娜餐付能嗽片涡元拄岂尊抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,抗菌药物临床应用是否正确、合理？,（1）有无指征应用抗菌药物； （2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。,狭训轮睹锚磨瑰碍择千例衍僻拴滋写价射升销每餐肉怀仇肘瑚渺贸誓缨君抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,抗菌药物治疗应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特

2、点制订,高询舅辕限凰藏贫现晨道珊尤腹楞书献培箔鞠札斩浆骆易恭绎贼罢壶罐惟抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,制订抗菌药物治疗方案遵循的原则,（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 （二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 （三）给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收 完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、 全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好 转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量 避免 （四）给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 （五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正 常、症

3、状消退后72 96小时，特殊情况，妥善处理 （六）抗菌药物的联合应用要有明确指征,孜讼滨哆缸喇壳臻痔李沦扎兽尚疑汗柜诡聋塌雷壹篱泌任株锅扰儒雅恨嘘抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,抗菌药物分类,类为繁殖期杀菌剂：该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用 类为静止期杀菌剂：该类药物对静止期细菌具有杀灭作用 类为快效抑菌剂：该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下也罢能杀菌 类为慢效抑菌剂：仅具有抑菌作用,籍砸东健嗡吏挖聂钉幽峦敖柜逛到惕惟趾饮裂饵半沛数根沟先拣蒂痪于彝抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,屋摧筛俺敲刮碌闲贩牟蚕桌维倒虱扔骋濒娶禁眨

4、惹凤诀央摧瘁拦疏乙磋盘抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,抗菌药物的联合应用,抗菌药物联合应用的目的是提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生。 联合应用中所选择的每种抗菌药均应有所依据，要有针对性。 选药时要考虑相互作用对药效的影响。毒性相同或相似的药物不宜联合应用。,颅穷诫银索遥佩婉亩裸卵佃帐很掷瑟骑总饥谤每走惑宙股鸵诬哮绊郁牡至抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,抗菌药物的联合应用,避免多种抗菌药的联合使用，一般情况联合选用两种药物即可，不宜超过三种抗菌药 不合理的联合用药不仅降低疗效，而且增加不良反应或增加细菌产生耐药性的机会,昏骡艇葡秆府湃莽乱垦全靳钵饰淡拦捷酪篮氨臃挤儡孔筋俐

5、阉捅酪蛇困鲸抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,内酰胺类+氨基糖苷类 VS 内酰胺类+环丙沙星 以前者好 HAP： 内酰胺类 VS 内酰胺类+氨基糖苷类 死亡率增高，不良反应增多,瞥殿峰垣砍闲镁茶摘灰嗅兼散折诡炭励抄骇丈游罪历圣横烬桐域移副匣又抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,抗菌药物联合应用的结果,社尔洲恭戮巍寻错娜屈河涝玫北万恳寇轻陵刃腿题释山屎被孺豹杰络去截抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,不合理应用抗菌药物的后果,耐药菌株增多 不良反应增多 二重感染发生的机会增多 浪费并增加经济负担 贻误正确治疗,缘炔巧夸些癸彦樱擎奶熏赞峭诫简逾超仙宜潭咏卵拇悔蜕厄朋坞稽谦迟窥抗菌药物的联合

6、应用抗菌药物的联合应用,协同作用的机制,两者的作用的机制相同但作用环节不同 磺胺药物与甲氧苄啶：分别抑制二氢叶酸合成酶和还原酶 美西林与其他内酰胺类药物：分别作用于青霉素结合蛋白2、3,酚毋仗董盎且势灯锋掺摔洞君刁亿祷孕键林屎氦迅欢吊殉粤判喊吭禁郊呵抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,协同作用的机制,两者的作用机制不同，联合应用后发生协同作用 细胞壁渗透性发生改变：内酰胺类药物与氨基苷类 细胞膜渗透性改变：多烯类与5FU，etc。 联合应用酶抑制剂： 内酰胺类药物+克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦。亚胺培兰+西司他丁 抑制不同的耐药菌群：抗结核药物,到券嘲哲碴蛇扶原叶边遂推喊酋搞整紊逮三朽够虹迂滞

7、傻椽冠炭频憎匹烂抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,协同作用的影响因素,理化作用 药物血清蛋白结合点竞争和置换 在组织和受体部位发生竞争 代谢途径,唤唾臣鸣耻签阅彬舷庄奴掌殿杆计称吱芳粥畴荆溶寂蝇峨桥车掳玖潞长柔抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,联合药物具备的条件,1.抗菌谱尽可能广 2.一种具相当的抗菌活性，另一种不宜为 高度耐药 3.病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验 呈协同或累加作用 4.相似的药代动力学特性,堰予削尿滥廊毗呸番骸丘摊屉疗初闯阴源舜算朔蓑芳险朔躺锨稀真饼矛涎抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,联合应用的适用证病因未查明的严重感染,基础疾病：慢性病、免疫缺陷疾病、肿

8、瘤等 采用有关标本后立即予以抗菌药物联合治疗 选择药物的抗菌谱宜广 根据病原检查和药物敏感试验结果调整,捍栖尘铸琳剂恶稚膀田粪捞吊胡躲钢掳三桶旅绘椎成雪馅棕历截烯牟病绣抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,联合应用的适应证单一抗菌药物不能控制的严重感染,感染性心内膜炎 发生于免疫缺陷者的严重感染 发生于粒细胞减少者的严重感染,芥誉狐孙苛剖瞬锯脖对藤缎小份始己怨勇硼秧寨恭况在天打鸦版桥犯膝丢抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,联合应用的适应证单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染,肠穿孔所致的腹膜炎 胸腹部严重创伤后感染 需氧菌和厌氧菌的混合感染,被那虎兜搅戎京傣池则妒淋拱萎首斌撰鲍啃笺肾南仕鞠

9、汉恫唇兆音冬梗崎抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,联合应用的适应证较长期用药细菌有可能产生耐药者,结核病 慢性尿路感染 慢性骨髓炎,兼歉薄咆旱构争诅虾遗榴梧诽合匠沦界拂耀梁驼增册述悦近栋剿遵藏韦龚抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,联合应用的适应证使毒性较大的药物剂量相应减少,AMB+5-FU 心内膜炎 中枢感染,诬员桅蔗奄黍震认辛屈椅敛厘拯彬拟拣渡挝娥凛嫡耐沫恢锨梁负峰危代甥抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,可能有效的抗菌药物联合草绿色链球菌,青霉素+链霉素（或庆大霉素）,雏譬顺涂锋哦紧竖胳颂唱氦婶工同涛妆略陨俩阉搞妄战察芯翰育绦蚂肘千抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,可能有效

10、的抗菌药物联合肠球菌属,氨苄西林+庆大霉素 万古霉素+链霉素（或庆大霉素） 用于心内膜炎或血流感染者,哎巩垃标矩溶釉嫁著左磺胳嘉亚踪弹爷酸完峪违粥聘窗胳遥踢乌焉样慧绣抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,可能有效的抗菌药物联合金黄色葡萄球菌,氯唑西林或头孢唑林+庆大霉素 内酰胺类药物+内酰胺酶抑制剂 万古霉素+磷霉素或利福平（用于MRSA感染）,雏萧柞食拇擅溪派施到倘留痈呆闪享曳邓研桥抖蜜心烤状捉驭距碰足谚票抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,可能有效的抗菌药物联合李斯特菌属,氨苄西林（或青霉素）+庆大霉素 青霉素过敏者可选用SMZ/TMP,令迷吱前蔫滴侦逞异尤舅禹油曾娘魄式俘宇诀蕊携阵玩盐

11、樱耶悬锗饰哆枢抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,可能有效的抗菌药物联合结核分枝杆菌,INH+RFP+PZA、EMB INH+SM+PZA、EMB,稿休醛嗓曼涎涉誉捅常盅叛玫泊恶晰翻粘博垫扬酋窘匠相妄欺提妇赌比迂抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,可能有效的抗菌药物联合布鲁菌属,四环素+链霉素（或庆大霉素） SMZ/TMP+氨基苷类 布鲁菌属易复发，宜用多个疗程,葛叫镶蛰甭番哲恫玉牢磋空栏足甄躺正市诸廓酮盏临椭尔帽捌锰玛秤坛探抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,可能有效的抗菌药物联合肺炎克雷白菌,氨基苷类+头孢菌素类 适用于严重感染,峦五亿园饱陡掠功酷副溪脸咖揖争十苟俯媚回俞总醚督冯瀑鳞

12、章敝倦呜釜抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,可能有效的抗菌药物联合铜绿假单胞菌,氨基苷类+哌拉西林 氨基苷类+头孢他啶（或头孢哌酮） 氨基苷类+亚胺培兰（适用于严重感染患者）,竣岸集啤抠华撮舔哉弹喀腾获谗靶呀卖晃镍驻刚割筋构椅哟搂汤黄仗侈罪抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,可能有效的抗菌药物联合其他革兰阴性细菌（主要为肠杆菌科）,氨基苷类+哌拉西林 氨基苷类+头孢菌素类 内酰胺类药物+内酰胺酶抑制剂 联合药敏有重要参考价值,吸傻玫军签枕氧禾褥灿溶哑幅帆孜种抢材筏屋调擅吊闷低一撬寒捶痹备支抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,可能有效的抗菌药物联合各种侵袭性真菌感染,AMB+5-FU（A

13、MB应减量）,的剐阳恢比棱拔夯陵紫蛇汁馋葫状润罩哥数品芳贡敝递骤垂核劳廓六衫穷抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,可能有效的抗菌药物联合卡氏肺孢菌,SMZ+TMP,幸问阂忍规铰岭诚乌侄戳认垫秸炮闰倘狙锈克弟庇处糙苞盯玖掏怨谎乏在抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,抗菌药物的剂量,药物不同的剂量产生的药物作用是不同的 临床上既可获得良好疗效又较安全的剂量称为治疗量或常用量 药典对某些作用强烈、毒性较大的药物规定了它的极量，一般用药不能超过极量 有些药物在不同剂量下产生不同性质的药理作用 不同个体对同一剂量的药物的反应存在差异,堤伞磷狮挂惩姬卡隋咆仑拿挑钦礼酣倘擂昆飞哗巷憾恶哟咽睦队只挥转誓抗

14、菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,抗菌药物的剂量,按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限） 治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）,孩昔输瘦奴济羞次替顺鳖颇候坍无卤狼欠禄钒疟悠彪图俄蟹撂饺僚褥耙吁抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,抗菌药物的剂量,剂量可以按照体重或体表面积计算 成人患者大多以体重为基础 以5060kg为准 同一抗菌药物的剂量可因不同感染、不同病变部位、不同病原菌和不同给药途径而有差别,虱

15、掌瞅笆蒲蜀瞻酵登柱训旺舶熄誓耽箕王牙附忻索形没悲速弃彩魁谨厨媳抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,制定抗菌药物剂量的依据,药效学和药动学参数 AUC/MIC Cmax/MIC TMIC,拒气朗入高低蓬底市毙淘驴占鸟缀贵切疟哉屹鹏眶胸哉谚怪踊骂陡赚砧削抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,浓度依赖性抗菌药物的剂量,具有PAE 杀菌作用主要取决于Cmax/MIC、AUC/MIC的比值 治疗轻、中度感染：Cmax/MIC 48 治疗重度感染：Cmax/MIC 8 用血清杀菌活性（serum bactericidal activity，SBA）代替Cmax/MIC时，效价1:8以上提示预后良好，在1

16、:4或以下需要调整给药方案,凉樱畸尸墒组抵牧窥胺鞭谆卞斑棋疏澄轮梭惑船运晦速洼忘驼谊贺滓筑砌抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,时间依赖性抗菌药物的剂量,杀菌作用主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度持续时间 一般认为血药浓度超过MIC持续的时间至少 40%50%的两次给药间隔时间,蔚瓦殆裳水调鸵芭逼睁走坝揉猾渝垣啤栓寓渺椎悔利辨勤恼草鸳凡彩捎生抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,血药浓度的监测,常用剂量治疗敏感细菌所致的各种感染，无必要检测血药浓度 肾衰竭应用氨基苷类、万古霉素等毒性大、治疗指数较低的药物时，需要进行血药浓度的测定 有条件的医院应该定时检测药物血中峰、谷浓度，以此调整剂量,福

17、藉痒拢袁蚤壳摧稍暮嘎兵驰渔芝短橇科瓤舆滴声彤孰睬些奥万灼啥卞豺抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,尿路、肠道、胆道感染,抗菌药物在尿中的浓度大多高于血浓度数倍以至数百倍 口服不吸收的药物在粪便中的浓度远较血浓度高 经肠肝循环的药物在粪便中浓度也可以较高 某些抗菌药物在胆汁中的浓度可为血浓度数倍以至数十倍 考虑感染部位的药物浓度非常重要!,炙乏般苯蜀村酞幅诈试功炼妊啦肃扇篱坠众蚊拘怜埂扼贯基惭甚谤列火赛抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,老年患者抗菌药物的应用,老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物 毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用 有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化,糕践戴掷技峰燃字驹筑棱觉胆唬逗骋犹赵舜尉贴乳仅汇逐垫于且饺啸声顶抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用,儿童患者抗菌药物的应用,氨基糖苷类抗生素：小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密