病理生理学171

1、肾功能不全（衰竭）,Renal Insufficiency(RI) Renal failure(RF),同济医学院病理生理学系,正常肾功能,排泄 调节 内分泌,正常肾功能的实现,肾小球滤过,肾小管重吸收与分泌,内分泌,共同基础： 肾细胞结构和功能的正常,肾血流量,尿液的生成首先取决于肾小球的正常滤过,肾小球滤过面积,肾小球滤过膜通透性,肾小球有效滤过压,肾小管的功能,重吸收 浓缩与稀释 分泌 H+ K + NH3,肾脏的内分泌功能,肾素 前列腺素 促红素 羟化 1，25（OH)2VitD3 灭活胃泌素、PTH,肾功能不全概念,第一节 急性肾功能不全,双肾在短时间内出现泌尿功能障碍,代谢废物潴留

2、,水，电解质，酸碱平 衡紊乱,Acute renal insufficiency ARI,内环境紊乱的病理过程,特点： 起病急骤，病程短，如治疗及时，可 完全恢复，不留后遗症。,GFR急剧减少,中心发病环节：,临床表现： 氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒,一、病因及分类,肾前性因素 (prerenal ARI) 功能性 肾后性因素 (postrenal ARI ) 肾性因素 (intrarenal ARI ) 器质性,1. Prerenal ARI :vascular,（功能性）,低血压，休克，心功能不全,肾小,肝肾综合征 功能性,2. Postrenal ARI :obstructive,尿

3、路急性梗阻,从肾盂到尿道：结石，肿瘤，表现为突然无尿,肾小球损伤,肾间质疾患,GFR,肾性急性肾功能衰竭 (器质性肾衰),肾 小 管 坏 死,肾实质损害,3.Intrarenal ARI : parenchymal,Acute Tubular Necrosis : ATN,仅少数为坏死，多见为小管功能障碍，主要在近球小管S3，髓袢mTAL,肾小管坏死 ：ATN占ARF之75%,Etiology of ATN,1. renal ischemia: 肾缺血 肾小管对缺血最敏感 （1）髓袢底部仅10-8mmHg （2）皮质肾单位S3,mTAL离血管远 （3）重吸收1mmol NaCl耗氧30umol

4、,两者并存（如挤压综合征），或互为因果,2.Nephrointoxincation :肾中毒,外源性肾中毒: 肾毒性药物、生物毒素、有机溶媒、重金属 内源性肾中毒: 溶血、横纹肌溶解,二、发病机制,1.肾小管阻塞 2.原尿返流 3.肾缺血 4.肾细胞损伤,肾小管阻塞,？,肾小管阻塞的损伤作用,肾小管坏死、管型，囊内压增加,肾小管阻塞,肾小管 注射丽丝胺绿染料 肾间质中出现染料,原尿返流,原尿返流 GFR下降,肾动脉注入133Xe,体外扫描检测RBF,肾血流减少,?,肾缺血,肾缺血,(1) 肾灌注压下降 (2) 肾血管收缩 (3) 肾血液流变学异常,肾灌注压下降,80mmHgBP160mmHg:

5、肾血管自身调节，RBF.GFR保持稳定 50mmHgBP70mmHg:自身调节减弱，RBF,GFR降低1/2-2/3 BP=40mmHg:RBF,GFR几乎为零,肾血管收缩,儿茶酚胺浓度增加 肾素-血管紧张素系统激活(管球反馈) PGs产生减少 激肽作用减弱 肾皮质激肽释放酶不足 其它：腺苷，钙离子,管球反馈,AT,肾血管收缩,腺苷,A1R,A2R,入球动脉收缩,出球动脉舒张,GFR,肾血液流变学异常,血黏度增加 白细胞附壁，阻塞微血管 微血管功能受损,缺血,中毒,肾实质细胞损伤,功能,结构破坏,管球反馈,原尿回漏,肾小管梗阻,肾血流,GFR ,急性肾功能衰竭的发病机制,肾小管上皮细胞 血管内

6、皮细胞 系膜细胞,（1）受损细胞, 细胞损伤,（2）损伤机制,ATP产生减少 自由基损伤作用 还原性谷胱苷肽减少 磷脂酶活性增高,细胞损伤是GFR的基本机制,系膜细胞,肾小管上皮细胞,缺血、中毒,血管内 皮细胞,细胞损伤致ARI的机制,三、少尿型ARI的发病经过,（一）少尿期 (oliguria stage) （二）多尿期 (diuresis stage) （三）恢复期 (recovery stage),（一）少尿期,1.尿的变化：少尿或无尿、血尿、蛋白尿、管型尿 2.水中毒：少尿、内生水、摄入水 3.代酸： 4.高钾血症：排出减少 、分解增强 、酸中毒 、低钠血症 ，传导阻滞和心律失常，心室颤动或心脏停跳 5.氮质血症,持续816天，持续时间与预后相关（危重阶段）,1.特点：肾损伤修复，肾功能逐渐恢复，尿量明显增多,2.多尿的机制 （1）GFR回升 （2）新生肾小管浓缩