感染相关性脑病ppt课件

1、感染相关性脑病,相关概念=（感染+脑病）脑炎,脑病 脑组织结构和生理功能异常的疾病 脑炎=炎症浸润 脑病=变性水肿 神经机能症=无神经组织肉眼或组织学变化 感染相关 中枢神经系统以外的急性感染 套用脓毒症的概念 各类病原体：主要见于细菌、病毒、支原体等,相关概念,感染相关性脑病急性中毒性脑炎（病） 急性感染过程中全身毒血症、代谢紊乱和缺氧等因素引起的一种脑部中毒性反应 脑功能障碍，出现精神神经症状 未证实炎症 多呈可逆性或一过性表现 预后良好 ，一般无后遗症,可能相关的病原学,急性细菌性感染：败血症 、伤寒 、肺炎、痢疾 、猩红热、白喉 急性病毒性感染：流感病毒、副流感病毒、合胞病毒、腺病毒、

2、轮状病毒 其他病原体：疟原虫、钩端螺旋体,发病机制研究-1,脑血管痉挛、通透性增加 、细胞变性,脑缺氧、脑水肿,脑功能障碍,炎症反应 代谢紊乱 氧输送障碍,发病机制harshar T，Annane D，de la Grandmaison GL，et a1The neuropathology of septic shock EJBrain Pathol，2004，14 (1)：21 33,神经递质传递异常：皮质、海马 脑内信号系统激活 脑灌注与微循环异常 血脑屏障障碍，内皮细胞激活 炎症反应和氧化应激 线粒体功能障碍 医源性：镇静剂、液体管理,发病机制研究-2,病理改变,脑血管痉挛 脑实质充血水

3、肿 ，点状出血；神经细胞混浊肿胀 、核质溶解和浆内空泡形成；崩溃坏死细胞集簇形成脑组织的小病灶等 软脑膜可见充血、水 肿、静脉瘀血或血栓形成,临床表现,高发年龄：多见 于 210岁儿童 ，婴儿期少见 原发病基础上类似于脑炎的精神神经症状 高热 、头痛 、呕吐 、烦躁不安 精神障碍、认知异常 意识改变、谵妄，惊厥发作 视力障碍、听力减退 、颅神经麻痹、单瘫或多肢瘫、失语、瞳孔异常 阳性锥体束征 重症患者去皮质状态或去大脑强直状 态 轻症者多可恢复，但部分可遗留注意力不集中、学习能力降低 、行为异常和性格改变等,临床分型,谵妄型 沉睡型、嗜睡型、意识模糊型、昏迷型 行为异常型 惊厥型,CSF特点,

4、脑压轻度升高 蛋白轻度身高、糖、氯化物正常 细胞数正常 细菌培养阴性 S-100B，NSE增高,CT及 MRI检查：脑水肿 ，有无器质性改变,EEG/aEEG,弥漫性慢波； 平坦波（去皮层状态） 广泛性间期性复合波 a昏迷型波,诊断步骤,明确的急性感染史 脑病表现 ：精神神经认知 多数无神经系统定位体征 脑脊液仅压力增高 ，常规与生化检查正常或仅有蛋白和细胞数的轻微增加 未发现神经系统感染及器质性占位病变证据,临床易被漏诊或误诊：原发病、镇静药、医疗忽视,排除诊断,炎症性病变 占位性病变 变态反应性病变 发热惊厥 毒物所致脑病 抗生素相关性脑病 代谢性脑病,脑功能监护方案-动态评估,治疗方案,

5、原发病治疗：是重点 恢复颅内压力、稳定神经系统调节机制 降低炎症反应 改善神经元功能 支持CRRT的应用,治疗方案,对症治疗 降温：降低脑代谢，减少分解性产物 防治惊厥：参照2016国际指南，注意NCSE的存在 确保脑灌注：平均动脉压45-55，合理使用PEEP 脑氧输送：确保输送正常，减少医源性缺氧导致二次损伤,治疗方案,减轻脑水肿：血管源性、细胞性、渗透性、间质性 降低颅压是关键（20以下） 严格限液是重要步骤：血流动力学稳定基础上 首先使用3%氯化钠（血钠145-155）、甘油果糖、白蛋白、利尿剂，严重时使用过度通气 抬高体位、减少搬动 PEEP一般不要超过7,治疗方案,激素使用 同脓毒

6、性休克和细菌性脑炎使用标准 病毒性脑炎：颅内高压可能有效、脑干脑炎可能使用,治疗方案,亚低温治疗 促进脑细胞代谢药物 ： 乙酰谷氨酰胺、氨酪酸及胞二磷胆碱 银杏制剂、醒脑静 神经促进剂： 神经生长因子、神经节苷脂、VitB12,MEDIATOR APPEARANCE TIME COURSE,time,Plasma Concentrations,ENDOTOXIN,INJECTION,Pro and anti inflammatory response,LPS,TNF,IL-1,IL-6,IL-8,IL-10,HVHF may reduce the peak concentrations of

7、PRO- and ANTI- inflammatory mediators,Excess in plasma,治疗方案,康复： 功能位和功能锻炼 针灸、耳针 呼吸功能 高压氧舱 神经功能恢复时间,常见临床相关疾病,相关性脑病 肝性 肺性 尿毒症性 代谢性 抗生素相关性脑病 支原体相关性脑损伤,脓毒症脑病/脓毒症相关性脑病 急性坏死性脑病/急性流感相关性脑病 肠道病毒相关性脑病 出血性休克和脑病综合征 瑞氏综合征 疟疾、钩体,脓毒性脑病（SAE）,Bright 于 1827 年首次提出 脓毒症引起的弥漫性脑功能障碍，9-71% 病死率约增加20%，以及远期认知障碍 脓毒症相关性脑病（SAE） 既

8、往：中毒性脑病（菌痢）,hang LN，Wang XT，Ai YH，etalEpidemiological features and risk factors of sepsis-associated encephalopathy in intensive care unit patients：2008201 1JChin Med J(En91)，2012，125(5)：828831,可能的发病机制,临床特征,皮层损伤为主 中枢：精神神经症状，谵妄最常见！注意力下降，定向力障碍，睡眠周期异常，易激惹，严重患者会出现昏睡，昏迷 周围神经系统及肌肉并发症，注意继发：CINMAS（炎症、激素、高糖、

9、肌松剂） EEG呈现抑制性，少数惊厥性,预后,急性坏死性脑病（Acute necrotizing encephalopathy ANE),1979年 “丘脑对称性病变”；1995年Mizuguchi首次报道 地理：亚洲尤其东亚以及东南亚；国内报道逐渐增多 病死率：日本死亡率高达1530，约半数生存者遗留神经系统后遗症 疫苗：可降低发生，减轻重症化,病原微生物关系,确切病因仍不清楚 目前主要与病毒（ A 型流感病毒最常见）、支原体感染有关，绝大部分病例均有前驱的呼吸道或者消化道感染病史 报道A型流感24%发生ANE 可能与病毒、支原体感染触发了自身免疫有关,年龄特点,流感病毒脑病发病以 1 岁为

10、高峰 ，几乎全部集中于幼儿期(1 6 岁 ) 脑病发病时抗体阴性或效价较低认为是脑病发病的原因,临床分期,前驱感染期 急性脑病期 发热，惊厥最常见 （42），意识障碍 （28 ，嗜睡、谵 妄)，频繁呕吐（20） 早期去大脑强直体位或去皮层体位 恢复期：后遗症明显,CT影像表现,特异性标志：丘脑损害 双侧丘脑、脑干、小脑的对称性损害，低密度、肿胀 深部脑白质多灶性、对称性低密度改变 大脑皮层正常,CT/MRI,影像学改变,Mizuguchi 统计了60 例患儿病灶分布 : 丘脑 (100 %) 、脑白质 (56 %) 、小脑髓质 (46 %) 、上脑干的被盖部 (61 %) 主要分 布 在丘 脑

11、(100) 、上脑干被盖 (61)、侧脑 室周 围白质 (56)和小脑髓质(51 )，而豆状核 前部 、中脑 导水管 周 围灰 质 、视神经、黑质和下橄榄核不受累,脑电图,弥散 1 6 H z 中高幅慢波 (100)，背景活动随病人意识恢复慢慢恢复，此期阵发性活动罕见。但随访过程中阵发性活动常见 惊厥持续状态/脑电持续状态CSE/NCSE波形,临床诊断-缺少标准,急性起病，病变进展迅猛 发热 抽搐、震颤 0.53天昏迷，浅昏迷多见 影像学有特征性的丘脑对称性损害为主的多灶性病变,肠道感染相关性脑病或脑病综合征,临床特点：腹泻患儿，骤然高热、惊厥或意识障碍，继之肝酶显著升高 可能机制：全身炎症反

12、应引起中枢神经系统损害 影像学：皮质、髓质和基底神经节等多部位水肿、缺血或出血性表现，广泛性、多样性和多变性动态变化 无 D I C 、休克，预后良好；与H SES 可能是同一疾病的不同发展阶段,临床特点,骤然高热4 0 以上，多于24h 内骤然降至3 8 左右 惊厥或意识障碍是最显著的临床特点，高热同时或数小时后，可伴有意识障碍，多于2 4 h 内神志转清。首发抽搐3 d后，可再发惊厥，不伴有意识障碍患儿肝酶可显著升高。可抬头不稳、肌张力低下 惊厥2 4 h 内肝酶可正常或轻微升高，第3 天达高峰，2一3 周恢复正常。血胆红素不升高，血氨正常,出血性休克与脑病综合征（HSES）,1983年

13、Levin 首先命名，病原学主要为轮状病毒，其次柯萨奇和埃可病毒 常见于3 8 个月的婴儿 突发抽搐和昏迷、休克、弥散性凝血功能障碍 (DIC) 、水样腹泻、代谢性酸中毒及肝肾功能障碍 特点：神经系统功能损害的不可逆性和进行性加重 ; 死亡率高 , 生存者易留有严重神经系统后遗症。 目前仍无确切的治疗方案,诊断标准,1989 年 ,Levin提出出血性休克与脑病综合征的诊断: 必备条件 : 休克 ( 液体扩容量 10 ml/ kg) , 惊厥和脑病 可有条件 :高热（98%）、腹泻 ,肝肿大 , 出血 ; 必须具有 :AL T 、 AST 升高 , 血红蛋白、血小板下降，如入院 24 h 不符

14、 , 诊断可排除 ; 排除瑞氏综合征及脓毒性休克等,Reye综合征=脑病合并内脏脂肪变性,线粒体功能障碍，多是变性，不是坏死 易感因素：病毒（水痘、流感）+阿司匹林 水杨酸非甾体类药物：阿司匹林、美林 丙戊酸钠 黄曲霉素、毒蘑菇、油漆等中毒 新生儿遗传代谢病（线粒体） 可累及所有器官，肝脑肾常见,Reye综合征,线粒体功能障碍：脂肪酸B氧化障碍（脑无）、长链脂肪酸进入脑、中链脂肪酸不能产能并抑制脑功能；线粒体渗透性增加；线粒体分子机制（干扰素调节因子） Reye 综合征相对特征性表现 : 高氨血症、低血糖、高乳酸血症 ； ANEC 少见 Reye 综合征影像学和神经病理：脑水肿而丘脑对称性多灶

15、性损害少,流行病学特征,阿司匹林停止后发生率明显下降 年龄在18岁（5-14岁）以下儿童，0.3-1/10万 2-3周内病毒感染：流感B、流感A、水痘/带状 2-10天恢复，部分死亡 病毒活疫苗接种后、代谢病,临床特征,持续恶心、严重呕吐 发热、腹泻、呼吸增快 快速进入中枢性呼衰 意识下降：嗜睡、昏睡、昏迷、木僵、惊厥 谵妄、不明原因的烦躁、定向力异常、好斗 肝脏质地一般不会硬，少有高胆,肝功能不全,低血糖、酮尿 血氨升高1.5倍（-1200mcg/dl）24-48小时 肝酶升高（3倍），严重（4-5期）肝酶回落 少数胆红素2-3mg/dl。如直胆15% 或3 mg/dL，应排除其他诊断 凝血

16、因子合成下降 代酸,分期,Stage 0 - Alert, abnormal history and laboratory findings conversant with Reye syndrome, no clinical manifestations Stage 1 - Vomiting, sleepiness, and lethargy Stage 2 - Restlessness, irritability, combativeness, disorientation, delirium, tachycardia, hyperventilation, dilated pupils w

17、ith sluggish response, hyperreflexia, positive Babinski sign, and appropriate response to noxious stimuli Stage 3 - Obtunded, comatose, decorticate rigidity, and inappropriate response to noxious stimuli Stage 4 - Deep coma, decerebrate rigidity, fixed and dilated pupils, loss of oculovestibular ref

18、lexes, and dysconjugate gaze with caloric stimulation Stage 5 - Seizures, flaccid paralysis, absent deep tendon reflexes (DTRs), no pupillary response, and respiratory arrest,治疗,PALS 补充糖、内环境稳定 降血氨：人工肝/CRRT 止惊、脱水剂 激素 补充蛋白、凝血因子 人工肝,支原体相关性神经损伤-非脑病,局灶性或弥散性，范围涉及全脑。脑血管、颅神经、周围神经和肌 MP脑炎、脑膜炎、ADEM、ATM、自免性脑血管炎 M P脑梗死主要累及前循环血管, 如大脑前动脉、大脑后动脉、分支动脉, 临床引起基底核、颞叶、丘脑处梗死 严重病例：可出现白质脑炎、出血性白质性脑炎等 免疫介导是主要机制,预 后