神经系统检查2013.ppt

1、神经系统检查,郑州大学第一附属医院 神经内一科 彭涛,神经系统检查是神经科医生最重要的基本功,可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据,神经系统一般检查 脑神经检查 运动功能检查 感觉功能检查 神经反射检查 自主神经功能检查,神经系统检查内容,需要的器具,叩诊锤 检眼镜 棉签,128 Hz 音叉 笔式电筒 大头针 等等,一. 意识状态检查,清醒度和注意力 定向力 记忆力 语言功能 计算力,(1) 嗜睡(somnolence) (2) 昏睡(stupor) (3) 昏迷(coma) 1) 浅昏迷: 意识丧失, 疼痛反应(+), 角膜光咳嗽吞咽 光反射等减弱, 呼吸循环功能稳定 3) 深昏迷:

2、眼球固定, 瞳孔散大, 光反射等消失, 四肢弛缓 性瘫, 腱反射病理征(), 呼吸循环体温调节障碍,1. 意识V=d/D (如5/10-病人在5m处能看清正常人在10m处看清的视标,视力为0.5) 近视力(Near vision, 30cm): 常用的有标准视力标，表示为0.11.5 辨认指数眼前手动 对侧-间接角膜反射,脑神经(Cranial nerve)检查,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(3) 反射,反射通路: 角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核 双侧面神经核面神经眼轮匝肌,下颌反射 患者略张口, 轻扣击置于下颌中央 的检查者拇指, 引起下颌上提 正常人不易引出 脑干上

3、运动神经元病变-反射增强,下颌反射,脑神经(Cranial nerve)检查,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(3) 反射,脑神经(Cranial nerve)检查,支配面部表情肌 观察额纹眼裂鼻唇沟口角 是否对称 让患者蹙额皱眉瞬目示齿 鼓腮吹哨等 观察有无瘫痪是否对称,. 面神经(Facial nerve),(1) 面肌运动,VII 面神经 观察是否存在口角歪斜 叫病人做下列动作:,皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼 鼓腮 示齿,睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配 因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。 而诸如面神经炎等下运

4、动神经元损害时引起整个同侧表情肌麻痹。,闭眼动作是关键的鉴别点之一,中枢性面瘫-眼裂以下面瘫,脑神经(Cranial nerve)检查,. 面神经(Facial nerve),(1) 面肌运动,周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪,中枢性面瘫,面肌瘫痪-分型 再检查另侧,脑神经(Cranial nerve)检查,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(1) 蜗神经(Cochlear verve),传音性耳聋: 气导下降为主 感音性耳聋: 气导骨导均下降,骨导,气导,Weber试验 将振动的音叉置于患者额顶 正中, 比较双侧骨导,感音性耳聋: 声音偏健侧，Weber试验阴性 传

5、音性耳聋: 声音偏患侧，Weber试验阳性,脑神经(Cranial nerve)检查,. 位听神经(Statoacoustical nerve),耳聋,混合性耳聋 传导性 常超过目标(过指)辨距不良 感觉性共济失调-睁眼指鼻无困难, 闭眼不准,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,(1) 指鼻试验 (finger-to-nose test),患者与检查者对面而坐, 上肢 前伸, 用示指从高处指向检查 者伸出的示指, 睁眼闭眼 前庭病变两上肢均 向病侧偏斜,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,(2) 误指试验,仰卧位, 上举一侧下肢, 用足跟 触及对侧膝

6、盖, 沿胫骨前缘下移 小脑损害: 触膝时出现辨距不良 &意向性震颤, 下移时摇晃不稳 感觉性共济失调闭眼时足跟难 寻到膝盖,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,(3) 跟-膝-胫试验(heel-knee-shin test),嘱患者前臂快速旋前旋后, 或一手用手掌手背连续交替 拍打对侧手掌, 或用足趾反复 快速叩击地面 小脑性共济失调患者动作笨 拙, 节律慢而不协调, 称快复 轮替运动不能,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,(4) 快复轮替试验,快复轮替运动不能,患者用力屈肘, 检查者握其腕 部使其伸直, 后突然松手 正常人由于对抗肌的拮抗作 用,

7、 可立即制止前臂屈曲 小脑病变患者缺少拮抗作用, 屈曲的前臂可反击到自己胸部,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,(5) 反跳试验,取仰卧位, 双手交叉置于胸前, 不用支撑试行坐起 正常人躯干屈曲并双腿下压 小脑病变患者双下肢向上抬离床面, 起坐困难 联合屈曲征,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,(6) 起坐试验,患者双足并拢站立, 双手向前平伸闭目,后索病变: 出现感觉性共济失调, 睁眼站立稳, 闭眼时不稳-Romberg征 (+),小脑病变: 睁眼闭眼均不稳, 闭眼明显, 蚓部病变向前后倾倒, 小脑半球病变向病侧倾倒,5. 共济运动,运动系统(

8、motor system)检查,(7) 闭目难立 (Romberg)征,运动系统(motor system)检查,6. 姿势&步态异常,从前面、后面、侧面分别观察患者的姿势、步态、起步情况、步幅和速度等,常见步态异常,1，痉挛性偏瘫步态&痉挛性截瘫步态,剪刀步态,偏瘫步态,2，慌张步态,慌张步态,3，小脑性共济失调步态,小脑蚓部病变导致躯干性共济失调 小脑半球病变导致步态不稳或粗大的跳跃动作(舞蹈样步态),共济失调步态,4. 跨阈步态,见于腓总神经麻痹腓 骨肌萎缩症进行性脊 肌萎缩症, 胫骨前肌& 腓肠肌无力 垂足, 行走时患肢抬 高, 跨门槛样,跨阈步态,感觉系统(sensory syste

9、m)检查,感觉系统检查主观强, 易产生误差 患者闭目, 检查者耐心细致, 患者充分配合: 左右&近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位 自肢体远端查向近端 必要时重复检查 避免暗示性提问,感觉- 作用于各感受器的 各种形式刺激 在人脑中反映,一般感觉 浅感觉(痛温触觉) 来自皮肤粘膜 深感觉 (运动觉位置觉&震动觉) 来自肌肉肌腱骨膜&关节 皮质感觉 (复合感觉：实体觉图形觉 两点辨别觉定位觉重量觉 2. 特殊感觉-视听嗅味,痛觉检查: 大头针轻刺皮肤 触觉: 棉签或软纸片轻触皮肤 温度觉: 冷水(010C) & 热水(4050C) 玻璃试管分别接触皮肤, 辨别冷热觉 如痛触觉无改变, 一般可不

10、必查温度觉 如有感觉障碍, 应记录部位&范围,感觉系统(sensory system)检查,1. 浅感觉,运动觉 患者闭目, 检查者用手指轻 夹住患者手指或足趾侧上 下移动5 左右 让患者辨别“向上”“向下” 感觉不明显, 可加大活动幅 度或测试较大关节,感觉系统(sensory system)检查,2. 深感觉,位置觉 患者闭目, 检查者将其肢 体摆成某一姿势 请患者描述该姿势或用 对侧肢体模仿,感觉系统(sensory system)检查,2. 深感觉,振动觉 将C128Hz振动音叉柄置于骨 隆起处 (手指桡尺骨茎突鹰 嘴锁骨足趾内外踝胫骨膝 髂前上棘肋骨) 询问有无振动感持续时间, 两侧

11、对比,感觉系统(sensory system)检查,2. 深感觉,定位觉 患者闭目, 用手指或棉签轻触病人皮肤 让其指出受触部位,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,两点辨别觉 患者闭目, 用分开一定距离钝双脚规 接触皮肤 如感觉为两点, 再缩小间距, 直至感觉 为一点为止,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,图形觉 患者闭目, 用钝针在皮肤上画出 简单图形(三角形圆形)或1, 2, 3等数字 让患者辨出, 双侧对照,图形觉,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,实体觉 患者闭目, 令用单手触摸

12、常用物品 (钥匙钮扣钢笔硬币), 说出物品 形状名称。,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，可能需要紧急处理。,感觉平面,感觉障碍 临床表现多样, 病变部位不同 临床表现各异,反射检查比较客观,较少受到意识活动的影响 检查时患者应保持安静和松驰状态 检查时应注意反射的改变程度和两侧是否对称,反射(reflex)检查,检查原则 检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。 腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利

13、引出腱反射。 纪录时用04个 + 描述反射强度。,腱反射敲击手法,1. 深反射,深反射的定位,深 反 射,反射(reflex)检查,反射中心C56(肌皮神经传导) 肘部屈曲成直角 检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上, 右手叩击左指甲屈肘,1. 深反射,(1) 肱二头肌反射(biceps reflex),反射中心C67, 经桡神经传导 患者上臂外展, 肘部半屈, 检查 者托持其上臂, 用叩诊锤直接 叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前 臂伸展,反射(reflex)检查,1. 深反射,(2) 肱三头肌反射(triceps reflex),反射中心C56, 经桡神经传导 患者前臂半屈半

14、旋前位, 检查 时叩击桡骨下端, 反射为肱桡肌收缩肘部屈 曲&前臂旋前,反射(reflex)检查,1. 深反射,(3) 桡反射,反射(reflex)检查,1. 深反射,(4) 膝反射(knee jerk),反射中心L24, 经股神经传导 患者取坐位, 小腿完全松弛下 垂, 与大腿成直角 卧位: 用左手托起双膝关节, 使 小腿屈成120, 右手用叩诊锤 叩击髌骨下股四头肌腱小腿 伸展,反射中心S12, 胫神经传导 (a.仰卧位)屈膝约90o, 使足背 屈成直角, 叩击跟腱足跖屈 (b.俯卧位)屈膝90o, 检查者左 手按足跖, 再叩击跟腱 (c.跪位)跪于床边, 足悬于床 外, 叩击跟腱,a.

15、仰卧位,b. 俯卧位,反射(reflex)检查,1. 深反射,(5) 踝反射(ankle reflex),c. 跪位,腱反射高度亢进表现 髌阵挛(knee clonus) 患者仰卧, 下肢伸直 检查者用拇示两指捏住髌骨 上缘, 突然&持续向下方推动, 髌骨连续节律性上下颤动,反射(reflex)检查,1. 深反射,(6) 阵挛,踝阵挛(ankle clonus) 检查者用左手托患者腘窝, 右手握足前部突然推向背屈, 并用手维持压于足底, 跟腱节 律性收缩足部交替性屈伸 动作,反射(reflex)检查,1. 深反射,反射中心C7T1, 正中神经传导 腱反射亢进表现, 也见于腱反射 活跃正常人 患

16、者手指微屈, 检查者左手握患 者腕部, 右手食指&中指夹住患 者中指, 以拇指快速向下拨动中 指甲, 拇指屈曲内收其他各指 屈曲为(+),(7) Hoffmann征,反射(reflex)检查,1. 深反射,反射中心C7T1, 经正中神经传导 患者手指微屈, 检查者左手握患者腕部, 用右手指 快速向上弹, 拨中间三个手指尖 (+)反应同Hoffmann征,1. 深反射,(8) Rossolimo征,反射(reflex)检查,刺激皮肤粘膜角膜等引起肌肉快速收缩反应 角膜咽软腭反射(见脑神经检查),2. 浅反射,反射(reflex)检查,角膜反射 （脑桥） 腹壁反射 （上：胸 7-8） （中：胸 9

17、-10） （下：胸 11-12） 提睾反射 （腰 1-2） 肛门反射 （骶 4-5）,2.浅反射(皮肤、粘膜反射）,反射中心T712, 经肋间神经传导 患者仰卧, 双下肢略屈曲, 沿肋弓下 缘(T78)脐孔水平(T910)腹股沟 上(T1112)由外向内轻划腹壁皮肤, 引起该侧腹肌收缩脐孔向刺激部 偏移分别为上中下腹壁反射 肥胖者&经产妇可引不出,(1) 腹壁反射(abdominal reflexes),反射(reflex)检查,2. 浅反射,反射中心L12, 经生殖股神经传导 用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤 该侧提睾肌收缩, 睾丸上提,(2) 提睾反射(cremasteric refle

18、x),反射(reflex)检查,2. 浅反射,反射中心S12, 经胫神经传导 用竹签轻划足底外侧, 自足跟 向前至小趾根部足掌时转向 内侧足趾跖屈,(3) 跖反射(plantar reflex),反射(reflex)检查,2. 浅反射,反射中心S45, 经肛尾神经传导 用竹签轻划肛门周围皮肤 反射为肛门外括约肌收缩,(4) 肛门反射(anal reflex),反射(reflex)检查,2. 浅反射,深反射减弱或消失,周围性瘫痪 肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力） 神经性休克 深昏迷、深睡、深麻醉、大量镇静药 某些健康人,深反射增强,锥体束损害（常伴反射区扩大） 某些神经肌肉兴奋性增高的疾病

19、（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）,浅 反 射,减弱或消失,中枢性或周围性瘫痪 昏迷、麻醉、深睡 一岁以内婴儿,提示锥体束受损 检查方法同跖反射 拇趾背屈其他趾扇形展开为(+), 也称跖反射伸性,3. 病理反射,(1) 巴彬斯基(Babinski)征,反射(reflex)检查,Chaddock征: 由外踝下方向前划至足背外侧 Oppenheim征: 用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑 Schaeffer征: 用手挤压跟腱 Gordon征: 用手挤压腓肠肌 Gonda征: 用力下压4, 5趾数min, 突然放松 Pussep征: 轻划足背外侧缘, 拇趾背屈为(+),3. 病理反射,反射(r

20、eflex)检查,(2) Babinski等位征,病理反射检查方法,用手指触摸患者手掌时, 强直性握住检查者手指 新生儿: 为正常反射 成人: 对侧额叶运动前区病变,3. 病理反射,(3) 强握反射,反射(reflex)检查,脊髓横贯性病变: 针刺病变平面以下皮肤, 引起单侧 或双侧髋膝踝部屈曲(三短反射)& Babinski征 若双侧屈曲, 伴腹肌收缩膀胱及直肠排空, 病变以下 竖毛出汗&皮肤发红等-总体反射,3. 病理反射,(4) 脊髓自主反射,反射(reflex)检查,霍夫曼征 (Hoffmanns sign) 握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为

21、阳性。,髌阵挛和踝阵挛,病人仰卧，下肢伸直，检查者用拇食两指夹住髌骨上缘，突然向下方推动，并维持不放松，附着在髌骨上缘的股四头肌腱被拉长，当膝反射增高时引起该肌收缩，肌腱继续拉长，髌骨即出现连续上、下有节律的颤动。 踝阵挛检查用左手托窝，右手握足前部，骤部轻巧地向上屈曲，并抵住之不使向跖侧屈曲，则该足呈交替性上下伸屈的颤动。,病理反射阳性,临 床 意 义,锥体束受损的重要体征（锥体束征）,昏迷、深睡、用大量镇静药后.,一岁以下婴儿（正常的原始保护反射）,(1) 屈颈试验: 被动屈颈受限(颈强) (2) 克匿格(Kernig)征: 仰卧, 髋膝关节屈曲成直角, 被动伸 膝受限&疼痛, 大、小腿夹

22、角135o为(+) 颈强-Kernig征分离(见于后颅窝占位病变小脑扁桃体疝) (3) 布鲁津斯基(Brudzinski)试验: 仰卧屈颈时 双侧髋膝部屈曲(颈部征) 一侧下肢向腹部屈膝, 对侧下肢亦屈曲(下肢征),屈颈试验& Brudzinski试验,脑膜刺激征,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)试验,脑膜刺激征, 脑膜炎、蛛网膜下腔出血等 颈椎病变、坐骨神经病变等,脑膜刺激征阳性,临 床 意 义,5.坐骨神经刺激征,Lasegue sign 直腿抬高不到30即出现由上而下的放射性疼痛。 见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎。,自主神经功能(autonomic function)检查,皮肤粘膜 色泽(苍白潮红发绀 红斑色素沉着脱失) 质地(光滑变硬增厚 变薄脱屑干燥潮湿) 温度(发热发凉) 水肿溃疡褥疮等,雷诺病(Raynauds disease) 苍白 青紫 潮红,红斑,水肿,干燥、脱屑,1. 一般观察,出汗 全身或局部出汗过多 过少&无汗等,局部无汗,毛发与指甲(hair nail),出汗(sweat),自主神经功能(autonomic function)检查,1. 一般观察,毛发&指甲 多毛少毛