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文档简介

1、病史采集及病历书写,问诊的内容,（共40分钟） 1一般项目 3分钟 2主诉 主要症状、体征及持续时间。 5分钟,问诊的内容,3现病史 10分钟 （1）起病情况与患病时间； （2）主要症状的特点、发展及演变， （3）病因与诱因； （4）病情的发展及演变； （5）伴随症状的特点、发展及演变； （6）具有重要鉴别诊断意义的阴性症状； （7）诊治经过； (8）病程中的一般情况,问诊的内容,4既往史 5分钟 5系统回顾 6分钟 （1）呼吸系统： （2）循环系统： （3）消化系统： （4）泌尿生殖系统 （5）造血系统 （6）内分泌及代谢 （7）神经系统 （8）肌肉与骨关节系统,问诊的内容,6个人史 3分钟

2、 7婚姻史 3分钟 8月经史和生育史。 3分钟 9家族史,病史采集的重要性,通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发 展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及 对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。,问诊的内容:一般项目,姓名 籍贯 性别 入院日期 年龄 病史采集日期 婚姻 病史陈述人及可靠性 民族 现住址 职业 工作单位,问诊的内容:主诉,为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明该症状及体征自发生到就诊的时间。 如：咽痛，高热天。 畏寒、发热、咳嗽天，加重伴右胸痛天。,问诊的内容:现病史,起病情况

3、与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况,问诊的内容:既往史,包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。,问诊的内容:系统回顾,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统,问诊的内容:个人史,社会经历 职业及工作条件 习惯与嗜好 冶游史,问诊的内容:婚姻史,未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况等。,问诊的内容:月经史和生育史,行经期（天） 初潮年龄末次月经时间（）或绝经年龄 月经周期（天） 妊娠与生育次数,问诊

4、的内容:家族史,询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。,问诊的方法与技巧,自始至终体现鉴别诊断这一关键环节 以时间顺序为主线 恰当使用不同类型的提问 避免医学术语 注意礼节,临床常见症状的问诊要点,发热 皮肤粘膜出血 咳嗽与咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难 恶心与呕吐 腹痛 黄疸 血尿,病历是患者发病情况、病情发展变化、转归和诊疗情况第系统记录，是临床医生根据问诊、体格检查、实验室检查和其他辅助检查获得的资料经过归纳、分析、整理而写成的。病历既是病情的实际记录，也是医疗质量和学术水平的反映，还是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。,病 历 书 写,病历书写的基

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