高血压病ppt课件

1、第三章 原发性高血压,1,学习交流PPT,病人，男，36岁。发现“血压升高”3年，间断性服用降压药，血压波动较大。近二天诉有视力模糊、起床时头晕。检查：T37,P102次/分,R22次/分,BP180/118mmHg,神志清楚，焦虑不安。心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外1cm，A2P2，心律齐。眼底检查可见小动脉变细、扭曲、反光增强。 初步诊断为:?。,病例导入,2,学习交流PPT,病例导入,结合上述病例请思考该病人： 1、原发性高血压诊断依据是什么？ 2、为什么高血压会引起心脏、眼底变化？,3,学习交流PPT,动脉压的持续升高,心、脑、肾、血管的损害 并可伴发全身代谢性改变,危害性,概 述

2、,4,学习交流PPT,概述,高血压是指体循环的动脉血压超过正常: 未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 血压测量方法,5,学习交流PPT,测量血压的标准方法,休息5分钟，30分钟内禁止吸烟饮茶和咖啡，排空膀胱 第一次就诊应测量双臂血压 测量工具：汞柱式血压计 正确姿势：坐位，右肘部、血压计和心脏同一水平 袖带：气囊包裹80%上臂，袖带下缘在肘弯上2-3cm 听诊器位置：勿压在袖带下 快速充气，缓慢放气，每秒水银柱下降约2 mmHg 听诊声音： 常规测两次，间隔30秒；取平均值 如两次相差6 mmHg，应测第三次,6,学习交流PPT,分类（按原因是否明确）,原发性高

3、血压（primary hypertension）高血压病 继发性高血压（secondary ）症状性高血压,95%以上,5%以下,概述,7,学习交流PPT,继发性高血压,概述,8,学习交流PPT,世界高血压流行病学,欧美,工业化国家,美国白人,发展中国家,亚非,美国黑人,北方,南方,东部,西部,城市,农村,9,学习交流PPT,我国高血压的流行趋势和现状,10,学习交流PPT,15% 10%-14.9% 10%,我国不同地区高血压患病率(1991),11,学习交流PPT,美国,NHANES I,1976-80,美国,NHANES II,1988-91,中国,高血压调查,1991,知晓率,51%,

4、73%,27%,治疗率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。*: 内部资料。,中国,高血压调查,2002*,30.2%,24.7%,6.1%,高血压控制状况,12,学习交流PPT,被称为“无声杀手”： 早期并无明显的临床症状； 容易被人们忽略；久而久之，可致全身重要脏器功能受损甚至可突然发病死亡。,13,学习交流PPT,高血压的危害,14,学习交流PPT,一.病因与发病机制,15,学习交流PPT,危险因素有： 遗传因素 体重超重和肥胖 吸烟、饮酒 高钠盐膳食,（一

5、）病因,16,学习交流PPT,（二）发病机制,机制,血压调节：主要决定于心排血量和外周阻力,交感神经系统活性亢进,肾性水钠潴留,细胞膜离子转运异常,血管内皮功能异常,RAAS的影响,胰岛素抵抗,17,学习交流PPT,RAAS,血管紧张素原,血管紧张素I,血管紧张素II,血管紧张素转换酶,小动脉平滑肌收缩， 外周血管阻力增加,刺激 肾上腺皮质球状带 分泌醛固酮,血容量增加,前负荷,肾素,后负荷,18,学习交流PPT,胰岛素抵抗,insulin resistanee，IR： 指胰岛素维持正常血糖的能力下降， 受体 组织对胰岛素的反应 一定浓度的胰岛素没有达到预期生理效应 临床表现为高胰岛素血症 高

6、血压病患者中约半数存在胰岛素抵抗 肾小管对钠的重吸收增加 增强交感神经活动 使细胞内钠、钙浓度增加 刺激血管壁增生肥厚,19,学习交流PPT,二.临床表现,20,学习交流PPT,（一）一般表现 症状：早期多无症状，部分病人以头痛、眩晕为首发症状，血压随季节、昼夜、情绪有较大波动。 体查：A2亢进，长期持续高血压可致左心室肥厚-抬举性心尖搏动。心界左下扩大,21,学习交流PPT,（二）并发症：靶器官损害,心脏疾病,脑血管疾病,肾脏疾病,血管疾病,重度高血压性视网膜病变,高心病 心力衰竭 心绞痛 心肌梗死,脑出血 脑梗塞 TIA,肾损害 血肌酐 177mol/L,主动脉夹层 外周血管病,出血或渗出

7、 视乳头水肿,22,学习交流PPT,超声,并发,23,学习交流PPT,脑出血,并发,24,学习交流PPT,高血压眼底血管损害,级：视网膜动脉变细，反光增强,25,学习交流PPT,高血压眼底血管损害,级：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫,26,学习交流PPT,高血压眼底血管损害,级：眼底出血或棉絮状渗出,27,学习交流PPT,高血压眼底血管损害,级：视神经乳头水肿,28,学习交流PPT,（三）临床类型,1、缓进型高血压 多数患者属此类型，表现为起病及进展缓慢，病程长，症状轻，逐渐出现靶器官损害 2、老年性高血压：年龄60岁 收缩压升高为主 并发症较为常见 血压波动大，易出现体位性低血压,29,学习

8、交流PPT,3、高血压急症 短时间内血压急剧升高，（BP180/120mmHg ），伴有重要脏器进行性损害。,高血压急症,恶性高血压 高血压危象 高血压脑病,30,学习交流PPT,高血压急症（1）恶性高血压-急进性高血压,发病机制不明，病理以小动脉纤维样坏死为主要表现。主要特点： 多见于中、青年 发病较急，进展迅速 血压显著升高，舒张压持续130mmHg 肾脏损害突出，主要死因 可出现头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿等其它表现,31,学习交流PPT,高血压急症 （2）高血压危象,发作时交感神经活动亢进，血儿茶酚胺升高。任何时期都可发生。主要特点： 发作短、易好转、易复发 收缩压显著升

9、高为主，可伴舒张压升高 症状与血压突然升高有关，可出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、眩晕、视力模糊、心绞痛、急性肺水肿等表现。,32,学习交流PPT,高血压急症 （3）高血压脑病,指在高血压病程中发生的急性脑血液循环障碍，引起脑水肿。 主要表现：严重头痛、呕吐、意识障碍,33,学习交流PPT,高血压急症分类表,34,学习交流PPT,4、高血压亚急症,收缩压或舒张压急剧升高，无靶器官急性损伤者定义 为高血压亚急症。 靶器官损害是区别高血压急症与高血压亚急症的关键。,35,学习交流PPT,三、辅助检查,36,学习交流PPT,ECG X线 超声心动图 24h动态血压监测：血压持续高 眼底镜检查：小动

10、脉及视乳头病变 其他：血、尿常规、电解质改变等,左心室大,37,学习交流PPT,四、诊断与鉴别诊断,38,学习交流PPT,诊断,1.确定血压升高 非同日3次血压达到诊断标准 曾确诊为高血压，服药后血压虽正常，仍为高血压 2.排除继发性高血压 3.分级与危险分层量化估计预后,39,学习交流PPT,血压水平的定义和分类,注:当收缩压和舒张压分属于不同分级时,以较高的级别作为标准,40,学习交流PPT,危险分层,41,学习交流PPT,42,学习交流PPT,鉴别诊断,注意与继发性高血压鉴别,43,学习交流PPT,五、治疗,44,学习交流PPT,目标： 降低血压，最大限度降低心血管病的发病率、病残率和死

11、亡率； 青年达到理想或正常水平； 合并糖尿病、慢性肾病、心衰、冠心病患者应低于130/80 mmHg； 老年人收缩期高血压患者，收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受应低于140mmHg。,45,学习交流PPT,高血压治疗的总体原则,无论低危、中危还是高危患者，都应立即采取非药物治疗措施。 根据危险程度决定治疗措施。 定期随访。 终身治疗。,46,学习交流PPT,1、非药物治疗- 改善生活方式，消除不利健康行为习惯 （适合于所有高血压病人）,有效降低血压 减少抗高血压药物的使用量 最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 降低其它心血管危险因素,47,学习交流PPT,非药物治疗,戒烟,减轻体重,

12、合理膳食,增加体力活动,减轻精神压力，保持心理平衡,48,学习交流PPT,2、药物治疗,降压药物治疗 药物种类 用药原则 降压药物的选择 减药与停药 其它药物治疗： 抗血小板聚集（阿司匹林） 调节血脂（舒降之）治疗 高血压急症的处理,49,学习交流PPT,降压药物种类,5种一线降压药物： 利尿剂（diuretics） 阻滞剂（beta blockers） 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 其它种类降压药物：,受体阻滞剂：哌唑嗪、乌拉地尔 交感抑制剂：甲基多巴、利血平 直接血管扩张剂如肼苯达嗪 中药如罗布麻 复合制剂如降压0号,50,学习交流

13、PPT,药物1. 利尿剂：,分类： 袢利尿剂：呋塞米（fursemide） 噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪 保钾类利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶 其它：兼有阻滞钙通道作用的吲哒帕胺（寿比山 ） 主要副作用： 电解质紊乱 对影响血糖、血脂代谢，出现胰岛素抵抗 禁忌症：痛风,51,学习交流PPT,药物2. 阻滞剂：,分类： 非选择性的,作用于1和2受体：普萘洛尔（心得安） 选择性1受体阻滞剂：如美托洛尔（metoprolol），阿替洛尔（atenolol）等。 阻断1和受体，如卡维地洛 作用机制： 阻滞受体心排血量，改善压力感受器的血压调整节功能 抑制肾素的释放，降低交感神经张力 主要副作用： 阻滞1受体：抑制

14、心肌收缩力、抑制房室传导、抑制窦房结功能； 阻滞2受体：支气管痉挛； 导致外周血管收缩，加重末梢循环障碍； 其它如血脂升高、掩盖低血糖症状等。,52,学习交流PPT,药物2. 阻滞剂：,适应证： 高血压、心绞痛、心梗后、心衰、心动过速 禁忌： 支气管哮喘； 心源性休克； 心传导阻滞(至度房室传导阻滞)； 重度或急性心力衰竭； 窦性心动过缓； 对此药过敏者,53,学习交流PPT,常用受体阻滞剂,54,学习交流PPT,药物3.钙通道阻滞剂,不影响血糖、血脂 分类：根据对L型钙通道的不同作用，分三类： 二氢吡啶类如硝苯地平（nifedipine）、氨氯地平 苯烷类如维拉帕米（verapamil）；

15、苯噻嗪类如地尔硫卓（Diltiazem） 作用机制： 阻滞胞外钙内流，降低胞内游离钙浓度而使血管平滑肌松弛、心肌收缩力减弱，从而导致血压下降。 副作用： 二氢吡啶类：（主要作用于血管，对心肌收缩力、自律性、传导性的抑制少） 血管过度扩张：心率增快、面红、头痛、下肢水肿。 短效制剂的反射性交感神经兴奋作用可能加重或诱发心肌缺血或心肌梗死，因此最好使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂降压。 苯烷类及苯噻嗪类：抑制心肌收缩力、自律性、传导性,55,学习交流PPT,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,56,学习交流PPT,常用非二氢吡啶类钙拮抗剂,57,学习交流PPT,药物4. 血管紧张素转化酶抑制剂,作用机制： 阻碍血管

16、紧张素I转化为血管紧张素II，抑制RAAS系统； 作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解。 长期使用 保护靶器官，逆转左心室肥厚，改善心室舒张功能，降低心衰病残率和死亡率 减少蛋白尿、减轻/延缓肾功能不全恶化 主要副作用： 干咳，高钾、肾功能损害、血管神经性水肿（最严重但罕见）、致畸,58,学习交流PPT,常用ACEI,59,学习交流PPT,药物5. ARB,作用机制：类似于ACEI 通过对血管紧张素II受体的阻滞，可较ACEI更充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用； 延缓心室重塑，防止心室扩大的发展 适应症： ACEI不耐受者首选者 禁忌症： Scr265umol/L 双

17、侧肾动脉狭窄； 高血钾；低血压 不良反应： 低血压；高血钾,60,学习交流PPT,61,学习交流PPT,药物6. 阻滞剂：,对血糖、血脂代谢无副作用。 分类： 非选择性：酚妥拉明，一般不用于高血压。 用于降压的阻滞剂分两大类：喹唑嗪类如哌唑嗪（prazosin）；尿嘧啶类如乌拉地尔（urapidil）。 作用机制： 喹唑嗪类：选择性阻滞突触后膜的1受体，阻断NE与1受体血管舒张。 尿嘧啶类：阻滞突触后膜的1受体，阻断NE与1受体血管舒张。兴奋中枢5-羟色胺-1A受体，抑制交感，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈调节。轻度阻滞突触后膜的1受体，无血管扩张后导致的反应性心率增快 主要副作用：体位性低

18、血压及耐药性,治疗,62,学习交流PPT,药物治疗：用药原则,个体化、兼顾合并症 小剂量开始 最好选择长效制剂 合理联合用药 终身治疗、避免频繁换药,63,学习交流PPT,联合用药,不同类药物联合应用产生的降压效果大于任何一种单一药物治疗，副作用减少 常用的有效的联合用药组合有： 利尿剂+ACEI/ARB/CCB， 钙拮抗剂（二氢吡啶类）+阻滞剂/ARB/ACEI/利尿剂 注意避免联合应用的药物有： 血管紧张素转化酶抑制剂+保钾类利尿剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂+阻滞剂,64,学习交流PPT,ESC/ESH 2007 推荐联合,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007

19、 GUIDELINE,65,学习交流PPT,降压药物的选择：个体化,病人存在的心血管危险因素 有无靶器官损害及相关临床疾病 冠心病 心肌梗塞：ACEI、阻滞剂等 变异性心绞痛：钙离子拮抗剂 心力衰竭：ACEI、阻滞剂、利尿剂等 糖尿病：ACEI、钙离子拮抗剂等 老年人：长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂、利尿剂等 不宜选用阻滞剂、利血平等 妊娠：甲基多巴、硝苯地平、肼苯达嗪等。 禁用ACEI、血管紧张素受体拮抗剂 有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用 其它药物有无相互作用。 长期治疗的经济承受能力。,治疗,66,学习交流PPT,减药与停药,患者通常需要终生治疗，血压控制满意后可考虑逐渐减少药量，但一

20、般需长期服药，停药后可能复发。,治疗,67,学习交流PPT,高血压急症的处理：,持续监测降压： 静脉持续点滴硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等。 第1小时内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，后续的26h内将血压降至约160/100mmHg。 并发症的治疗； 脑水肿 急性肾衰,治疗,68,学习交流PPT,六、预防要点,69,学习交流PPT,预防要点,一级预防：消除高血压的病因或易患因素。 二级预防：早期发现、早期诊断、早期治疗。 三级预防：减少病残或死亡,促使其恢复劳动能力或生活能力。,70,学习交流PPT,原发性高血压是指在未服降压药情况下收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。 本病主要是心、脑、肾、眼、血管等并发症症状。 所有高血压病人都要进行非药物治疗。 高血压治疗5大类一线药物，需个体化、小剂量开始、长效、联合用药，终身治疗。 高血压急症要迅速降压治疗，常首选硝普钠静脉滴注，注意避光，现配现用，严密监测血压，严格控制滴速。,课堂小结,71,学习交流PPT,1.1999年2月WHO/ISH高血压治疗指南 中，成人高血压的标准为静息时。 A收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg B收缩压110mmHg和（或）舒张压75mmHg C