偏头痛诊断和防治.ppt

1、偏头痛诊断与防治,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患,人群患病率约为5%10% 偏头痛多在儿童期或青春期起病,中青年期达患病高峰，男性20岁后起病少见，女性40岁后起病少见。 女性比男性多见1：2-1:3 近半数患者可有家族史,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的影响,头痛期-81%有功能损害,53%需要休息, 30.5%女性和22.9%男性活动受限1-2天 31% 在前3月内有因头痛而导致的旷工或旷学 51%有因头痛而导致工作或学习活动减少一半以上 76%在前3月内有1天以上不做家务活动 67%家务活动减少一半以上,Headache. 2001;41:646-

2、657.,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛患者体验严重的疼痛和残疾,Lipton RB et al. Headache. 2001;41:638-645; Lipton RB et al. Headache. 2001;41:646-657,* 有严重头痛的患者.,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病 类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病,举例: 患者12岁起病,预期寿命78岁,每月发作2次,每次持续2天,影响工作和学习,相当于每年丧失48天.如果到62岁基本停止发作,则DALY为6.7年;如终身发作,则DALY为8.8年 一般AD患者的病程也就8年,偏头痛诊

3、断与防治专家共识,偏头痛是进展性疾病,人群的4% -5% 为慢性每日头痛 其中75% 的原因是由偏头痛转化而来 30% -50% 的慢性每日头痛与药物滥用有关 50% -70%的病因不明,发作性偏头痛,慢性偏头痛,2800万,1000万,Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛是影响很大的头痛 偏头痛绝不仅仅是头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与脑卒中,偏头痛与卒中的相互关系： 偏头痛引起卒中: 偏头痛样梗死 偏头痛与卒中共有病因(症状性偏头痛) 血液病,PFO,线粒体病,CADASIL,常显血管性网膜病-

4、偏头痛-Raynaud现象 脑缺血诱发偏头痛: 动脉夹层诱发偏头痛先兆 偏头痛的病理生理过程加促了其他危险因素的作用: 发作时CBF下降40% 偏头痛是梗死的危险因素: 2个队列研究,9个对照研究和MRI研究证实 NEUROLOGY 2005;64:14961497 Stroke. 2004;35suppl I:2652-2656,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的MRI表现,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与眩晕,偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕 头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛 200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24%

5、 72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10% 偏头痛患者存在多种中枢和周围性前庭功能损害 偏头痛性眩晕见于10%偏头痛者,其中45%发作时总有前庭症状,48%眩晕发作与头痛发作不同步,Neuhauser H, et al. Neurology2001;56:43641.,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与行为障碍的相关,Merikangas, et al. 1997.,患病率(100例年),疾病类型,抑郁症,躁狂,广泛焦虑,社交恐惧,8.8,9.8,6.6,伴偏头痛 无偏头痛,14.7,7.3,3.3,2,2,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,我国偏头痛的诊断治疗现状不

6、容乐观 诊断混乱: 仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念,如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛 治疗混乱: 未按照循证医学的要求进行正规的治疗 宣教混乱: 缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥 研究混乱: 许多临床研究不正规,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,偏头痛的相关概念 偏头痛的分类和诊断 偏头痛的治疗 急性发作期治疗 预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,偏头痛的头痛特点: 发作性: 持续4-72小时 头痛部位: 偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧) 疼痛程度: 中-重度 (VAS 5-10分) 疼痛性质: 搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛) 伴随症状: 恶心,

7、呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动 缓解因素: 休息,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,儿童偏头痛的头痛特点: 发作持续时间短: 1-72小时 部位: 双侧多见 疼痛性质: 不能准确描述 伴随症状: 不易发现,可由行为改变判断 非头痛表现: 可表现为周期性呕吐或腹痛 其他: 容易有晕动症,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,偏头痛的先兆: 定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状 机制: 皮质扩散性抑制(CSD) 临床表现: 主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等;感觉异常为面-手分布 持续时间: 5-20分钟,不超过60分钟,偏

8、头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,常见偏头痛症状的频率,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,偏头痛的相关概念 偏头痛的分类和诊断 偏头痛的治疗 急性发作期治疗 预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的分类和诊断,1988年首次提出分型.使用了16年,证明是正确和有效的. 发现新的头痛类型 2004年ICHD-2,基本保持原来的分类,仅做了较少的修订, 2013年ICHD-3试用版：定义慢性偏头痛每月至少发生15天并持续发生3个月以上。 是临床和研究的指南,是学术杂志发表的要求,偏头痛诊断与防治专家共识,讨论要点,急性期治疗 药物预防,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛分型,偏

9、头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诱发因素,激素作用： 月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗 饮食因素： 酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、过期的奶酪、误餐 心理因素： 紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁 行为和环境因素： 耀光注视、闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高海拔 睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多 复杂因素：头部外伤、用力、疲劳 药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素,偏头痛诊断与防治专家共识,有先兆偏头痛的临床表现,偏头痛诊断与防治专家共识,儿童的偏头痛发作比成年人简短和频繁 “单侧”疼痛不是青春期偏头痛的特点 随着

10、年龄的增长转变为单侧，在青春期比儿童期更加频繁 “严重疼痛” 是区分偏头痛的特有标准，即使儿童指的不是严重疼痛。在偏头痛发作期间，孩子经常停止玩耍，情绪发生改变，有时躺到黑暗中的床上。这些行为改变符合术语 “日常体力活动加重”, 提高诊断的准确性。,小儿偏头痛的特点,偏头痛诊断与防治专家共识,儿童的偏头痛发作可比成年人的简短和频繁，所以术语头痛“时间长度”(IHS分类没有提供发作持续时间少于2小时）应被修正，减少至1小时。 “搏动性”疼痛不是儿童偏头痛的特点， 15% 的偏头痛儿童，尤其是年龄小的，疼痛常为“压迫性”或“胀痛”。 “胃肠道症状” (主要是恶心和呕吐)在儿童偏头痛是比在成人更典型

11、。,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的发病机制,血管源性学说 神经源性学说 三叉神经反射学说,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响 头痛日记很重要 排除继发性头痛和其他类型原发性头痛 EEG,TCD不推荐为常规诊断检查,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,ID Migraine,1、近3月内是否有1天以上因头痛而日常活动受限？ 2、头痛时是否有恶心或胃部不适？ 3、头痛时是否觉得光线特别刺眼？,Neurology. 2003;61:375-382,偏头痛诊断与防治专家共识,ID Migra

12、ine有很好的可应用性，三个问题两个回答为“是”可考虑为偏头痛可能: 敏感性: 81% 特异性:75% 预示值:93% ID Migraine对不同患者群均有好的筛选精确性 ID Migraine是适合全科医生或患者自评的有效筛选工具,ID Migraine,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛患者的体检,体检对患者是种保证 注意查瞳孔眼底 推荐查血压 注意查头颈肌压痛 查下颌和咀嚼活动 查脑膜刺激征,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,出现以下情况考虑进行神经影像学检查: 异常的神经系统检查发现 头痛频率或程度的急剧加重 头痛的性质发生变化 50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛 多种治疗无效

13、的头痛 有头晕或麻木等其他症状,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛诊断流程,详细的病史和体检,警示表现,排除继发头痛,考虑原发性 表现不典型?,再排除继发头痛,无,无,原发性头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,需进一步检查的头痛警报,突然发作的首次头痛 加重的头痛 新近出现的晚发头痛 伴有发热、皮疹、颈部抵抗的头痛 进行性加重的头痛 伴有神经系统症状体征而非先兆的头痛 伴有精神改变的头痛 伴有视乳头水肿的头痛 癌症或HIV患者新出现的头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,无先兆偏头痛诊断标准,偏头痛诊断与防治专家共识,先兆偏头痛,一个或多个视觉；感觉；声音；运动；脑干；或视网膜症状； 4项标准中至少达到2项

14、标准： （1）至少有1个先兆症状逐渐蔓延，超过5min或以上和/或2个或更多相继出现的症状； （2）每个先兆症状持续560min； （3）至少1个先兆症状是单侧的； （4）先兆症状同时或之后不久出现头痛。,偏头痛诊断与防治专家共识,典型先兆偏头痛诊断标准,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,偏头痛的相关概念 偏头痛的分类和诊断 偏头痛的治疗 急性发作期治疗 预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的治疗,首先应加强教育,使患者对偏头痛的发病机制,临床表现及治疗过程有所了解,解除不必要的忧虑,提高治疗的顺应性 鼓励患者做头痛日记,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛防治的基本原则,确立科学的正确的

15、防治观念和目标 保持健康的生活方式 寻找并避免各种诱因 充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等) 药物干预包括急性期治疗和预防治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的治疗原则,反复发作的偏头痛患者,避免诱发因素 松弛疗法 体育锻炼 治疗相关疾病,偏头痛诊断与防治专家共识, 2次/月发作, 2次/月发作,急性期治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,考虑采取以下措施: 三环类药物或 MAO抑制剂； 心理治疗； 停用所有药物，住院静滴或/和DHE,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的治疗是整合的治疗处置,偏头痛诊断与防治专家共识,患者的治疗目标,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛急

16、性治疗的分类,一般止痛剂 如：去痛片 非甾体类抗炎药物 阿司匹林 300600mg q6h 对乙酰氨基酚 1000mg(max) q6h 布洛芬 200400mg q46h 止痛剂与抗焦虑药物联合应用,麦角制剂 麦角胺咖啡因 双氢麦角胺 特异性5-HT1B/1D激动剂 Triptans”： 英明格 佐米格 NO合酶抑制剂 L-NEMA,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛分度治疗,轻 度 普通止痛药物 NSAIDS 异美汀 （可加用胃复安以减轻恶心，增加吸收）,中 度 NSAIDS 异美汀 麦角胺（口服，鼻喷剂） 舒马曲普坦（口服、鼻喷剂） 佐米曲普坦（口服） naratriptan（口服） ri

17、zatriptan（口服） DHE鼻喷剂 （可加用胃复安）,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛分度治疗,重 度 麦角胺直肠栓剂 舒马曲普坦直肠栓剂 佐米曲普坦口服 rizatriptan口服，MLT DHE(二氢埃托啡）肌肉注射，鼻喷剂,极重度 酮咯酸（Ketorelac） 肌肉注射（60mg） DHE静脉注射 胃复安 多巴胺拮抗剂 阿片类药物,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛急性期治疗,目的: 缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能 药物: 非特异性治疗: NSAIDs; 巴比妥类;阿片类 特异性治疗: 麦角类;曲坦类 使用时机: 尽早 止吐和促进胃动力药 使用频率: 不宜多,避免药物滥用,偏头痛诊

18、断与防治专家共识,NSAIDs和止吐剂有很好疗效,药物剂量推荐级别结论 阿司匹林1000mgA胃肠道副反应,出血危险 优布芬200-800mgA同上 奈普生500-1000mgA同上 双氯灭酸50-100mgA同上 扑热息痛1000mgA注意肝肾功能衰竭 APC 250mgA同阿司匹林和扑热息痛 Metamizol1000mgB粒细胞减少 Phenazon1000mgB同扑热息痛 Tolfenamic酸200mgB同阿司匹林 胃复安10-20mg口服B运动异常,禁止用于儿童和妊娠 10mg注射妇女 多潘立酮20-30mg口服B比胃复安轻,可用于儿童,偏头痛诊断与防治专家共识,药物剂量推荐级别结

19、论 舒马曲坦25,50,100mg口服A100mg为标准 10-20mg滴鼻,6mg皮下A 佐米曲坦2,5-5mg口服,滴鼻A 那扎曲坦2.5mgA作用弱,但维持长 利扎曲坦10mgA5mg与心得安合用 阿莫曲坦12,5mgA副作用小 依拉曲坦20-40mgA40mg无效改80mg 伏奴曲坦2.5mgA作用弱,但维持长,各类曲坦类药物均有很好的研究证据,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,预防治疗对资源利用的影响,使用预防治疗可以减少资源的利用及相关费用,Silberstein SD et al. Headache 2003;43:171-178.,减少门 诊

20、次数,减少急 诊次数,减少CT 检查,减少MRI检查,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的预防远远不足,Lipton RB 等. Neurology 2002;58:885 Headache 200;41:646,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,原则: 排除止痛药物的滥用 循证地选择疗效确切且不良反应少的药物 从小剂量开始,逐渐加量 4-8周评估疗效 坚持3-6月的疗程 确立正确的预防期望,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,预防治疗适应症: 近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天 急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗 每周至少使用止痛药物2次以上 特殊类型的偏头痛 患者的倾

21、向 月经性偏头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,预防治疗药物: 钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多) 阻断剂(普萘洛尔证据多) 抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多) 抗抑郁剂(阿米替林证据多) 5-HT拮抗剂(苯噻啶) 其他: 维生素B2,肉毒毒素A注射,中药,ACEI,镁,偏头痛诊断与防治专家共识,考虑疗效、不良反应、性价比,核心药物： 普萘洛尔 丙戊酸钠 阿米替林,偏头痛诊断与防治专家共识,AHS：偏头痛预防治疗指南2012,A 级药物是被认为有效的，并且“在预防偏头痛时必须提供”，包括：抗癫痫药：双丙戊酸钠、丙戊酸钠、托吡酯；受体阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔、噻吗心安；曲坦类药物：夫罗

22、曲普坦用于月经性偏头痛的短期预防。,偏头痛诊断与防治专家共识,B 级药物是“很可能有效，且在预防偏头痛时应该考虑的”，包括：抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛；受体阻滞剂：阿替洛尔、纳多洛尔；曲坦类药物：那拉曲坦、佐米曲坦用于月经性偏头痛的短期预防,偏头痛诊断与防治专家共识,C 级药物是“可能有效，且在预防偏头痛是可以考虑的”，包括：血管紧张素转化酶抑制剂：赖诺普利；血管紧张素受体拮抗剂：坎地沙坦；受体激动剂：可乐定、胍法新；抗癫痫药：卡马西平；受体阻滞剂：奈比洛尔、吲哚洛尔。,偏头痛诊断与防治专家共识,U 级药物的证据是相互矛盾的，或者不足以支持或否定它们的疗效包括：抗癫痫药：加巴喷丁；抗抑郁药；选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs)/ 选择性 5- 羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂 (SNRIs)：氟西汀、氟伏沙明；三环抗抑郁药：普罗替林；抗凝剂：苊香豆醇、华法林、吡考他胺；受体阻滞剂：比索洛尔；钙通道阻滞剂：尼卡地平、硝苯地平、尼莫地平、维拉帕米；乙酰唑胺；环扁桃酯。,偏头痛诊断与防治专家共识,A 级无效药：拉莫三嗪被确定为无效药，不能被用于预防偏头痛。B 级无效药：氯米帕明被认为很可能无效，不应被考虑用于预防偏头