辅助生育促排卵治疗.ppt

1、辅助生育促排卵治疗,生殖内分泌的基本概念,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,相关腺体,皮层 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素（GnRH） 垂体 卵泡刺激素（FSH） 黄体生成素（LH） 卵巢 甾体激素： 雌激素（E2） 孕酮（P0） 睾酮（T0） 蛋白激素 抑制素-激动素（Inhibin-Actin） 上级激素对下级有刺激作用，下级激素对上级有副反馈也有正反馈作用,基础体温、激素水平与子宫内膜,卵泡的发育,一个卵泡 从开始生长到最终成熟需约85天 募集（MC1-4天）-选择（MC5-7天）-优势化,患者群的定义

2、,排卵诱导采用何种临床手段需要了解寡排卵无排卵的原因 WHO 1类 低促性腺激素性机能不全无排卵 WHO 2类 正促性腺激素性机能不全无排卵 WHO 3类 高促性腺激素性机能不全无排卵,WHO 1类,低促性腺激素性机能不全性无排卵 这组妇女 ( 5-10% ) 通常无月经 她们的FSH 水平低或低正常，且 (E2)水平低,WHO 2类,正常促性腺激素性机能不全性无排卵 临床上遇到得最多的无排卵妇女 (70-85% ) FSH和 E2水平正常，而黄体生成素 (LH) 水平可能 正常或升高 这组妇女包括多囊卵巢综合征 (PCOS)的患者， 且占大多数,WHO 3类,高促性腺激素性机能不全性无排卵

3、占无排卵病例的 10-30% 主要原因是成熟前卵巢衰竭 通常对治疗无反应,排卵障碍的临床诊断,无排卵的症状 内分泌功能的测定 排卵监测,排卵的监测,基础体温测定 最低点 宫颈黏液 Insler评分8-10分 B超监测 最大卵泡直径22-24 mm 激素的测定 尿黄体生成激素（LH） + 血清雌激素(E2) 选择最佳扳机时间注射hCG,排卵障碍的治疗-诱发排卵,随着生殖医学的进展，治疗目的不同， 在概念上又分为 超排卵 一般诱发排卵,单卵泡 无排卵 PCO (WHO II型) WHO I型,卵巢刺激策略,排卵诱导,控制性卵巢刺激,超排卵（Superovulation）,以药物的手段在可控制的范围

4、内诱发多个卵泡的发育和成熟，又称为控制性超排卵,治疗的对象可以有正常的排卵功能。用于辅助生育技术（ IVF、ICSI等）刺激超排卵周期，目的是增加获取的成熟卵子的数目，通过选择优质胚胎而提高妊娠率，并提供多余的胚胎冷冻和以后的移植和供胚。,诱发排卵（Induced Ovuiation）,在有排卵障碍的情况下采用药物和手术的方法诱导排卵的发生，一般以诱导单个卵泡或少数卵泡的发育为目的。,理想的COH,用药物对卵巢进行超常的刺激以得到适当多数目的高 质量的卵子 用药后体内的内分泌环境及子宫内膜条件要适合胚胎的着床、生长、发育 尽量减少副作用如卵巢过度刺激综合征（OHSS），整个过程可以被人们所调控

5、 虽然到目前仍没有一种COH方案可以完全满足上述条件或适合所有病人，但随着人们经验的积累及新药研制成功，COH也在不断改进及完善。,方案,非体外受精（试管婴儿）用促排卵方案 克罗米酚促排卵 促性腺激素促排卵 IVF用促排卵 长方案 短方案,个体化,促排卵的有关问题,第一代：克罗米芬等；(一种抗雌激素药物,首次应用于1959年) 第二代：HMG； 第三代：FSH 第四代：重组药物（FSH，LH） 科技含量高高定价，受保护； 批量生产，来源无限低成本； 高纯度没有批间差异 一代产品是另一代产品不足的补充，没有谁比谁好的问题。对于个体病人来说，哪一种能使其怀孕而又花钱最少，这个药品对她来说就是最好的

6、。,克罗米酚促排卵,CC在过去的30年中被广泛用于治疗无排卵性不孕症，持别是PCOS的妇女。CC在多数情况下诱导单个卵泡发育，OHSS发生率低，多胎妊娠率低。 价廉，安全，有效，在21世纪仍是应用最广泛的促排卵药物之一。,CC是抗雌激素（E）类药物，主要用于下丘脑-垂体水平竞争E受体，降低E水平，阻断内生E的负反馈作用，诱发下丘脑产生GnRH，刺激垂体分泌FSH、LH，以促进多个卵泡的发育。,C C,C C,不良反应与用量大有关系，最常见的是面潮红（10%），腹胀或酸痛（5.5%）,乳房不适(2%)，恶心、呕吐（2.2%）,视力障碍(1.5%),头痛(1.3%)。 CC促排卵率达80%-90%

7、，但妊娠率仅为40%，而且不改善卵母细胞质量，因此对月经周期规律或排卵正常的妇女并不能改善其妊娠率,适应症,无排卵患者 体内正常雌激素水平 单用黄体酮撤退有出血 黄体功能不好,常规用法,自然月经或人工诱发月经周期第5天开始，最初用100mg，每日一次，共5天，停药后隔日一次B超监测，待卵泡直径18mm时给予HCG使卵泡最后成熟并排卵，指导同房或人工授精。 建议在最后一次服药后5天开始性生活, 隔天一次, 共8天.,C C,80%排卵发生在停药后5-10天 10-15%在停药后11-15天排卵,枸橼酸克罗米芬,排卵率 80% 妊娠率 30-40%,WHO II类患者用枸橼酸克罗米芬诱导排卵的累积

8、排卵率和活产率,3,6,9,12,0,25,50,75,100,启动枸橼酸克罗米芬后的时间 (月),累积百分比,首次活产,(n=98; 38%),首次排卵,(n=194; 75%),ntotal=259,Imani et al. Fertil Steril 2002;77:917,用CC诱发排卵失败的原因：,未发生排卵形成LUFs 有卵泡生长，停药21天以上未发生排卵LUFs的发生率高达31%，而自然周期仅为10% 出现CC抵抗 使用CC150mg5天无效时应怀疑 （LH T 肥胖合并胰岛素抵抗 双卵巢增大） 抗雌激素作用 宫颈粘液/内膜/LH 分泌 治疗6个月后, 妊娠率非常低, 继续下去没

9、有意义,提高CC促排卵效果采取的措施,增加剂量，延长用药时间 糖皮质激素 溴隐停 促性腺激素 手术激光打孔 OC ： 抑制下丘脑-垂体-卵巢轴,提高CC促排卵效果采取的措施,增加剂量： Gysler发现50%患者用50mg即可导致排卵，74%患者增加至100 mg方可排卵，仍有28%者150 mg时仍不排卵，18%者250 mg时也无排卵发生。 提前用药 于月经周期的13天应用。研究认为早用CC尽管从月经来潮到排卵时间缩短了，但最后一次CC到卵泡成熟的时间却延长了，这就使外周感受组织（子宫颈子宫内膜）有时间摆脱抗雌激素作用。而且研究表明早给药可使卵泡晚期的血流阻力下降。,提高CC促排卵效果采取

10、的措施,OC ： 抑制下丘脑-垂体-卵巢轴,提高CC促排卵效果采取的措施,月经第5天起服用克罗米酚100mg150mg，7天、9天或11天 基础体温测定和/或周期21天时测定孕激素的方法明确患者是否有排卵 月经稀发或不规律者予黄体酮20mg/日，肌注3天 ，撤退出血后应用此法,监测卵泡,监测卵泡至最大卵泡直径为1.8-2.2cm HCG 5000-10000单位肌肉注射 卵泡数量越多则注射HCG的量应相应减少 如果1.4cm以上的卵泡超过4个则不注射HCG，以避免出现过度刺激综合症 肌注HCG 36 小时行IUI或指导同房 第16天如果未来月经，可查尿HCG了解是否怀孕,合并用药雌激素,内膜薄

11、 长期应用克罗米酚，体内雌激素活性下降，导致宫颈粘液和内膜发育的异常 戊酸雌二醇（补佳乐或协坤）0.5mg1mg、倍美力0.3mg以及其他天然雌激素 月经第5天开始每天1次，连用25天 不可用乙烯雌酚等合成雌激素，会引起幼女阴道透明细胞癌,合并用药 FSH或HMG,卵泡发育不好 尿促性素（HMG FSH/LH=1:1） 国产HMG于1983年应用与临床，已成为高 效、重要的促排卵制剂之一。每安剖含有FSH及 LH各75单位，直接促卵泡成熟发育。 1-2支/d，随时调整用药剂量（递增、递减、停顿） 需要密切监测卵泡发育，防止过度刺激综合征的发生,合并用药,高水平的LH及T对卵子的质量及卵泡发育均

12、有影响，因此在促排卵前应降低LH和T水平改善内分泌环境。 方法：可用口服避孕药和Diane-35（cpa2mg、乙炔雌二醇35ng）。 对于雄激素明显增高者可加用雄激素受体拮抗剂安体舒通4080mg，qd 或肾上腺皮质激素。对存在胰岛素抵抗者给予二甲双胍 500 mg tid 抑制糖原异生，促进周围组织对葡萄糖的利用，增强周围组织对胰岛素的敏感性。,CC抵抗的对策-腹腔镜下手术治疗,手术激光打孔 引流卵泡液E2 破坏卵泡基质T 激光打孔8-12个 孔深5mm，直径3-5mm 缺点 粘连 短暂效应,CC抵抗的对策-腹腔镜下手术治疗：,适用于无明显代谢性紊乱、不肥胖者。 目的 使卵泡膜下大量不成熟

13、卵泡液得到引流，破坏一定量的卵巢基质使E和T水平下降，促进自发排卵 效果 术后LH维持2 个月低水平后缓慢上升，同时E，2W后恢复；T 排卵率 升高，周期妊娠率25%,CC抵抗的对策-腹腔镜下手术治疗：,方法：每侧卵巢表面打810孔，深5mm，直径3 5mm。 优点：创面小、粘连少、同时可了解盆腔情况。 缺点：没解决内分泌紊乱的根本因素，效果短，若术后3个月未妊娠，则宣告失败。由于卵巢组织受到破坏，影响以后卵巢的反应性。,IVF促排卵方案,The Programs of Ovulation Induction Using GnRHa.,-5051015202530,GnRH-a,FSH or

14、HMG,hCG,Long,常用药物,促卵泡素（FSH） FSH/LH= 75:1 HP-FSH（高纯 FSH FSH/LH= 75 :0.1） Gonal-F（基因重组FSH FSH/LH=75:0） 瑞士Serono公司 75IU/支,生物标称质量标称,常用药物,促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）： 天然为十肽。 目前常用的几种制剂 阿拉瑞林（珠海丽珠） 150g/日 达必佳（德国辉灵）0.1mg/支，1支/日 Buserelin（德国）600-900g/日，喷鼻,长方案,机制,用GnRHa降调节的原理，完全抑制自主促性腺激素分泌，特别是排卵前LH高峰 在前一周期黄体期开始用药，避开一过

15、性促性腺激素高峰 从早卵泡期开始用外源性促性腺激素促卵泡生长,适应症,准备行体外受精 年龄小于35岁 血FSH10miu/ml,方法,在进行IVF前一个或数个周期应用短效避孕药 ，如妈富隆 在月经的第一天开始应用短效避孕药，至周期21天开始每日GnRH-a 0.1mg 下一次月经的第二天时，改为每日GnRH-a 0.05mg 加HP-FSH 225IU 第八天开始监测B超和E2水平 至少有3个大于18mm直径的卵泡时，停用GnRHa和HP-FSH，给予HCG 10000IU im HCG 注射后36小时取卵,加用HMG,FSH的作用是甄选优势卵泡，而LH的作用是促卵泡成熟 一般于卵泡普遍达到1

16、014mm时加用HMG 有过度刺激可能者慎用,短方案,适应症,准备行体外受精 年龄大于35岁 血FSH10miu/ml 过去用长方案反应不好,机制,在早卵泡期开始应用GnRHa 利用发生降调节之前的一过性内源性FSH高峰与外源性促性腺激素联合作用募集卵泡 以后持续GnRHa作用抑制自主LH高峰 外源性促性腺激素促卵泡生长,方法,月经第2天开始每日GnRH-a 0.1mg及HP-FSH 225300IU 第八天开始监测B超和E2水平 至少有3个大于18mm直径的卵泡时，停用GnRH-a和HP-FSH，给予HCG 10000IU HCG 注射后36小时取卵,ET后黄体支持,HCG 1500单位隔2天注射一次，共3次 黄体酮40mg100mg每日一次 如果有卵巢过度刺激综合征的危险则不用HCG,预 防,体