糖尿病联合用药

1、糖尿病的联合用药适应症：2型肥胖肥胖的2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症，腹部肥胖的2型糖尿病患者存在更严重的胰岛素抵抗。因此，这些患者应首先考虑使用双胍类药物，如二甲双胍和吡格列酮。因为肥胖，尤其是腹部肥胖，被认为是胰岛素抵抗的主要原因，当糖和脂代谢紊乱时，更多的游离脂肪酸可以被释放，这增加了肝脏的糖异生并减少了肝脏的胰岛素清除，导致高胰岛素血症。罗格列酮联合二甲双胍治疗后，肥胖糖尿病患者的高胰岛素抵抗得到改善。虽然没有明显的体重下降，但组合脂肪酸水平明显下降，体脂分布发生变化。一般来说，皮下脂肪的代谢效率低于腹内脂肪。脂肪从腹内转移到皮下的直接结果是进入肝脏的游离脂肪酸水平降低，这

2、可以显著改善肝脏和外周组织的胰岛素抵抗。2型糖尿病肥胖患者血液中的游离脂肪酸增加，而二甲双胍对血脂升高有很好的调节作用，并通过改善血脂降低胰岛素抵抗。二甲双胍可以通过增强细胞对葡萄糖的利用、抑制肠壁对葡萄糖的吸收以及抑制肝脏和肾脏的糖异生来发挥作用。二甲双胍能提高血糖利用率，抑制血糖吸收和肝脏糖异生。罗格列酮是一种噻唑烷二酮类(TZD)药物，可提高组织对胰岛素的敏感性，增强胰岛素的生物效应，起到降血糖的作用。70%的2型糖尿病患者超重或肥胖。由于磺脲类药物和胰岛素治疗可导致不同程度的体重增加，原则上，这些药物不应用于超重和肥胖患者，以免体重进一步增加而不利于血糖的长期控制。2型糖尿病患者可采用

3、单一药物或联合治疗。如果采用单一药物治疗，剂量将增加到最大剂量的80%左右，如果仍达不到标准，应尽早使用23种口服药物。如果效果仍然不能令人满意，可以在睡觉前加入小剂量的中效胰岛素。如果诊断时HbA1C9%，应立即开始联合治疗或立即胰岛素治疗。如果患者的B细胞功能明显下降或肝肾功能受损，只能使用胰岛素治疗。1.磺脲类药物和二甲双胍联合使用：这是最早和最常用的方法。二甲双胍和磺脲类药物联合治疗不仅可以提高疗效，延缓疾病进展，而且可以减少不良反应的发生。成本很低。当二甲双胍或磺脲类药物开始无效时，早期使用罗格列酮联合另一种血糖控制不佳的老年2型糖尿病患者是一种有效的治疗选择。结果表明，与磺脲类药物

4、相比，在磺脲类药物的基础上联合应用罗格列酮可明显改善老年2型糖尿病患者的血糖控制，且达标率明显提高(50%比22%)，从而延缓了疾病的进展。同时，它不会增加低血糖的发生率。这表明磺脲类药物的治疗剂量增加了。磺脲类和双胍类仍是一线口服降糖药，可供医生参考。2.非磺酰脲类胰岛素促分泌素联合增敏剂：增敏剂包括噻唑烷二酮类和二甲双胍联合胰岛素促分泌素，它们在作用机制上发挥各自的优势，并相应地补充降糖作用。例如，噻唑烷二酮类药物可以控制餐后高血糖，而二甲双胍可以进一步降低空腹血糖。3.一种葡萄糖苷酶抑制剂与其他药物联用：葡萄糖苷酶抑制剂的作用机制不同于其他降糖药物，既不能促进胰岛素分泌，也不能直接靶向胰

5、岛素抵抗，而是通过延缓碳水化合物的吸收来缓解餐后高血糖，对其他各种药物起到补充作用，对以碳水化合物为主要膳食成分的人(如中国人)效果更好。4.胰岛素与口服降糖药的组合：如果口服降糖药的组合仍达不到标准，可在睡前加入胰岛素，如适量的胰岛素。或者用胰岛素替代药物，如取代磺脲类药物，并与二甲双胍联合使用。还必须将胰岛素与磺脲类药物结合。例如，晚上使用磺脲类缓释片，白天饭前添加胰岛素，或者混合胰岛素都可以减少胰岛素的用量。胰岛素也可以与噻唑烷二酮类药物联合使用，但需要注意的是，两者都可能有水和钠潴留的不良反应。5.二甲双胍联合噻唑烷二酮类药物：虽然两者均为胰岛素增敏剂，但由于作用环节和机制不同，联合应

6、用可提高疗效，减少不良反应。6.更换不同的联合用药：磺脲类药物联合二甲双胍是目前最常用的联合用药方法。如果不符合标准，可以改为：(1)在原有两种药物的基础上加入阿卡波糖或格列酮；(2)添加胰岛素；(3)改用格列奈和噻唑烷二酮类化合物；(4)停止服用所有口服药物，并使用足够的胰岛素进行治疗。7.2型糖尿病患者伴有严重并发症，如酮症酸中毒和晚期糖尿病肾病，必须用胰岛素治疗。糖尿病死亡的主要原因是心脑血管并发症。因此，糖尿病的治疗不仅要控制血糖，还要控制血脂异常、高血压等。联合用药血糖快速持续达标。大量临床试验证实，早期联合口服降糖药和积极控制血糖是减少2型糖尿病血管并发症的有效手段。因此，应尽早选

7、择不同机制的药物，发挥药物间的互补作用，在降低血糖的同时保护胰岛细胞的功能，从而延缓慢性并发症的发生和发展。福莱地(瑞格列奈)二甲双胍的适应症：老年糖尿病无论是作为一线药物单独使用还是与二甲双胍联合使用，福来地均能显著降低2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白。福莱地单药治疗组的空腹血糖有效率为94%，福莱地联合二甲双胍治疗组的餐后2h血糖有效率为97%，福莱地联合二甲双胍治疗组的餐后2h血糖有效率为97%，表明二者联合使用具有较高的降血糖效率。福莱地联合二甲双胍可产生协同降血糖作用。富莱地选择性作用于胰岛B细胞促进胰岛素分泌，是一种促进早期胰岛素分泌的非磺酰脲类餐用药物。二甲双胍主

8、要通过抑制肝脏糖异生和增加周围组织的胰岛素敏感性来降低血糖水平。两者的机制是不同的。联合治疗可增加降血糖效果，应密切监测血糖以避免低血糖。本研究中，1例患者出现低血糖反应，症状轻微，血糖测定值为2.5毫摩尔/升。进食后，症状缓解，低血糖发生率低。用药前后肝肾功能变化不大。富莱地在肝脏代谢，其中92%通过粪便排出，很少(8%)通过肾脏排出，因此特别适合肾功能低下的患者。2001年，欧洲药物审查委员会承认瑞格列奈是唯一可以安全用于肾功能不全的2型糖尿病患者的口服降糖药，但当肾功能不全严重时仍应禁用，当肾小球滤过率降至30%左右时应禁用。富莱地诱导的餐时胰岛素分泌增加比单独食物诱导的多，且呈剂量依赖

9、性4。结果表明，新病例(福莱地组)用药较少，而病程较长的患者用药较多。富莱地刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，病程长，胰岛功能差，胰岛素分泌少，需要的药物多。在2型糖尿病的治疗中，福莱地和二甲双胍显著降低了甘油三酯和胆固醇，这与血糖明显降低有关，但与药物本身关系不大。糖尿病是一种常见的多发病，具有多种并发症。糖尿病涉及大、中、小血管和因糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱引起的微血管病变，尤其是微血管病变，导致脑血管、心血管、肾脏和眼底疾病，致残率和病死率高，对人类健康，尤其是老年人健康构成巨大威胁。有许多基础疾病，并发高血压、心、脑和肾脏疾病以及更多危及生命的威胁。对于老年糖尿病患者来说，选择合适的降糖药物非

10、常重要，它能有效降低空腹和餐后血糖，且副作用小。福莱地能显著降低2型糖尿病患者的空腹和餐后血糖，改善血脂谱，副作用小，尤其是很少通过肾脏排泄，对肾功能低下的老年2型糖尿病患者有益。综上所述，福莱地是一种有效、安全、低血糖发生率低、副作用少的口服降糖药。与二甲双胍合用，可增强降糖效果，改善血脂谱，是一种理想的降糖药物。双胍和胰岛素的组合机制：双胍类药物可以缓解胰岛素抵抗。二甲双胍联合胰岛素有利于血糖的平稳控制，可减少约25%的胰岛素消耗，避免因使用胰岛素而导致的体重增加。此外，二甲双胍可以显著降低糖尿病患者的心血管事件发生率。应用适应症：磺脲类药物继发失效的2型糖尿病患者；肥胖的2型糖尿病患者存

11、在明显的胰岛素抵抗；1型糖尿病，胰岛素用量大，血糖波动明显，病情不稳定。治疗方案：二甲双胍初始剂量为每次0.25-0.5g，每日2-3次，在进餐时或饭后服用；睡前胰岛素(NPH)的剂量从6个单位逐渐增加到10个单位，监测空腹和餐后血糖，然后根据血糖逐渐调整剂量，直到达到满意的降血糖效果。此时，应注意及时调整胰岛素剂量。当然，也可以使用强化胰岛素治疗，二甲双胍的使用保持不变(后者也适用于1型糖尿病)。注意事项：定期监测血糖，及时调整胰岛素用量。使用该方案时，1型糖尿病患者应密切监测酮体。一旦酮体呈阳性，应立即停用双胍。本程序不适用于肝肾功能不全、心功能不全、体重严重下降的孕妇和70岁以上的老年糖

12、尿病患者。磺脲类药物和胰岛素的组合作用机制：磺脲类药物可以刺激内源性胰岛素的分泌，而外源性胰岛素可以弥补胰岛素分泌的不足，消除高血糖的毒性作用，恢复胰岛B细胞功能，增加对磺脲类药物的反应。两者结合可减少约30%的胰岛素用量，并改善血糖控制。应用指征：磺脲类药物继发性失效和胰岛B细胞部分分泌功能的2型糖尿病患者；身材瘦削的2型糖尿病患者。治疗方案：白天口服磺脲类药物，睡前注射适量胰岛素一次，初始剂量为0.15单位/千克体重，根据需要每3 5天增加2单位，直至空腹血糖达到满意的控制水平。该方案可控制夜间和空腹基础血糖水平，增强磺脲类药物在白天的降血糖作用。注意：睡前注射适量胰岛素后，需要补充膳食以

13、防止夜间低血糖；如果中效胰岛素日剂量为24单位，效果仍不佳，应及时进行强化胰岛素治疗；经过3周的联合治疗，如果疗效不好，可以加入双胍。如果仍然无效，应该改用强化胰岛素治疗。这个方案的缺点是病人容易发胖，所以我们应该严格控制饮食，增加活动，避免体重增加。1型糖尿病、孕妇和重度肥胖不适合此计划。-糖苷酶抑制剂和胰岛素的组合机制：-葡萄糖苷酶抑制剂能显著降低餐后血糖，缓解餐后高胰岛素血症。该药物不刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，对体重影响小。本品与胰岛素合用，有利于控制餐后血糖，减少胰岛素用量，避免体重增加。在胰岛素的基础上，1型糖尿病患者可使用本品减少胰岛素用量，便于控制餐后高血糖，避免下一餐前低血糖。

14、应用指征：肥胖2型糖尿病患者餐后血糖高，磺脲类药物继发性失效；仅用阿卡波糖治疗的餐后血糖控制满意但空腹血糖控制不佳的2型糖尿病患者；1型糖尿病患者有大量的胰岛素，餐后高血糖难以控制。-葡萄糖苷酶抑制剂局部作用于胃肠道，药物很少被血液吸收，轻度肝肾功能障碍的患者仍可使用。治疗方案：睡前注射胰岛素中间体(NPH)控制空腹血糖，白天口服-葡萄糖苷酶抑制剂(如百糖平)控制餐后血糖升高。白汤平的初始剂量为50毫克，每天三次，在进餐时与第一餐一起咀嚼和吞咽。然后根据血糖逐步调整剂量，通常剂量为每次50 100毫克，每天3次。以上是2型糖尿病的治疗方案。1型糖尿病可以用强化胰岛素治疗加百糖平治疗。注意事项：

15、注意监测血糖，及时调整胰岛素用量。低血糖应通过口服葡萄糖或静脉注射葡萄糖来纠正。孕妇和儿童不应使用该程序。由于-葡萄糖苷酶抑制剂的降血糖作用相对较弱，临床应用时应根据患者的具体情况进行选择。噻唑烷二酮类与胰岛素联合应用作用机制：噻唑烷二酮类药物能增强人体外周组织对胰岛素的敏感性，显著改善胰岛素抵抗，减少外源性胰岛素的用量；降低血浆游离脂肪酸水平；它可以保护胰岛B细胞的功能而不刺激胰岛素分泌。结合胰岛素，本品可改善血糖控制，减少胰岛素消耗10%-25%。应用适应症：磺脲类药物用于治疗2型糖尿病继发衰竭和明显胰岛素抵抗的患者。治疗方案：白天口服罗格列酮，睡前注射一次胰岛素。罗格列酮的初始剂量为每天一次4毫克，然后根据血糖逐渐调整剂量。每日剂量为4-8毫克，一天一次或两次。注意事项：注意监测血糖，及时调整胰岛素用量。1型糖尿病、孕妇和儿童不应使用该程序。胰岛素增敏剂必须在内源性胰岛素的存在下发挥治疗作用；对于病程较长且严重缺乏胰岛素的2型糖尿病患者，可在补充胰岛素的同时加入噻唑烷二酮类药物，两种药物联合使用具有协同降血糖作用。由于胰岛