李卫民-医疗模式变革与趋势.ppt

1、,医疗服务模式变革与发展趋势,深化医改对医院发展带来挑战,超控分担风险 医疗费用控制,补偿机制尚不完善，医院收入受到影响,病种结构变化 病人来源变化 医疗资源重新布局,对公立医院形成竞争压力 人才竞争加剧,国内外医疗服务体系,医疗服务模式的建立,以病人为中心的分级医疗模式,二级医疗机构,三级医院,基层医疗机构,综合医院 肿瘤专科医院 心血管专科医院 骨科专科医院 儿童专科医院 妇产科专科医院 .,社区卫生服务中心 社区卫生服务站 企事业单位 乡镇卫生院 村医务室 健康管理机构 .,小/中型综合医院 中医专科医院 康复专科医院 ,急慢分治 上下联动,政府主导分级诊疗 -新农合,垄断性首诊制度 层

2、级化医疗体系-医疗作战区 职业化分工、专业化分类 规范化管理,市场主导分级诊疗 -医保,不同方式引导分级医疗的实施,分级医疗影响因素与对策,回答三个问题： 基层医院有没有能力及积极性接诊病人？ 大医院是否愿意把病人转诊给基层医院？ 病人是否愿意到基层医院？,和谐医疗生态圈,医疗生态圈,华西温江院区,华西锦江院区,远程联盟医院 信息联盟医院 信息联盟专科 信息联盟社区,多点执业、人员分流 优质资源辐射 应对医保总额控费 筛选目标病人 增加省外病人比例,华西分级医疗体系,华西特色医联体,疑难危重诊治中心,急救创伤医学,康复肿瘤,紧密型医联体,松散型医联体,互联网+在医疗服务中的作用,互联网+医疗能

3、取代传统医疗吗？ 否！ 互联网+医疗是未来发展方向吗？ 是！ 买机票、订宾馆、打车、淘宝 互联网+医疗在医疗服务中的作用？ 方便 快捷 平台,互联网+医疗华西实践,互联网+门诊,医院,医院,医生,互联网+预诊,医生,病人,互联网+随访,医生,病人,互联网+慢病管理,医生,病人,13,医疗模式发展的重要历程,临床总结 个体经验 集体经验,临床随机对照研究 Meta分析 病例研究 专家经验,个体化医学 转化医学,可重复性差,群体经验,90年代,21世纪,14,传统医学的局限性,疗效不确切 副作用不确切 卫生经济学不确切,个案临床实践：靶向治疗开辟了肺癌治疗的新纪元,吉非替尼-神奇的药丸 美国批准上

4、市*2003年5月,中国第一例：吉非替尼治疗带来曙光,治疗前,化疗6个疗程后,吉非替尼治疗3月,吉非替尼治疗6月,吉非替尼群体有效吗？（循证医学医学依据-大样本多中心临床试验）,28个国家的210个研究中心共入组了1692例患者 根据组织学、性别、对CT无法耐受/无效、WHO PS评分及吸烟史进行分层,BSC, 最佳支持治疗; CT,化疗; ISEL, 易瑞沙在肺癌中的生存评估; WHO PS, 世界卫生组织功能状态评分; QoL, 生活质量; TTF, 至治疗失败时间,Thatcher et al 2005,ISEL：总人群中的生存期,中位随访： 7个月(范围 3-15)；58% 死亡,生存

5、患者：,1692,1347,877,485,252,104,31,时间(月),HR，风险比,Thatcher et al 2005,生存期无改善 股票大跌,P=0.0023 Odd Ratio=3.27,Fukuoka et al 2003,为何个案有效呢？-进一步分层分析 亚裔患者易瑞沙治疗能取得更好疗效,客观缓解率%,多项研究证实 东方非选择人群易瑞沙的疗效,IDEAL2研究：在美国30个中心进行，入组患者均为西方人群,客观缓解率%,IPASS-特殊人群的大样本多中心临床研究,*从未吸烟者, 一生吸烟100 支; 曾少量吸烟者, 戒烟 15年及吸烟 10包年; #最多6个周期 接受吉非替尼

6、治疗的患者出现疾病进展后给予卡铂/紫杉醇 PS, 功能状态; EGFR, 表皮生长因子受体,Mok et al NEJM 361:947 2009,18个月内87个研究中心共入组1217例患者,方案偏差： 吉非替尼组2% 化疗组4.6%,总人群：无进展生存期,含共变量的主要Cox分析 HR 1提示吉非替尼致疾病进展的风险更低,Mok et al NEJM 361:947 2009,24,循证医学与传统医学的区别,EGFR突变阳性与阴性患者的客观缓解率,吉非替尼 卡铂/紫杉醇+ 优势, p=0.0001 EGFR M- 优势比 (95% CI) = 0.04(0.01, 0.27), p=0.0

7、,总缓解率 (%),(n=132),(n=129),(n=91),(n=85),优势比1提示吉非替尼使疾病缓解的机会更大,71.2%,47.3%,1.1%,23.5%,突变阴性患者,突变阳性患者,Mok et al NEJM 361:947 2009,IPASS：EGFR突变与无进展生存期,ITT人群含共变量的Cox分析,通过亚组进行治疗的交互检验, p0.0001,HR (95% CI) = 0.48 (0.36, 0.64) p0.0001 吉非替尼组事件数, 97 (73.5%)C / P组事件数, 111 (86.0%),Mok et al NEJM 361:947 2009,对不同亚

8、群EGFR-TKI的疗效明显不同,EGFR基因突变率%,100% 59.7% 35% 1015%,接受一线EGFR TKI治疗的EGFR突变患者的随机研究,Mok et al NEJM 2009, Lee et al WCLC 2009, Mitsudomi et al Lancet Oncology 2010, Maemondo NEJM 2010, Zhou et al ESMO 2010,IPASS科学史上里程碑式的研究，改变了临床实践,我们现在必须考虑，非小细胞肺癌至少有两种类型：EGFR突变EGFR野生型 Richard L Schilsky, ASCO主席,“首次有一个药物在一线治

9、疗的情况下优于化疗药物而又没有化疗药物的毒性。更令人激动的是，我们清楚地知道哪一类患者能从该药物中获益，医疗资源能更合理的分配，患者和医生对治疗效果更充满信心” -Nick Thatcher,2009 ASCO 晚期NSCLC一线指南的更新,基于IPASS研究结果 推荐吉非替尼用于EGFR突变阳性患者的一线治疗 对于EGFR突变阴性或状态未明的初治患者，选择一线化疗,精准医学概念的认识,精准医学具备的条件,靶向治疗： 生物产品,病因认识： 基因 微生物 环境,靶点发现： 疾病谱基因库,靶向定位： 分子标志物 分子影像学,基于中国人的大数据转化医学研究,精准医学的三个集成,基因组学与蛋白组学代谢组学 临床与影像信息 大数据与信息,35,“精准医学”已上升至国家战略 经国家卫计委和科技部组织专家论证并研究“中国精准医学计划”，一致认为，现在开展精准医学研究是整个医学界的重大机遇，应抓住这个机遇，按照中国的需求，提出有中国特色的研究和计划，做好顶层设计并进行系统谋划 我国面临政治、经济、科技、医疗体制创新与改革 面临“大众创业，万众创新”的新形势 生物医药和健康产业是我国重点支持发展领域,精准医学发展的机遇,大学医院在精准医学中的角色,倡 导 者,研究、实践,理 念 更 新,开 拓 者,实 践 创 新,引 领 者,应 用 创 新,37,华西精准医学计