内科教学课件：肺结核

1、肺 结 核,温州医学院第一临床学院,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,2,【概述】,结核病：由结核杆菌引起的慢性传染病， 可侵及多个脏器，肺部受累常 见 肺结核 病理特征: 渗出、干酪坏死、增殖、空洞形成 临床：呈慢性过程 全身表现：低热、消瘦、乏力等 呼吸系统表现：咳嗽、咯血 可防可治,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,3,【流行病学】,结核病是人类疾病中古老的传染病之一 全球流行，严重影响人类健康 是我国重点防治疾病之一 由于耐药结核菌的产生与扩展，全球结核病疫情呈明显上升趋势 合理药物治疗获得治愈，并防止耐药性发生；用药不当，导致治疗失败，产生耐药及耐药结核菌的传播,

2、2020/8/12,温州医学院第一临床学院,4,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,5,我国结核病疫情特点,高感染率 高肺结核患病率 死亡人数多 地区患病率差异大,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,6,影响疫情的因素,大量耐药菌株的产生 TB与HIV双重感染 大量人口的流动 政府投入的减少,【病因和发病机理】,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,8,特点： 人型主要病原菌 多形性 典型者呈细长稍弯曲两端圆形的杆菌 2. 生长慢 培养时间28周 需氧菌 37 510CO2刺激生长,一、结核菌 分枝杆菌属,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,9,生长慢 快,结核菌

3、生长速度,INH、RFP、SM,PZA,RFP,病灶中不同生长速度的菌群与杀菌药物作用,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,10,3. 抗酸 4.对外界抵抗力强 阴湿处生存5个月以上 杀灭：暴晒2小时 来苏212小时 70%酒精2分钟 煮沸1分钟 直接焚毁,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,11,5 菌体结构复杂 类脂质组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关 蛋白质是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应 多糖类血清反应等免疫应答,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,12,结核病在人群中的传播,传染源 传播途径 呼吸道：80% 飞沫感染 消化道：其次 其它：

4、皮肤、泌尿生殖系统 少见 易感人群 影响因素 化疗的影响,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,13,结核病的发生发展,原发感染 结核病免疫和迟发性变态反应 继发性肺结核,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,14,小儿多见 肺门淋巴结核 全身播散 首次吸入含MTB的微滴 肺泡巨嗜细胞内繁殖形成肺泡炎（称为原发灶） 肺门淋巴结形成原发综合征 直接或经血流播散至邻近组织,原发感染,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,15,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,16,免疫反应 细胞免疫 巨噬细胞吞噬、杀灭结核菌变成类 上皮细胞和朗罕（ Langhans）巨细胞 结核结节病

5、变局限化,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,17,结核病免疫和迟发性变态反应,结核分枝杆菌感染 人巨噬细胞分泌细胞因子如IL-1、IL-6和TNF-a 淋巴细胞和单核细胞聚集于病灶 形成结核肉芽肿。 初感染与再感染：Koch现象。,T 淋巴细胞致敏 吞噬细胞作用增强,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,18,（36周后）再次,2至3天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,19,变态反应（过敏反应） 结核菌侵入人体后4

6、8周，对菌体 及代谢物的敏感反应 属型（迟发型）变态反应，与T细胞 释放淋巴因子有关,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,20,免疫与变态反应表现形式不同，常同时存在 免疫对人体起保护作用 变态反应则通常伴有组织破坏，对细菌不利 结核病发生、发展与转归 与细菌数量、毒力、机体免疫力、 变态反应高低有关,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,21,继发性结核,原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的MTB重新活动而发生的结核病 内源性复发 外源性重染。 继发性肺结核有两种发生方式： 一种是发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下区，痰涂片阴性，一般预后良好； 另一种是发病快，病

7、灶易融合、播散和形成空洞。多见于青年女性、营养不良、抵抗力弱及免疫力受损者,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,22,【病理变化及转归】,增生 干酪坏死 （变质） 渗出,吸收消散 纤维化 纤维包裹，钙化,液化空洞播散,淋巴肺门纵隔,血道：粟粒TB肺、 全身,支气管播散 消化道 直接蔓延胸膜、 其它肺叶,三种病变同时存在，但以一种病变为主,基本病变,好转免疫力升高,恶化变态反应升高,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,23,【临床表现】,多种多样：取决于免疫力，过敏状态， 病灶性质和范围 一、症状 1、全身毒血症状 与植物神经紊乱有关 一般症状：乏力、食欲减退、消瘦、盗汗 发热：

8、体温不定（轻症） 长期低热：午后潮热 高热：急性播散，进展期，高敏状态 妇女月经失调或闭经,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,24,2、呼吸道症状 咳嗽 早期：少许粘痰 咯痰 内膜结核：刺激性咳嗽 支气管淋巴压迫：咳嗽，有哮鸣音 咯血：有 1/31/2 患者 少量：痰中带血 中量：小血管破裂，大咯血先兆 大量：空洞A瘤、支扩A瘤、大血管侵蚀 胸痛：累及壁层胸膜，刺痛，随呼吸咳嗽加重 呼吸困难：并发气胸或大量胸积液,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,25,二、体征 取决于病变范围、性质、部位 1. 病变小，部位深 无体征 2. 病变大，渗出性 中小湿罗音，呼吸音 减低（肩胛间

9、区或锁骨上下） 3.范围大，干酪样变 实变体征 4.广泛纤维化或胸膜增厚粘连胸廓下 陷，肋间变窄，气管向患侧移，叩浊， 呼吸音下降。 5.大空洞靠胸壁：叩浊鼓音，支气管呼吸音， 响性罗音，空瓮音,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,26,【实验室和其他检查】,一、结核菌检查 确诊，疗效考核，开放性的主要依据 直接涂片（多次）：初诊送3份痰标本 培养：了解TB菌的繁殖力，药敏，菌型鉴定 PCR+探针:快速、灵敏、特异 假阳性或假阴性 标本：痰、胃液沉渣、支气管灌洗液、胸液,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,27,二、影像学检查 胸部 X 光、体层、支气管造影、C T 可发现病灶

10、、范围、性质、发展、效果判断 X线检查是发现早期肺结核的主要方法 常见 X 线表现 纤维钙化、硬结： 非活动性病灶 浸润性病灶 干酪性病灶 活动性病灶 空洞,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,28,X线特点： 1.上肺尖后段，下叶背段 2.多样性 浓密不匀 边缘较清楚 变化较慢 易形成空洞和播散病灶 3.追踪：病变变化过程慢，以月计算 4.用抗TB治疗病灶逐渐好转,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,29,三、结素试验（P P D test） P P D 5 I U 前臂内侧皮内注射4872小时后观察结果 硬结直径： 5 mm (-) 59 mm (+) 1019 mm (+

11、) 20 mm 水泡坏死(+)强阳性,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,30,PPD试验意义： 阳性：既往有结核感染 强阳性，提示体内有活动性结核 三岁以下强阳性应视新近感染的活动性TB 阴性： 无结核感染 免疫反应前期，初染，48周 使用糖皮质激素、免疫抑制剂 免疫系统缺陷（白血病,淋巴瘤,爱滋病) 重病、营养不良、年老体衰,免疫力下降,假阴性,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,31,四、其它检查 血象、R B C 、W B C 、 血E S R 、 P P D lgG 、 纤支镜 淋巴结活检,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,32,【诊断】,痰结核菌：诊断肺T

12、B的主要依据，考核疗效、 随访病情的指标 X线检查：诊断肺TB必要手段，早期诊断 明确病变部位、范围、性质、 了解其演变及选择治疗 结核菌素（PPD-C 5TU）皮肤试验：强阳性 机体处于超过敏状态，发病机率高， 临床诊断结核病的参考指标,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,33,肺结核诊断程序,可疑症状患者的筛选 是否肺结核 有无活动性 是否排菌,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,34,结核病分类,反映结核病的发生、发展与转归。制订分类的目的在于用指导诊断、治疗和预防,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,35,结核病分类,2004年修订了中国结核病分类法 型 原发型

13、肺结核 型 血行播散型肺结核 型 继发型肺结核 型 结核性胸膜炎 型 其它肺外结核 记录包括病变范围及部位、类型、痰菌情况、化疗史 如：右中原发型肺结核，涂（-）， 初治 双上继发型肺结核，涂（+），复治,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,36,【临床类型】,一、原发型肺结核 肺渗出性炎症病灶 （干酪坏死 ） （上叶底部、中叶、下叶上部） 淋巴管炎 淋巴结炎 （干酪坏死 ） 蔓延至胸膜、纵隔淋巴结,原发综合征,哑铃状,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,37,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,38,结核菌进入血道播散肺、骨、脑、 肝、泌尿生殖器官 病灶干酪样坏死、自

14、行吸收或钙化， 多见于儿童、青少年 症状：微热、咳、食欲下降、体重下降,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,39,原发型肺结核 正,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,40,原发型肺结核 侧,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,41,二、血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 全身毒血症状 常伴发结核性脑膜炎 X线：肺内细小、粟粒状影、均匀播散 亚急性、慢性血行播散型肺结核 （少量分批经血循环进入肺部） 病情发展缓慢，中毒症状较轻 X线：播散灶大小不均、新旧不等、密度不 均,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,42,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,43,

15、粟粒型肺结核,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,44,三、继发型肺结核 最常见的一种类型 内源性感染 X线： 渗出干酪样坏死 外源性感染 部分液化、空洞支气管播散 部分消散后，周围纤维包膜结核球 钙化、纤维结节、空洞开放愈合,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,45,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,46,右上干酪样肺结核,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,47,右下干酪样肺结核,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,48,右上浸润型肺结核,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,49,右中肺结核瘤,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,5

16、0,左上空洞型肺结核,并双中下支气管播散,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,51,慢性纤维空洞型肺结核 （未及时发现或治疗不当） X线： 厚壁空洞 广泛纤维化 肺组织收缩，肺门牵拉， 肺纹理垂柳状 纵隔患侧偏移 “毁损肺” 代偿性肺气肿 并发慢支、支扩、继发感染、肺源性心脏病,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,52,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,53,结核性胸膜炎 其他肺外结核 菌阴肺结核 三次痰涂片和一次培养阴性,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,54,【鉴别诊断】,一、肺癌 二、肺炎 三、肺脓肿 四、慢性阻塞性肺疾病 五、支气管扩张 六、发热性消

17、耗病 伤寒 败血症 白血病 淋巴瘤,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,55,【并发症】 干酪样坏死破入胸腔 气胸、脓胸 支气管扩张、肺心病 肺外播散 脑膜、生殖、泌尿道、骨结核 A I D S 并发肺结核,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,56,【治疗】 一、化疗：抗结核药物治疗对控制结核病起决定性作用 1、原则：早期、联合、适量、规律、全程用药 早期：杀菌或抑菌 A 菌群 联合：减少耐药菌出现 适量：达到有效杀菌浓度，剂量不宜过少或过大 规律、全程：杀 A 菌群，灭B、C 菌群，减少复发,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,57,2、化疗方法 常规化疗（标准疗法）

18、 I N H、 S M、 P A S （对氨基水杨酸）1218个月 短程化疗 I N H、 R F P、 P Z A（S M ）69个月 间歇用药、两阶段用药 强化阶段 每天用药13个月 巩固阶段 每周三次用药，INH、RFP、EMB 剂 量至完成月数 督导用药,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,58,3、抗结核药物 INH (H) RFP ( R ) PZA (A) SM (S ) EMB ( E ) PAS ( P ) INH 抑制结核菌DNA合成 全杀菌药 0.3qd(早上) 胸腔内、气管内给药 周围神经炎、肝损害 RFP 抑制RNA聚合酶，阻碍mRNA合成（A、B、C菌群）

19、全杀菌药 0.45-0.6qd(50kg 0.6) 广谱抗生素 肝损害、消化道症状、偶过敏,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,59,3、抗结核药物 长效利福霉素衍生物 利福定（RFD 0.150.3qd) 利福喷汀（ RFPT 0.6 1次/w） SM阻止蛋白质合成，半杀菌药 10.75g肌注 qd 听力障碍、眩晕、肾功能损害 PZA 半杀菌药 0.5tid 吞噬细胞内细菌、酸性环境、 高尿酸血症、肝损害 EMB 抑菌药 0.75qd 视神经炎 PAS 抑菌药 812g /d 分三次服,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,60,4. 化疗方案 初治涂阳 强化SM、INH、RF

20、P、PZA 1次/日 2个月 巩固INH、RFP 1次/日 后4个月 方案：2SHRZ/4HR （短程） 2SHRZ/4H3R3 （短程） 2HSP(E)/10HP （标准） 1HS/11H2S2 （标准）,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,61,(2) 初治痰涂阴 (X线、临床提示活动性与涂阳同） 2SHRZ/2H2R2 3H2R2Z2/2H2R2 （每周用药2次） (3) 复治 选用 敏感药 2SHRZ/4HR或6HR； 2S3H3Z3E3/6H3R3E3 二线药:卡那霉素，丙硫异烟胺 喹诺酮类药：氧氟沙星，环丙沙星 5. 病情判断，疗效考核，治疗失败： 根据临床症状、X线表现及排菌情况综合分析,2020/8/12,温州医学院第一临床学院,62,二、对症治疗 1.毒血症状 有效抗痨治疗下 干酪样肺炎 若有高热