危重病人的呼吸监测.ppt.ppt

1、透析中的并发症，透析中的并发症，危重病人的呼吸监测，鲜水谷医院急诊科，透析中的并发症，1。危重病人的一般监护临床观察：必须观察病人的意识、自主呼吸频率(反映病情变化的敏感指标)、胸廓运动、心率、血压、嘴唇和甲床发绀、球结膜和肺部水肿。透析并发症、透析并发症、重症患者仍需每日监测血常规、尿常规、血液生化和电解质，并监测粪便和胃内容物中的潜血，这对了解内环境尤其是尿量的变化具有重要意义，可更好地反映肾脏的灌注情况，间接反映心输出量的变化。透析并发症、透析并发症、床边胸部x光检查和心电图检查：胸部x光检查可以了解肺部是否有张力、气压损伤和感染，对了解肺部疾病的变化和调整呼吸机参数有重要意义。心电图可

2、以发现心律失常和ST-T改变，从而避免心肌梗死的漏诊。透析并发症，透析并发症。人工气道的监测需要监测气管插管的深度和稳定性。一般情况下，气管插管的深度应距门牙约22-24厘米，太深不能插入气管的一侧，太浅不能使气囊嵌入声门，压迫声带，导致声音嘶哑和气体溢出，引起气道低压报警。透析中的并发症，透析中的并发症。通常气管插管用宽胶带固定，但对于易出汗或有唾液溢出的患者，应使用绷带将气管插管固定在头部后面，以免头部移动时拔出插管。透析并发症、透析并发症、气囊压力：气囊压力过高会导致气管粘膜缺血和坏死；气囊压力低会导致漏气和患者不适。透析并发症、透析并发症、通气功能监测，包括潮气量、分钟通气量和死腔通气

3、监测。潮气量：包括吸入潮气量和呼出潮气量。现代新型呼吸机监测呼出潮气量。虽然理论上它们应该相等，但实际上它们可以大于或小于吸入潮气量。潮气量包括有效潮气量和无效潮气量，只有有效潮气量交换气体。透析期间的并发症、透析期间的并发症、分钟通气量：呼吸频率和潮气量的乘积，成人每分钟通气量可设置为6-10升/分钟，可根据动脉二氧化碳分压(PaCO2)、透析期间的并发症、透析期间的并发症、生理无效室与潮气量的比率(VD/VT)进行调整：透析中的生理并发症、透析中的并发症、当健康人自发呼吸时VD/VT约为0.3，主要是解剖死腔。在一些患者中，这种增加主要是由肺泡死腔(不均匀的气体分布和肺泡灌注)引起的，其比

4、值可达0.7以上，这是二氧化碳潴留的一个重要原因。VD/VT的公式为：VD/vt=paco2-peco2/paco2为呼气二氧化碳分压，透析期间并发症，透析期间并发症，4。监测内源性呼气末正压(PEEPi)是指在呼气末患者的气道压力可以恢复到零或高于设定的PEEPi水平的部分。临床实际监测的呼气末正压是设定呼气末正压和内源性呼气末正压的总和。当发现呼气末正压(PEEP)升高时，应注意降低气道阻力，调整适当的吸气/呼气比，以改善患者的通气，降低患者的通气需求，并使用支气管扩张剂。也可以加入适当的外源性呼气末正压来抵消呼气末正压(加2/3呼气末正压)。透析并发症，透析并发症，5。气道压力监测包括气

5、道阻力、胸部和肺部顺应性以及最大吸气压力。(1)峰值压力，即气道峰值压力，是整个呼吸循环中最高的气道压力，在吸气结束时测量。正常值为916cmH2O。在机械通气期间，应努力保持3540 cmH2O的峰值压力。如果它透析并发症，透析并发症，(2)暂停压力，也称为吸气平台压力，是吸气后屏气时的压力。如果屏气时间足够长(占呼吸周期的10%或更多)，高原压力可以反映吸气期间的肺泡压力，正常值为513 cmH2O。在机械通风过程中，应努力保持平台压力为3035 cmH2O。如果高于该值，气压伤害的发生率将显著增加。近年来，由于气道压力峰值主要作用于气道，而平台压力真实地反映了肺泡内的最大压力，因此认为监

6、测平台压力比气道压力峰值更能反映气压性创伤的风险。过高的平台压力和延长的吸气时间也会增加肺部血液循环的负荷。透析并发症，透析并发症(3)平均气道压力在被动状态下，平均肺泡压力及其唯一可测量的相似指标：平均气道压力(Paw)与驱动通气和保持肺膨胀的力密切相关。当吸气和呼气时消散的压力相同时，整个通气循环中的平均气道压力在任何地方都应该相同，包括肺泡。这个平均压力是肺泡和胸壁扩张的平均压力，因此它与肺泡的大小和扩张以及胸腔内的平均压力有关。平均肺泡压力也是用于驱动呼气流量的平均压力。在肺水肿和肺损伤的情况下，平均气道压力与动脉氧合直接相关。它对静脉血回流(因此心输出量和外周水肿)和微量通气有反压作

7、用。透析并发症，透析并发症，(4)胸肺顺应性肺顺应性是指单位压力变化引起的容积变化。机械通气期间应监测静态顺应性(Cst)和动态顺应性(Cdyn)。CST=vt/(pplat-peep)cdyn=vt/(pip-peep)静态顺应性包括肺部和胸部顺应性，对同一患者的动态监测可以更好地反映疾病的进展。动态顺应性包括肺顺应性和气道阻力，其在评估肺顺应性变化时不如静态顺应性准确。例如，在支气管痉挛中，动态顺应性可以显著降低，而静态顺应性保持不变。透析中的并发症，透析中的并发症，(5)压力-容积曲线可以用功能剩余容量作为基点，不同的潮气量作为纵坐标，相应的压力变化作为横坐标来描述。与正常值相比，静态和

8、动态压力-容积曲线同时向右移动，考虑了肺实质、胸部和胸壁的病变；静态压力-容积曲线保持不变，而动态压力-容积曲线向右移动，这被认为是气道病变。一旦建立压力-容积曲线，应确定低拐点(LIP)和高拐点(UIP)。前者反映了气道扩张的最低压力，有助于选择呼气末正压，而后者反映了胸部和肺部的最大弹性扩张程度，并指导通气参数和潮气量的选择。一旦超过UIP，它将大大增加肺损伤的机会。呼气末正压的选择应在上下拐点之间，最佳呼气末正压水平应稍高于下拐点。透析中的并发症，透析中的并发症，(6) Pimax指的是当吸气口被单向阀堵塞且尽最大努力快速吸气时，由压力计直接测量的压力或由功能性残余气体位置的传感器间接测

9、量的压力，即-50-100cmH2O。当Pimax小于-20 cmH2O时，通常需要进行机械通气，而Pimax大于-25cmH2O的机械通气患者容易成功脱机。透析并发症、透析并发症、呼吸功克服整个通气阻力(主要是气道和胸肺组织)所做的功，即呼吸功。它主要包括弹性功和阻力功，弹性功是克服呼吸系统弹性所必需的功；阻力功是克服呼吸系统阻力所必需的功。一般用胸压变化与容积变化的乘积或压力-容积曲线的面积来表示，单位为焦耳。然而，在内源性呼气末正压和高气道阻力的情况下透析并发症，透析并发症，组织氧合监测1。全身氧合(1)VO2供氧，DO2耗氧当全身感染发生时，VO2对DO2有依赖性，VO2/DO2曲线斜

10、率变平，改善了组织摄氧能力障碍。这种现象被称为病理性氧供应依赖，表明组织在全身感染下需要更多的氧。氧气输送VO2=CIxCaO2x10正常值520-720氧气消耗量DO2=Cix(CaO2-CvO2)x10正常值100-180 CI在VO2和DO2计算公式中都存在，因此它们之间不可避免地存在一定程度的数学耦合。目前，用间接量热计测量吸入和呼出气体的VO2的技术已经在临床上得到应用。透析并发症，透析并发症(2) PAO2依赖于肺泡通气、FiO2和肺毛细血管摄氧量的共同作用。当肺毛细血管的摄氧量和输氧量大于肺泡通气所提供的摄氧量和输氧量时，PAO2会迅速减少。透析并发症，透析并发症(3)肺泡-动脉

11、氧分压差A-aDO2或P(Aa)O2P(Aa)O2常被用来测量气体交换的效率。在正常和健康的肺中，P(Aa)O2为1535毫微克，随年龄而变化。健康成人一般为15毫克，老年人为35毫克。当疾病发生时，由于右-左分流或通气/灌注比的降低，P(Aa)O2增加。从概念上讲，将P(Aa)O2视为正常肺泡血液在灌注和通气时的氧含量与有灌注但无通气时的肺泡血液的氧含量混合的结果是有用的。透析中的并发症，透析中的并发症(4)血乳酸水平的测定血乳酸水平与危重病之间有很好的相关性。在纠正了临床上明显的低血容量、心功能不全、低氧血症和贫血后，全身性感染患者仍会出现低氧血症。此外，它还可能由糖酵解增加、乳酸清除延迟

12、、蛋白质转氨作用增强和丙酮酸脱羧酶抑制引起。为了区分需氧性高乳酸血症和厌氧性高乳酸血症，可以计算血液中乳酸与丙酮酸的比率，但是丙酮酸的测定在技术上是困难的。血乳酸浓度可以反映组织的灌注，而清除是在肝脏进行的，所以当肝衰竭发生时血乳酸会增加。此外，当内毒素中毒发生时，即使没有缺氧，血乳酸浓度也会增加。监测血乳酸水平的最大优点是简单，可通过采血直接测定，其正常值为1毫摩尔/升，当超过1.5-2摩尔/升时，可考虑组织氧合不足。乳酸水平的持续升高表明细胞功能发生了重要的代谢变化，是疾病严重和死亡率高的标志。透析并发症，2。局部氧合的测定当全身被胃粘膜酸碱度(PHi)感染时，胃肠道特别容易缺氧。虽然其他

13、组织的氧供应和消耗仍处于独立阶段，但胃肠道的氧合已处于氧供应依赖阶段。此外，胃肠道可能是全身炎症反应的主要来源。缺血和缺氧会增加胃肠粘膜的通透性，使细菌和毒素进入血液循环，因此PHi测量可以提供早期预警信号。PHi的测量有点侵入性。该方法是发送一个顶端带有气球的胃管，可以将二氧化碳送入胃中。气球内充满生理盐水，CO2可以在胃壁、胃内容物和气球内的生理盐水之间自由扩散，达到平衡。提取生理盐水以测量PC2，并通过亨德森-哈塞尔巴赫公式计算PHi。PHi=Cx(HCO3-/PCO2)C为常数，其测定基于两个假设：1)气囊中的PCO2与胃粘膜中的PCO2相同；2)动脉血中的碳酸氢盐与胃粘膜中的碳酸氢盐相同。PHi是反映局部组织低灌注的有用指标，其正常下限为7.32。透析中的并发症、透析