[资料]心力衰竭的诊断（幻灯）.ppt

1、心力衰竭的诊断,Heart Failure Problem: recent Progress,Improved Imaging ECG MRI Proven effective of drugs ACEI, B-Blockers, ARB, aldosterone blocker Biochemical correlates of diagnosis, Prognosis 22: 1527-60,心衰的诊断,心衰的危害性 新的认识（DHF） 治疗进展 对诊断要求高，但标准仍存在问题,Diagnosis of Heart Failure,心力衰竭定义,心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了心室的

2、充盈和射血的能力而出现的一种复杂的临床综合征。主要临床表现是气促，疲劳和液体潴留。这些异常终将损害患者的工作能力和生活质量。（ACC/AHA Circulation 2001; 104） 心衰是指由于心功能不正常，心脏不能泵出满足代谢需要的血液，或只能通过增高充盈压才能达此目的。（Braunwald E.）,正常,心功能不全纠正,停止治疗 无症状复发,暂时心衰,心功能不全,无症状,无症状心功能不全,症状,症状缓解,须坚持治疗,心力衰竭,症状持续,治疗,心功能不全（cardiac dysfunction）,诊断心衰时存在的问题,症状无特异性 体征无特异性 实验室检查无明确标准,临床表现无特异性,

3、心衰的症状可由其它疾病产生 临床表现和心功能状态相关性不好 临床表现和实验室检查结果的不一致性,症状无特异性的原因,症状与病生的联系不明确 气促肺毛压，肺弥散功能，呼吸肌、 周围肌肉状态不佳 浮肿右室压力 ，毛细血管渗透性 疲劳？ 影响症状及其严重性估计的因素多老年人、肥胖者和妇女有时更难判断,体征特异性差,肺部罗音，颈静脉压增高，S3等，检查者间一致性差 心脏增大不意味心功能异常,依靠临床表现诊断心衰不十分可靠 越多的表现同时存在可增加可靠性，但降低了敏感性 须有客观检查,心衰诊断,心衰的症状（休息或运动时） 心功能不全的客观证据（休息时） 对心衰治疗有反应 1和2是必须条件 3在诊断有怀疑

4、时参考 Eur Heart J, 1995(16):741-751 Eur Heart J, 2001(22):1527-60,常规检查,胸片：心影大伴肺上静脉扩张 （和PCWP不一定相关） 血常规、血生化：了解病因，重要脏器 功能和电解质水平 心电图：大多数患者异常,超声心动图,最重要的无创性检查，可了解：,心腔，心室壁 瓣膜形态、功能 跨瓣压差，肺静脉压 收缩: LVEF 舒张功能,其它无创性检查,同位素左右心室功能，心肌供血 运动试验监测评价心功能,创伤性检查,CO、PCWP是最重要参数 数值和临床表现不一定相关 可帮助排除舒张期心衰 极限运动而反应正常可排除心衰 病因诊断：冠造，心肌活

5、检,观察中的诊断方法,ANP，BNP 负荷成像 MRI 动态心电图HRV,左室收缩功能指标,*为临床相关性较好的指标,左室舒张功能指标,左室舒张功能指标（续）,明确心衰及其病因的评估,诊断不明时的辅助检查,诊断心衰的检查方法,诊断心衰的简易步骤,诊断心衰有价值的辅助检查,Natriuretic Peptides,ANP BNP CNP NP-A NP-B NP-C,ANP and BNP 组织浓度Regional distribution within human heart,Units p mol/g J Clin Invest 1991; 87: 1402-10,ANP and BNP-S

6、timuli for Cardiac Secretion,Myocyte stretch Neurohormonal modifiers Noradrenaline + Endothelin + Others?,ANP and BNP Physiologic Contrasts,NT-pro BNP and Causes of Dyspnea,BNP,1586急性呼吸困难患者：急查BNP CHF: 744例（47%） 非心源性气急（但有心功能不全病史）：72例（5%） 无CHF：770例（49%） BNP界值100 pgmL: 准确性83.4% BNP界值50 pgmL：阴性预测值：96%,N

7、 Eng J Med 2002; 347: 161-7,DHF,指不合并有SHF者（primary DHF） 占全部心衰的1/3或更多（尤其老年人） 年病死率月8%（SDF19%） 花费多 须针对性治疗？,DHF诊断,欧洲DHF研究组的建议:,有CHF的症状体征 左室收缩功能正常或仅轻度异常（LVEF45%） 左室舒张，充盈，舒张期扩张，僵硬度不正常（须LVEDIDI或LVEDVI正常，以除外继发于高收缩末期负荷时的异常）,收缩功能正常,LVEF45% LVEDIDI3.2cm.m-2 或LVEDVI102ml. m-2,舒张功能异常,LV等容舒张减慢： 早期LV充盈减慢：PFR，E/A，S/

8、D LV舒张期可扩张性下降：LVEDP，PCW LV腔或心肌僵硬性增加：b，b,收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别,收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别（续）,收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别（续）,Vasan RS等的建议标准,根据诊断的肯定程度分类DHF 肯定，拟似，可能 Circulation 2000 (101): 2118,肯定的DHF诊断,CHF临床表现，实验室检查（胸片），利尿剂的反应。 LV收缩功能正常，LVEF50%（心衰发生72小时内）。 LV舒张功能异常，心导管（LVED容量不高压力升高），LV舒张，充盈，可扩张指数异常。 如无3.，在排除瓣膜病，肺心病，容量负荷过重和心脏外情况下可作拟似诊断。 无心衰时检查LVEF50%，则不能诊断。,心衰诊断内容,有无