_企业管理--建立风险管理机制.ppt

1、建立風險管理機制，提升病患安全從飛安管理談醫療疏失的預防,報告內容,人為因素 疏失管理制度 飛安事故分析模式 航空安全 First do no harm? 醫療錯誤 病患安全 醫療錯誤之理論模式 結語,人為因素,人非聖賢，孰能無過 失誤是人之常情，也是人類行為的一部分 羅馬哲學家Cicero：It is in the nature of man to error. 瞭解失誤的來源是選擇適當預防失誤方法的重要步驟,人為因素,航機失事的原因可能來自許多方面，且在運作過程都牽涉到人的因素。 依據民航局統計顯示，國內民航機失事主因屬人為因素者約佔七成。 從人與系統、人與環境、人與人、人與程序、系統與系

2、統間的互動關係均是失事調查及飛安改善重點。,人為因素,人為因素分析： 經由系統化的資訊蒐集、彙整，以掌握人的特性，將人與人、環境、系統、法規、訓練間的互動作一整合，以求能消弭人為疏失，進而降低失事率。,人為疏失與人為錯誤,古諺有云：犯錯是大腦的缺點。 錯誤(Mistake)：因狀況使然，雖大腦下達了命令，也採取了行動，卻得不到正確的結果。 疏失(Error)：在預估或計劃的過程仍然正確，卻因一時失察或失手而造成，如撥錯電話號碼。,人類失誤分類,人類失誤分類,無意的行為,注意力錯失 干擾 遺漏 顛倒 失時,疏忽,失手,記憶錯失 忘記預定項目 序位迷失 遺忘初衷,人類失誤分類,有意的行為,規章錯誤

3、 誤用良規 使用惡規 知識錯誤 知識不足 誤導、濫用,違規,犯錯,經常蓄意犯規 偶爾取巧犯規 暴力行為,疏失管理制度,(1)減少個人之人為疏失-3C 要有正確的觀念Concept 飛安口訣強調正確的觀念與正確的作法 按程序、莫取巧；敢提醒，接手早；轉降安，重飛好。 大陸順口溜 八該一反對；該復飛的復飛，該穿雲的穿雲，該備降的備降，該繞飛的繞飛，該等待的等待，該提醒的提醒，該動手的動手，反對盲目蠻幹。,疏失管理制度,兼顧工作的每一環節Comprehension 合作無間飛安保 每一個人在工作環境中對每一個環節都要全面兼顧，不要有遺漏；最好養成複檢的習慣。 持續性的努力Continuity 飛安工

4、作是不間斷的,疏失管理制度,(2)減少個人之人為疏失-4心 虛心：凡事要虛心，虛心就不會自滿。 用心：用心的學，用心的做，不要自恃其高。 決心：設定了目標之後，要有決心把它做好。 恆心：有恆為成功之本。,疏失管理制度,疏失管理制度內容： 公司防範人為疏失的措施 公司安全文化 免責報告制度 加強訓練 組員資源管理及維修資源管理 風險管理機制,飛航操作風險管理的理念 Flight Operations Risk Management Concept,CRM,影響飛安因素Factors affect the flight safety,飛安與成本比較 Safety VS. Cost,飛航操作風險管理

5、的理念 Flight Operations Risk Management Concept,COST,飛航操作風險管理的理念 Flight Operations Risk Management Concept,1 accident,15 incident,300 errors,15000 events (data),被動 Reaction,預防 Prevention,$,主要的目的為增進飛安 The main purpose is for enhancing flight safety 提供飛航資料與服務 Support and provide flight data service for

6、飛航操作與評估 Flight Operation and Crew Performance Measure 修護故障研判及發動機性能監控 E & M trouble shooting and Engine Performance 飛安事件及意外調查 Event/Incident Investigation, 氣象及學術研討 Weather/Academy studying,飛航操作品保計畫 Flight Operation Quality Assurance Program,飛航操作品保計畫 Flight Operation Quality Assurance Program,FOQA/ FO

7、RAS Meeting,Corrective actions (Establish Risk index/ Training/ New SOP),Analyze Risk,WX - W/S, Gust, Tail wind. ATC - Hi Approach, TCAS OPS - limitations (Spd, ROD, Pitch rate) - Procedure (S.O.P) Environment - A/P Location( Terrain, elevator) - GPWS warning - Facilities ( ILS, VOR),Data links with

8、 flight simulator for. Real time flight data transmission/receiving Event evaluation/investigation Crew training,FOQA Event,WHAT HAPPEN,WHY & HOW,CREW Interview & Trend Analysis,疏失管理制度,疏失管理制度的建立 重點在於犯錯的人是否能自覺疏失已經發生?如何因應?以及能從中獲得那些教訓? 人類在面對疏失時，皆沈溺於情緒上之譴責及羞愧，待情緒恢復後，立即忘了重新檢討事件本身所帶來的教訓，以供日後參考或借鏡。,疏失管理制度,

9、疏失管理之出發點及特性要項: 信任:信任部屬，他們不會故意犯錯。 建立疏失不罰政策 高層管理須允諾疏失管理政策及支持行動計畫 經由完整的調查及收集相關資料以掌握疏失的特性及其發生的原因 推廣管理人員疏失管理策略的訓練課程,疏失管理制度,民航局推動失事預防策略 建立飛安監理檢查員制度 訂定民航政策白皮書 安全第一，預防為先之策略 設置局長信箱及局長飛安信箱 完成建置飛安報告先導系統 發布飛安公告及飛安資訊,飛安事故分析之模式,錯誤鍊法則 莫菲定律 乳酪理論 風險管理天秤理論 SHELL模型,錯誤鏈法則(Error Chain Rule),Dr. Blame提出 安全事故的發生並非僅由單一原因造成

10、，而是由一連串的失誤鏈串聯而成，預防之道在於將環節移走或打斷，以避免失誤有機會串聯成事故。 若能打破造成飛安事故的錯誤鏈或錯誤網路，就可有效降低飛安事故發生的風險,錯誤鏈,錯誤鏈法則(Error Chain Rule),1. 航 站,2. 航 站,3. 航空公司,4. 飛行員,5. 航 站,6. 氣 象,錯誤鏈法則(Error Chain Rule),Blame認為重大飛安事故是由許多輕微飛安事故累積而成，而輕微飛安事故又由許多危險事件累積而成，危險事件再由許多一般事件所累積而成，其間的件數比例為1:10:30:600 。,錯誤鏈法則的事件與事故比例,莫菲定律(Murphys Law),莫菲上

11、尉(1949)指出： 如果有任何方式可能使技術人員出差錯的話，則他一定會出差錯。 (Whatever can go wrong, it will) 強調設計時應考慮操作時之安全觀念與措施，事先預防，避免出差錯,乳酪理論(Swiss Cheese Theory),由Dr Reason於1977年提出 每一片乳酪代表一個事件，每一片乳酪的空洞即代表一個失誤點，串連多片乳酪的空洞成一直線，使光線可筆直穿透，則事故隨即發生。 只要移動其中一片乳酪，使光線無法直線穿透，就可避免事故的發生。 強調組織上整體性的失事預防能力,Swiss cheese model,天秤理論(Scales Theory),航空

12、公司之資源應被合理有效的分配在營運計畫與安全計畫上 安全和營利如同槓桿之兩端，公司之資源即是槓桿 經營者如何使有限的資源做最有效的分配，在其兩端間尋求最佳之支點以使天秤保持平衡,天秤理論(Scales Theory),航空公司營運之天平理論模型示意圖,SHELL模式,Edwards（1972）發現： 所有飛安事故不外乎是由人（Livewaires）、硬體（Hardware）、軟體（Software）和環境（Environment）等四種因素所組成 以人為中心形成交互關係，有人與人(L-L)、人與硬體(L-H)、人與軟體(L-S)、人與環境(L-E)等四個介面 個體的人為疏失是飛安事故之主因，了

13、解人與其他因素之交互影響關係，才能適當預防失事。,SHELL模型,人與硬體（L-H） 人-機介面中最常被討論的部分，它所關心的是怎麼設計使人類操作起來最舒適、最有效率的設備。 人與軟體（L-S） 這個介面存在於人類與一些物質介面之間，例如：操作程序、檢查表、符號學、電腦軟體。 人與環境（L-E） 此為飛行中最早被注意的介面，如飛行員載頭盔已對抗噪音，著飛行衣以抵禦重力加速度等。 人與人（L-L） 在人與人之間的介面，人因工程學者所關心的是領導、合作、團隊精神與人際互動，如組員資源管理(Crew Resoure Management，CRM),SHELL模型,人因工程（human factors

14、）,Sanders McCormick（1987）提出： 人因工程旨在發現關於人類的行為、能力、限制和其他特性等知識，而應用於工具、機器、系統、任務、工作和環境等的設計。 人因工程的發展已由過去強調個體的角度，發展為目前注重情境，以組織為主體的巨觀人因工程用能更具生產力、安全、舒適與有效果。 醫院的環境公認設計最不符合人體工學,組員資源管理（CRM）,航空事故中以人為因素所佔比例最高，故國內外航空界普遍認為加強航空人員的管理與訓練乃提高飛航安全之最迫切課題。 希望能透過運用所有可供利用的資源，以獲得安全、有效率之飛航運作。 藉由重視CRM能提高飛行組員間之團隊精神，以減少人為因素所造成之傷害。

15、,國外飛安通報系統,ASRS(Aviation Safety Reporting System) 美國太空總署(NASA)自願以第三者身分主持 ASAP(Aviation Safety Action Program) 美國聯邦民航管理局(FAA)推動 ECCAIRS (European Coordination Center for Aircraft Incident Reporting System) - 歐洲飛安通報系統 英國CHIRP（Confidential Human Incident Reporting Procedure）飛安通報系統,我國飛安自願通報系統(Confidentia

16、l Aviation REporting system, CARE),於2000年成立 設立局長飛安信箱 發布飛安公告分析飛安事件發生之經過、檢討分析，並提出改善建議。 立法對通報未發覺之違規事件得免除或減輕處罰(民用航空法第112條之1)。 我國在2000年創下國籍航空器零失事的記錄。, The more we share with others, the more valuable our share will become 知識管理(KM)的公式: KM=(P+K)S P：知識的載運者 +：資訊科技（IT） K：知識 S：分享,航務類(Operation) 機務類(Maintenance

17、) 航管類(Air Traffic Control) 客艙安全類(Cabin Safety) 安檢類(Security) 飛航安全類(Flight Safety) 空運類(Transportation),民航局飛安公告-安檢類,交通部民用航空局飛安公告 -Flight Safety Advisory Circular -FSAC No: 88/001/S August,1999 主旨： 要求國籍各航空公司配合安檢單位，確實執行乘客登機行李及個人安全檢查。 說明： 某國籍航空公司MD-90型客機88.08.24自台北飛花蓮，1240時飛機著陸後客艙前段冒出濃煙大火，造成多位乘客受傷之飛安事件。,

18、民航局飛安公告-安檢類,建議改進事項： 航空公司應配合安檢單位，確實執行乘客登機、托運行李及貨物之安置與檢查。 航空公司應將托運行李及貨物詳實記錄於艙單內，並加強清艙作業。 安檢單位應確實執行乘客登機、托運行李及個人之安檢工作。,民航局飛安公告-飛航安全類,交通部民用航空局飛安公告 -Aviation Safety Bulletin -ASB No: 89/001/ FS March,2000 主旨： 民航業者及航空人員對於本局未發覺之違規，主動向本局提出者，得視其情節輕重，減輕或免除其處罰。 說明： 為鼓勵民航業者及航空人員能主動提報本局尚未發覺之違規，俾利經驗分享及避免類似飛安事件之再發生

19、，以達維護飛航安全之目的。,民航局飛安公告-飛航安全類,建議改進事項： 設立僅由局長或指定專人親自開啟處理之局長飛安信箱，民航業者及航空人員可透過該信箱，主動提報本局尚未發覺之違規，發掘飛安潛在危險因子，以提昇飛航安全。 對於事先主動提報未發覺之違規的航空公司（或個人），經評估有益於飛安改善者，將在國籍航空公司營運評鑑之評比，依其貢獻程度給予加分。,飛安自願報告系統(TACARE),為彌補民航監理機關與業者報告系統之缺點。 行政院飛安委員會於民國89年成立飛安報告工作室，目的就在建置一個保密、無責、中立、可信、專業的飛安自願報告系統，來有效的蒐集、處理及分享飛安資訊。,TAiwan Confi

20、dential Aviation safety REporting system,以人為鏡可以明得失 以史為鏡可以知興替,研究飛安事故之肇因並分析其長中短期趨勢，據以探討研擬防治措施，係飛安工作之首要理念。 系統化分析事故資料可以幫助我們瞭解我國飛航安全環境之背景、沿革變遷及飛安狀況，以歸納趨勢。 藉由探討失事相關因素發現潛在飛安問題，做為我國失事預防改善措施研擬之重要參考。,航空與醫院之關係,飛機 醫院 乘客 病患 機師 醫師 飛航組員 護士、藥師、醫技人員 維修人員 工務(水、電、氣三通) 飛機零件 藥品衛材(Inventory control),航空與醫院之關係,由飛安理論之分析可知，飛

21、安事件的記錄、通報與分析都已走向組織化與科學化，相關研究都較醫療界進步。 事故模式在醫療錯誤亦具通用性，故以飛安風險管理的觀念，帶入醫院可避免醫療疏失的發生。,風險管理的標準程序,漢書： 曲突徙薪無恩澤， 焦頭爛額為上客,HELPS模式,理論源自於SHELL模式 HELPS 模式 H：Hardware 硬體 E：Environment 環境 L：Liveware 人與人 P：Patient 病人 S：Software 軟體,HELPS模式,HELPS模式,以醫療人員(L)為中心，探討與硬體(H)、 環境(E)、醫療團隊成員(L)、病患(P)及軟體(S)之互動因素。 醫院管理掌握此五大環節，訂定

22、共同參考施行的作業程序，要求所有人員依循，可將風險降至最低。,核心醫護人員能力構面 （Liveware）,HELPS模式,HELPS模式,醫療團隊人員言語之溝通不良 病歷記載不完整、不確實 醫療團隊領導及整合不佳 交班不確實或太頻繁 各科會診品質不佳,醫療人員互動構面 （Liveware- Liveware）,HELPS模式,醫師、病患溝通不足 醫師態度不佳/技巧不良 家屬個性與社會狀況 突發性之病患負荷,醫療人員與病患家屬互動構面（Liveware- Patient）,HELPS模式,醫護人員休憩空間不足 病患就醫環境安全性不佳 視線、動線設計不良 工作容易中斷、環境吵雜而分心 排班型態、如

23、夜班、長時間班,醫療人員與環境互動構面（Liveware- Environment）,HELPS模式,工作缺乏指引與流程手冊、checklist 工作設計太複雜 電腦資訊系統功能不足、自動化程度低 電腦資訊系統缺乏決策支援系統 檢驗服務品質不佳，速度慢,醫療人員與軟體系統互動構面（Liveware- Software）,HELPS模式,儀器設備不足 儀器設備擺設混亂，不合人因工程 衛材、藥品之供應不足 儀器功能不佳、維修服務不完善 水、氣、電不通,醫療人員與硬體設備互動構面（Liveware -Hardware）,First do no harm?,你的醫療安全嗎？,醫療錯誤(I),1999年

24、12月美國國家科學院附屬醫學研究機構發表”To Err is Human” 人皆會犯錯 估計美國每年因可避免的醫療錯誤 至少造成每年44,000-98,000人的死亡！ 相當每天有一架波音747飛機失事！,醫療錯誤(II),3%至4%的入院病患有不良事件造成傷害，其中30%的不良事件是可以預防的。 每年醫療錯誤的總成本350至500億美元，可預防的不良事件成本是170至290億美元。,醫療錯誤(III)猶他州研究,入院病患中2.9%病患有不良事件，其中有27%至33%的原因是醫療疏失。 有不良事件的病患其中6.6%死亡，有醫療疏失的不良事件之病患有8.8%死亡。 手術的不良事件占全部的45%，

25、而17%是有醫療疏失的。,醫療錯誤(IV)紐約研究,入院病患中3.7%病患有不良事件，其中27.6%是由醫療疏失引起。 13.6%的不良事件引起病患死亡。 手術的不良事件占全部的48%,醫療錯誤的處理？,記過、減薪、開除 停業、吊銷執照 刑事訴訟、民事賠償,他山之石可以攻錯,航空業、核能業已發展出錯誤預防的管理理論與對策，美國航空業更在1998年創下零失事死亡之記錄 航空業在失事錯誤理論、疏失報告系統與駕駛艙資源管理系統的發展十分進步 系統性的思考才能解決問題 預防勝於治療,病患安全,觀念進展： 醫療糾紛、醫療傷害 醫療錯誤 病患安全 風險管理 病患安全：避免、預防及改善健康照護過程中所產生之

26、不良反應與傷害。,失敗模式、效果與嚴重度分析（Failure Mode and Effects Analysis）,美國軍方於1949年發展出來。 研究系統與設備失效的研究模式，在製造業中廣為使用。 1998年在汽車製造業QS9000標準已列為必須之標準。 在醫療業，美國醫療機構聯合評鑑組織已列為未來的標準（L.D.5.2.），退伍軍人醫院協會正進行大規模的研究。 其著重失敗模式之分析，並已發展計算可能性與嚴重度組合的傷害矩陣。,FMEA進行步驟 (FMEA),1:選一個高風險流程並組成團隊 2:畫出流程 3:腦力激盪出潛在失效模式與影響 4:為失效模式訂出後次序 5:找出失效模式之根本原因

27、6:從新設計流程 7:分析與測試新流程 8:實施與監測新流程,為失效模式定序,決定嚴重度(Severity) 決定可能發生率(Probability of Occurrence) 決定可偵測度(Detectability) 量化風險 RPN (Risk Priority Number)= severity*occurrence*detectability,為失效模式定序：3Factors,Occurance Detection Severity Frequent 10 4 Catastrophic 10 Occasional 8 6 Major 8 Uncommon 6 8 Moderate 4 Remote 4 10 Minor 2,為失效模式定序：Hazard Analysis,量化風險（RPN或Criticality Index）RPN（Risk Priority Number）=Severity X Occurrence X Detection RPN Range 1-1,000 以RPN決定各種失效模式之風險因素改善優先順序,為失效模式定序：行動