侵权责任法》中.ppt

1、侵权责任法中“医疗损害责任”解析,李克庆,侵权责任法历时7年、历经四次审议，于2009年12月26日，在十一届全国人大常委会第十二次会议上通过。这是继物权法之后作为民法典重要组成部分的一部法律，意味着我国向民法典又迈进了一步。侵权责任法共12章、92条，其中医疗损害责任设专章予以规定，有11个条文，备受社会各界的广泛关注。该法2010年7月1日生效。对医疗纠纷处理将会产生深远影响。,前 言,我国医疗纠纷处理法律制度的发展，经历了四个阶段。在1978年改革开放之前，医患矛盾并不突出，也没有专门处理纠纷的规范；改革开放之初，规制医疗纠纷也没有统一的法律和法规，但是随着经济体制、医疗体制改革的深入，

2、医患关系发生了变化， 1986年6月29日，国务院出台了第一部专门处理医疗纠纷的行政法规医疗事故处理办法；受立法背景的历史局限性，办法逐渐受到社会各界的反对。2002年9月1日，医疗事故处理条例正式生效施行；2010年7月1日，侵权责任法设专章规定了医疗损害责任，迎来医疗纠纷处理的第四个阶段，标志着我国立法的不断成熟与完善。,医疗损害责任立法背景,我国医疗诉讼的发展进程,时间： 1987 -2001年12月21日医疗诉讼适用“谁主张，谁举证” 1987年实施的医疗事故处理办法（以下简称办法），患者诉医疗案件，没有医疗事故鉴定结论及鉴定不属于医疗事故的，法院不予受理。 办法出台的背景，是实行公费

3、的福利化政策，医疗行为的性质是社会福利保障。所以，医疗事故造成患者人身损害的，采取的是严格限制赔偿政策，突出表现在三个方面：1.限制医疗事故责任构成，明确规定医疗差错不构成事故，也不予赔偿；2.严格限制赔偿数额，30008000元，个别地区更低；3.医疗事故鉴定他人不得插手，法官无权审查。,我国医疗诉讼的发展进程,2002年医疗事故处理条例出台前，医疗机构没有义务提供病历，而患者几乎要承担医疗诉讼中的全部举证责任，举证的过程对患方来说几乎是“不可能完成的任务”。 因此，办法受到社会各界普遍反对，法院判决不断突破办法规定限制赔偿的底线；鉴定也突破了诉讼前置的限制性规定。,时间： 2001年12月

4、21日 2009年12月26日 2001年最高法院关于民事诉讼证据的若干规定（以下简称规定）第4条第1款第8项规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”虽然没有法律明确规定，但该司法解释被广泛理解为医疗诉讼适用“举证责任倒置”，并在实践中广泛适用。 举证责任倒置适用至今近10年。在法律的适用和解读中，对举证责任倒置的理解有些扭曲。在司法实践中，举证责任实际上是在医患双方之间流动的，而不是由医方至始至终承担全部举证责任。,我国医疗诉讼的发展进程,医疗事故鉴定内容,违法行为 因果关系 责任程度 完全责任、主要责任 次要责任、轻

5、微责任 事故等级： 按照后果定为：一级四级事故 医疗建议 举例:轻微的医疗责任，患者死亡的后果，如何进行医疗事故鉴定？ 结果：要么对患者不公，要么对医生不公。 因此，不可避免地出现了“但书”现象。ICU疾病自然转归，获赔2万元。,突出表现是：鉴定双轨制、赔偿双轨制，导致医疗纠纷处理二元化”； 造成严重后果： 1、进一步激化了医患矛盾，形成了重伤轻赔，轻伤重赔的尴尬局面； 2、加重医疗机构责任，形成防御性医疗，殃及全体患者利益；3、造成审判秩序混乱，法律适用不统一，损害司法权威。,医疗纠纷处理场面混乱,时间：2009年12月26日侵权责任法出台寻求公平与公正 侵权责任法第54条明确规定，医疗侵权

6、行为的归责原则为过错责任原则。但侵权责任法第58条又同时规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错”这种“推定”过错与原来的举证责任倒置有很大的不同。原来是从“损害”直接推定“过错”，从现在的规定来看，必须要符合“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，虽然过错的推定依然适用举证责任倒置，但一定程度上实现了有条件的过错推定。,我国医疗诉讼的发展进程,侵权责任法之“医疗损害责任” -法条精解,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 解读：本条事实上确立了医疗损害侵权中的两个原则。 一.医疗

7、损害侵权中适用过错原则，即医疗机构或者医务人员有过错时，方才承担侵权责任；这一原则是我国法律条文中第一次对医疗损害侵权的归责原则所作的较为明确的规定。 二.雇主赔偿原则，即医疗损害侵权中，无论是医疗机构还是医务人员有过错，其赔偿责任均由该医疗机构承担。这一原则与本法前面雇主承担完全赔偿责任具有一致性。,2009年11月3号，5月大的患儿徐宝宝因蜂窝组织炎到南京市儿童医院住院治疗。第二天清晨5点多，患儿抢救无效身亡。南京市11日成立14人组成的联合调查小组，形成了最终调查结果调查表明，当夜值班医生毛晓珺值班期间曾在QQ游戏上下过两盘围棋，违反了相关工作制度；患儿家属多次到护士站和医生值班室请求医

8、生观察病情，但毛晓珺仅3次观察患儿病情，没有发现应该发现的问题，存在失职行为。,患儿家属与院方达成协议，获赔51万元。,三.医疗损害侵权责任的构成要件 1.法定医疗机构及其医务人员的诊疗行为。 2.患者有损害结果。具有客观、真实、确定性。 3.医疗机构及其医务人员的有过错。 4.诊疗过失与损害结果之间有因果关系。一果多因。,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,1.法定医疗机构及其医务人员 医疗损害责任的主体是医疗机构； 行为主体是医务人员; 医务人员从事医务工作的自然人，且必须取得相关资格的卫生技术人员。 医疗机构按照医疗机构管理条例取得医疗机构执业许可证的机构。 注意：非法行医的问题,北京大学教授

9、熊卓为,北京大学教授熊卓为丈夫王先生,2006年1月，北大第一医院研究员熊卓为在该院骨科住院诊治，术后发生了并发症死亡。 2007年10月，熊卓为的丈夫王建国将北大第一医院告上法庭，认为医疗过失造成熊卓为死亡，索赔500万元。同时，原告认为北大第一医院“非法行医”。今年7月，一中院一审判决医院赔偿患方70余万元。一中院认为，北京大学第一医院存在医疗过失造成熊卓为死亡的后果，但没有认定为“非法行医”。,2.行为内容针对诊疗活动 诊疗行为：诊断、治疗、护理、保健等具体诊疗行为以及相关的管理行为。 非诊疗行为 1)因医疗机构的设施导致患者摔伤（楼梯滑倒） 2)因医疗机构管理有瑕疵导致损害。如抱错婴儿

10、。 3)医务人员的故意伤害行为。 4)非法行医。因非医疗行为导致的人身损害，适用本法人身损害赔偿的一般规定。产后出血案 注意：就生活护理提出问题属于监护责任（主要是精神病院、特护、护理等级等情况）上吊案,三.违法行为与过失 违法行为的特征 行为违反法律规范要求 法律规范: 医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章 诊疗护理规范、常规 只能是过失不能有故意，故意伤害罪 阑尾炎案 违法行为的形式 作为方式的违法 不作为方式的违法 CT室,过失的实质：是对注意义务的违反。 审查注意义务是医疗过失认定的核心。,违反结果避免义务（过于自信） 违反结果“回避义务”成立过于自信的过失。在患者伤口因感染化脓而被医

11、务人员发现时，即应当采取有效措施阻止感染的进一步恶化，但未采取任何措施，致使患者伤亡的属于违反结果避免义务。常见：武断凭经验案例（胰头癌）。 违反预见义务（疏忽大意） 违反结果“预见义务”成立疏忽大意的过失；这种损害结果的发生，本质上属于机率问题，发生的机率越高，应注意的程度越高。例如，医疗行为人在为患者伤口做手术时，未对医疗器械进行消毒，即属于违反结果预见义务。,四.损害事实 损害事实的本质就是具有损害后果 损害后果类型：1.死亡； 2.残疾； 3.丧失机会 4.错误受孕、生产或出生； 5.其他损伤：如一过性损伤（躯体及精神上的痛苦、经济负担的增加等等）；,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,第五

12、十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,1.医务人员的告知义务。法定义务！ 2.患者的知情同意权。自我决定权特别的人格权。不仅体现现了健康权益，还体现了自我决定的人格利益和人格尊严。 3.告知的内容：病情、措施（包括有无替代方法）、风险。 4.医务人员履行告知义务的标准：能够让患者足以做出正当合理判断所必须掌握的信息。即以不产生歧义为标准。,5. 要说明的内容是什么。当一种疾病

13、有多种治疗方案，又互有优劣的时候，医生应该告诉患者有什么选择，让患者从自身利益最大化的角度来做选择； 6.法律规定，医务人员告知的对象是患者本人，如患者因年幼、神志不清或需要采取保护性医疗时，医务人员应向近亲属告知。 7.侵权责任法还明确将医务人员的告知分为口头和书面两种。口头告知是要告知患者的病情及医疗措施，而对需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的患者，医务人员则应及时向患者说明医疗风险及替代医疗方案，并要取得患者的书面同意。,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,8.患者知情同意权的限制：防止患者滥用知情同意权，保护医务人员的自由裁量权，真正维护患者的合法权益。必须对患

14、者的知情同意权加以限制。具体如下： 1）患者拒绝或放弃医务人员履行了告知义务，患者拒绝或放弃知情同意权，如放弃继续诊疗的决定、故意怠慢做出是否同意的决定等，不能认定医务人员侵害其知情同意权。 2）基于公共利益的强制医疗行为传染病防治中、精神病人强制医疗、吸毒人员强制医疗戒毒等。 3）医务人员履行说明义务的自由裁量行为医务人员在诊疗过程中履行说明义务时，向患者告知的内容、对象、时机、方式等具有一定的选择权。,第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。李丽云案。 如果不是生命垂危，只是情况比较紧急，

15、应该取得患者家属的意见。而“垂危”或“紧急”，应由专业人员来判断。法律不可能把所有要写的情形和想法都写进去，立法者的价值取向在于：第一应该在一定情形下授予医生紧急救治的权限，第二这种紧急救治权限还应受到一定限制。,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,一、紧急救治义务的特征： 1.法定性法律规定。 2.紧急性患者病情危急，严重威胁其生命。 3.补充性对患者充分行使知情同意权的补充。但不能对抗患者的知情同意权。须有条件限制。 4.免责性医疗机构及其医务人员在符合紧急医疗规范的情况下实施的医疗措施，造成患者出现一些不良后果，不应当承担法律责任。朝阳西院案,侵权责任法之医疗纠纷

16、法条精解,二、紧急救治义务适用的条件： 1.抢救生命垂危的患者的紧急情况。 2.不能取得患者或其近亲属的同意。 3.经批准。 4.实施相应的医疗措施。 三、未履行紧急救治义务承担责任的情形： 在法定情形下，医疗机构未履行紧急救治的义务，应当承担相应的法律责任。,第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。敌敌畏中毒转院 第五十七条和第六十三条都对医疗机构及其医务人员的诊疗行为进行了规范。在今后的医疗纠纷中，医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务将是司法衡量的重要内容。是否尽到了相应水平的诊疗，是非常模糊的概

17、念。,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,一、注意义务 一个人在从事某种活动时，所应当给予的谨慎和注意，以免造成他人不应有的危险或损害的责任。否则构成过失。 二、医务人员的注意义务 医务人员在从事医疗活动中，应当对患者尽到应有的谨慎和注意，以免造成患者受到不应有的损害或责任。 医务人员的注意义务是最基本的义务。要求医务人员在诊疗活动中积极履行其应尽的职责，对其实施的每一个环节所具有的危险性加以注意。,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,三、医务人员注意义务的内容 1.有义务具备相同时间、地域等客观条件下医务人员通常所应具备的医学知识和技术。 2.有义务使用相同时间、地域等客观

18、条件下医务人员在诊疗同类疾病时所使用的技术。 3.有义务在诊疗活动中做出最佳合理的判断。 四、确定注意义务应参考的条件 1.实施医疗行为时医疗水平的时间性和地域性。 2.实施医疗行为时医务人员的资质。 五、医务人员未尽注意义务的情形 1.未尽医疗活动中不良结果的预见义务。甲状腺案 器械消毒 2.未尽医疗活动中不良结果的回避义务。髋关节置换案 3.未尽医疗活动中的转诊、会诊义务。,1.注意义务有时在于预见结果发生的可能性，损害结果的发生，本质上属于机率问题，发生的机率越高，应注意的程度越高。例如，医方在为患者伤口做手术时，未对医疗器械进行消毒，此种情况发生感染的机率极高，此种作法即属于违反注意义

19、务。 2.医疗行为包括诊断、治疗前的检查、治疗方案的选择、治疗后的管理等行为，各种行为对患者的人身均有可能产生危险，因此注意义务的范围应及于医疗行为之全部。 3.医生需放弃导致危害结果发生的危险行为，这是结果避免义务的基本内容。如，当医方在自身及客观条件均不具备的情况下，对患者实施高难度的医疗行为，即属于未放弃导致危害结果发生的危险行为的情形。,第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 本条规定使用了“推定过错”的说法，很多人提出，

20、既然已经违反法律法规等，就应该直接“认定”过错，把证明违反法律法规的责任交给患方。与关于民事诉讼证据的若干规定相比，该项规定更有利于医方，不利的一面是，其实质仍然是过错推定。,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,一、推定 法律术语。 指一个事实存在，必有另一个事实存在的可能。 二、举证责任倒置 医疗过错推定患者有损害，但患者无法举出证据证明医疗机构的医疗行为存在过错，医疗机构又确有违法违规（法条中所列情形）等行为，则推定医疗机构有过错。 三、确认医疗机构存在违法违规行为的方式 1.违法违规事实清楚，具有一般医学常识的人都可以判断的。 2.专业技术鉴定。,关于如何鉴定的问

21、题，由于这部法律是实体法，鉴定问题属于程序，本法未规定。但是鉴于医疗纠纷鉴定中目前存在双轨制的混乱状态，如医学会鉴定、法医鉴定等，确实也带来很多问题。 该条第一款应具体明确医生违反了哪些法律、哪些诊疗规范是有过错的。目前各医院、学会都有诊疗规范，应该执行哪一个并没有明确。医疗过程是复杂的，各种情况都可能遇到，在不能保证治愈全部疾病的情况下，一味按照原有的规范治疗，如何发挥医疗机构和医生的主观能动性？更何况医生完全按照诊疗规范来做，一旦发生不可预测的情况，如并发症的时候怎么办？,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合

22、格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,解析： 一、质量缺陷：产品存在危及人身、他人财产安全的不合理危险。 二、产品质量强制性标准：保障人体健康、人身和财产安全的国家标准、行业标准。 三、药品、消毒药剂、医疗器械质量缺陷的认定：以不合理危险为基础标准，强制性标准为辅助标准。 四、药品、消毒药剂、医疗器械质量缺陷主要包括： 1、设计缺陷：产品设计本身存在缺陷。如药品剂型设计不合理。 2、质量缺陷：产品制造过程中出现问题导致的缺陷

23、。 3、指示缺陷：产品的生产和销售者未提供真实完整、符合要求的使用和警示说明。,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,五、医疗机构对所使用药品、消毒药剂、医疗器械质量应尽的合理注意义务： 1.严格执行进货检查验收制度，验明产品合格证明和其他标识。 2.统一进货渠道，避免购进伪劣产品。 3.不得使用已禁止使用或过期淘汰产品。 4.不得伪造、冒用产地、厂名、厂址、认证标志等质量标志。 5.不得在产品中掺杂使假。 6.正确使用相关产品。 7.建立进货档案以及其他使用管理制度。 8.建立证据保全制度，不良反应、缺陷和事故调查制度。,第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或

24、者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,一.患者或者其近亲属不配合诊疗的常见情形 1.缺乏医疗卫生常识，经详细解释仍无效。宫外孕案 2.不如实提供病史。 3.不配合检查。妇科检查 4.不遵守医嘱；依从性差。骨折 5.不服从医院管理。糖尿病 二.医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的认定 医务人员只要按照紧急救治措施的医疗操

25、作规范实施诊疗行为，虽然没有按照平常规定尽到注意义务，也应当免责。,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,三.限于当时的医疗水平难以诊疗的认定 1.当时的医疗水平为相对意义上的概念。即指本地区、本部门的，而非绝对意义上的。不得用现在的医疗科学技术认定过去的医疗行为是否有过错。 2.因患者个体差异、疾病自然转归。 3.不可避免的并发症。难以预见或虽能够预见但难以避免或防范的。2类以上切口手术伤口感染 骨髓炎案 四.实验性诊疗导致的不良后果责任认定 医务人员按照国家有关实验性诊疗的规定，在向患者充分说明诊疗目的、措施、可能产生的不良后果和风险后，经患者签字同意，实施的实验性诊疗行为导致的不良后果，医疗机构

26、不承担责任。磁铁吸附技术,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 一、病历的性质：诊疗行为的法定载体。是证据！即记录诊疗行为的书证。 二、特性： 1.合法性：符合法律法规规定形式合法、内容合法、书写人合法。 2.客观性：客观的记录诊疗事实。 3.相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致。 4.主观性：有医务人员的主观分析判断。 5.唯一性：原始病历只有一份。,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,三、

27、分类：1、主观病历：记录医务人员对患者病情的诊断、分析、研究等内容。如病程记录、病例讨论记录、会诊记录等。2、客观病历：记录患者客观症状、体征、检查资料以及知情同意文书等内容。如住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 四、病历的所有权：医疗机构按照物权法的规定，物质形态意义上的病历资料的所有权应当属于医疗机构所有。因为书写病历的纸张为医疗机构提供；医务人员书写病历是职务行为。即使是门诊手册，所有权也应当归属医疗机构。,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,五、病历保管的义务人：医疗机构。有法律另有规定的，按有关规定办理。如门诊手册由患者保管。 六、病历的保管

28、年限：门诊症病历15年，住院病历30年。死亡病历：长期保存。 七、影响病历证据效力的主要问题： 1、篡改病历。眼科案 2、后补病历。3、夹杂其他患者的病历资料。 4、检查结果无依据。报告 片子遗失 5、漏记。 6、不符合规定的涂改。 7、记录时间有误。 8、与实际情况不符。 9、内容不全。 10、无资质人员书写。 11、内容相互矛盾。 12、签名不规范。,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,八、患者查阅、复印病历资料权利的行使： 1、可查阅的范围：客观病历。 2、无民事行为能力人、意识障碍患者、死亡病人以及患者授权的，由其亲属或监护人代理行使权利。 九、患者对病历效力提出异议的认定： 1、异议成立，

29、能够否定病历的真实性。 2、异议成立，但有其他资料能够证明病历的真实性。,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,3、异议不成立的情形： （1）异议的内容不符合有关规定。如病历书写规范。 （2）对属于医疗行为的异议，而非对病历异议。 （3）未提供异议相应的证据。如对病历的真实性提出异议，但又举不出证据证明。 十、医疗机构无正当理由拒绝为患者复印病历资料应承担的责任：依照医疗事故处理条例第五十六条规定处理。,侵权责任法之医疗纠纷法条精解,第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 一、隐私：不愿意让别人知道的事情。主要包括：身体秘密、私人空间、私人生活。 二、隐私权：自然人享有的对其个人的、与公共利益