重症肌无力3.ppt

1、神经病学,任课老师：范文辉 时 间：2学时 内 容：重症肌无力 周期性瘫痪,第十七章 神经-肌肉接头疾病,Diseases Of Neuromuscular Junction）,第一节 概 述,神经-肌肉接头疾病 （neuromuscular junction，NMJ） NMJ处传递功能障碍疾病 电冲动 化学传递,运动单位：运动神经元及其支配的肌纤维合称,突触,突触前膜（神经末梢、乙酰胆碱的囊泡） 突触间隙 ACh 突触后膜（肌膜、乙酰胆碱受体AChR）,NMJ的传递（电化学过程） 电冲动从神经轴突传到突触前膜，钙离子内流，使突触囊泡释放Ach入突触间隙 突触后膜 与AChR结合，产生终板电位

2、 突触间隙 胆碱酯酶（AChE）破坏而失活 突触前膜 重摄取 上述环节障碍可产生NMJ疾病,不同的发病环节，相似的肌无力表现 突触间隙： 有机磷中毒时胆碱酯酶活力受抑制，导致ACh作用过度延长 突触前膜： Lambert-Eaton综合征和氨基甙类药物 ACh合成和释放减少 突触前膜： 肉毒杆菌中毒和高镁血症可阻碍钙离子进入神经末梢 突触后膜： 重症肌无力因体内产生 AChR自身抗体，使AChR受损或减少 突触后膜： 美洲箭毒素与AChR结合，则阻断了ACh与AChR结合,第二节 重症肌无力,重症肌无力（myasthenia gravis，MG）,乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导 细胞免

3、疫依赖的及补体参与 神经-肌肉接头（NMJ）处传递障碍 自身免疫性疾病 病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体（acytylcholine receptor，AChR） 临床特征： 部分或全身骨骼肌易于疲劳 呈波动性肌无力（活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重,2040岁发病者以男性居多 胸腺瘤多见于5060岁中老年患者 10岁以前发病者仅占10% 家族性病例少见,病因及发病机制,MG的发病机制 体内产生的AChR-Ab 补体参与下与AChR发生应答 足够的循环抗体能使80的肌肉AChR达到饱和 经由补体介导的细胞膜溶解作用使AChR大量破坏 导致突触后膜传递障碍而产生肌无力 证据： 实验性自身

4、免疫性重症肌无力动物模型 80外周血可检测到烟碱型AChR特异性抗体 AChR-Ab阴性 抗肌肉特异性受体酪氨酸激酶抗体（MuSK） 胸腺异常 胸腺瘤、胸腺肥大 合并其他自身免疫性疾病，如甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎,神经-肌肉接头处的病理改变：,突触后膜 皱褶丧失或减少 突触间隙 加宽 突触后膜 AchR密度减少 用免疫化学方法可证实，残余的突触皱褶中有抗体和免疫复合物存在,起病隐袭 首发症状: 眼外肌麻痹 瞳孔光反射存在（眼内肌不受累）,临床表现,临床特征,病态疲劳 晨轻暮重 受累肌肉分布（局限于某一组） 眼外肌麻痹（90%） 面肌 咀嚼肌 延髓肌 颈肌 肢体无力(上肢重

5、于下肢，近端重于远端),平滑肌和膀胱括约肌一般不受累,临床检查,证实受累肌肉和易疲劳，肌无力不符合任何单一神经、神经根或中枢神经系统的分布 特征性表现：受累肌肉持续活动 暂时性肌无力加重，短期休息后好转 疲劳试验：如持续向上凝视2分钟上睑下垂可加重，短暂休息后肌力又可改善。 体征： 受累肌轻度肌萎缩，感觉正常，无反射改变,重症肌无力危象,MG患者如急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能,临床分型 Osserman分型,型 眼肌型（20） 型 全身型 A：轻度（30）进展缓慢，无危象，药物敏感 B：中度（25） 骨骼肌和延髓部肌肉严重受累，但无危象，药敏性欠佳 型 重症急进型（15

6、） 进展迅速，在数周至数月内达到高峰，胸腺瘤高发 可发生危象，药效差，需做气管切开或辅助呼吸 型 迟发重症型（10） 从上述类发展为A，B型，经2年以上的进展期逐渐发展而来。,MG的其他分型,新生儿MG MC母亲 新生儿出现吸吮困难、哭声无力和肢体无力， 呼吸功能不全 先天性MG 少见，症状严重，有家族史 新生儿期无症状 婴儿期 眼肌麻痹和肢体无力 AChR基因突变导致离子通道病,辅助检查,1.胸部X线和CT平扫胸腺瘤，见于40岁以上 2.电生理检查可发现神经肌肉传递障碍， 3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应 （眼肌型阳性率低，正常不能排除诊断） 3AChR-Ab滴度增高 85-90 全身型

7、 50-60 单纯眼肌型,诊断及鉴别诊断,骨骼肌 症状特点：波动性 晨轻暮重 服用抗胆碱酯酶药物有效,可疑病例可通过下述检查确诊,（1）疲劳试验 （2）AChR-Ab滴度增高 （3）神经重复频率刺激检查 用低频（5Hz）和高频（10Hz以上） 重复刺激尺神经、腋神经或面神经，如出现动作电位波幅递减（低频、高频递减）10以上为阳性 （4）抗胆碱酯酶药物试验 新斯的明（Neostigmine）试验 肌注，20分钟肌力改善为阳性，可持续2小时 腾喜龙（Tensilon）试验 静注，30秒内观察肌力的改善，持续5分钟,2鉴别,（1）Lambert-Eaton综合征：表191 （2）肉毒杆菌中毒、有机磷

8、中毒、蛇咬伤（有明确的病史） 肉毒杆菌毒素作用在突触前膜影响NMJ传递功能，出现骨骼肌瘫痪，应及时给予盐酸胍治疗，静注葡萄糖和生理盐水。 （3）肌萎缩侧索硬化、进行性肌营养不良的肌无力伴延髓麻痹，甲亢或神经症引起肌无力。,治疗,1抗胆碱酯酶药物 改善症状，不能影响其基础疾病的病程 主要药物是 吡啶斯的明（个体化剂量） 少数患者仍可用新斯的明1-2mg，肌注,2皮质类固醇类,抗胆碱酯酶药反应较差并已行胸腺切除的患者 用药早期肌无力可能加剧，最初用药时应住院治疗 用药剂量及疗程应根据病人具体情况作个体化处理 大剂量 泼尼松 （开始用6080mgd） 甲基泼尼松龙 冲击疗法,3免疫抑制剂, 硫唑嘌呤

9、（azathioprine） 严重的或进展型病例尽管作了胸腺切除术，并用抗胆碱酯酶药症状改善不明显者可试用； 需注意其骨髓抑制和感染易感性，应定期检查血象和肝、肾功能，白细胞低于3109L应停用 骁悉（mycophenenolate mofetil） 选择性抑制T和B淋巴细胞增生 迟至数月后起效 副作用轻微，如腹泻、恶心、腹痛、发热、白细胞减少和水肿,4血浆置换,用于病情急骤恶化或肌无力危象患者可暂时改善症状，或胸腺切除术前处理，避免或改善术后呼吸危象 疗效可持续数日或数月 该法安全，但费用昂贵,5免疫球蛋白,通常剂量 0.4g（kgd）静脉滴注，连用35d 用于各种类型危象 副作用可有头痛、

10、感冒样症状，12日内可缓解 该法较血浆置换简单易行,6胸腺切除：,60岁以下的MG 胸腺切除术 全身型MG 包括老年患者，通常可使症状改善或缓解，但疗效常在数月或数年后显现 约80无胸腺瘤患者术后症状也可缓解 眼肌型除非有胸腺瘤一般不适合手术，眼肌型伴复视可考虑胸腺切除 症状严重患者一般不宜进行,7应避免应用上述影响神经-肌肉传递功能的药物 如氨基糖甙类抗生素、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、青霉胺、心得安、苯妥英、锂、四环素及氨基糖甙类抗生素可使症状加剧 感染、妊娠和月经前常导致病情恶化 精神创伤、过度疲劳等可为诱因,危象的处理,肌无力危象（myasthenic crisis） 最常见 抗胆碱酯

11、酶药量不足，注射腾喜龙后症状减轻 肺部感染或大手术（包括胸腺切除术）后的患者常发生肌无力危象 呼吸肌无力、构音障碍和吞咽困难患者易吸人口腔分泌物导致危象 处理：维持呼吸功能、预防感染,（2）胆碱能危象（cholinergic crisis）,抗胆碱酯酶药过量，腾喜龙静脉注射无效或加重 出现肌束震颤及毒蕈碱样反应 （苍白、多汗、恶心、呕吐、流涎、腹绞痛和瞳孔缩小） 处理：立即停用抗胆碱酯酶药物,（3）反拗危象（brittle crisis）,抗胆碱酯酶药不敏感 腾喜龙试验无反应 处理：停用抗胆碱酯酶药，输液维持或改用其他疗法,一旦发生危象，出现呼吸肌麻痹，应 立即气管切开，用人工呼吸器辅助呼吸

12、应注意气管切开护理的无菌操作、雾化吸入、及时吸痰 保持呼吸道通畅，防止并发症 如肺不张、肺部感染是抢救成功的关键,第三节 Lambert-Eaton综合征,也称为肌无力综合征 累及胆碱能突触前膜的自身免疫病,病因及发病机制,副肿瘤病变，与原发肿瘤有关，最多见为小细胞肺癌 针对肿瘤抗原的抗体与周围神经末梢突触前膜的电压依赖性钙通道发生交叉反应，影响Ach的释放，导致神经肌肉传递障碍,Myasthenia gravis,Lambert-Eaton Syndrom,临床表现,男性多，5070岁 神经症状常早于肿瘤症状，潜伏期可长达5年 肌无力和易疲劳，患肌分布与MG不同 肢体近端肌和躯干肌症状明显，

13、膝、踝反射消失 眼外肌不受累，咽喉肌较少受累 持续收缩后肌力可逐渐增强，之后又呈病态疲劳 常发生口干、少汗、便秘和阳痿等自主神经症状,辅助检查,神经重复电刺激 与MG表现相反 低频电刺激波幅变化不大，高频电刺激运动神经反应幅度明显增高（200%以上为阳性） 临床未表现肌无力的肌肉也可出现 高频刺激使递质释放增加 腾龙喜试验、新斯的明试验可呈阳性反应，但不如MG明显。 神经肌肉接头突触前膜存在电压门控性钙通道自身抗体P/Q亚型，对任何病因的Lambert-Eaton综合征都有高度敏感性和特异性。 AchR-Ab滴度不高，个别病例合并眼睑下垂及AchR-Ab滴度增高,诊断及鉴别诊断,中老年男性肺癌

14、 肌无力和易疲劳，患肌短暂用力收缩后肌力反而增强，持续收缩后又呈病态疲劳 高频 神经重复电刺激 波幅明显增高 腾喜龙或新斯的明试验 阴性 检出电压门控性钙通道自身抗体P/Q亚型,治疗,免疫抑制药物治疗 重症肌无力节中述及的皮质类固醇和硫唑嘌呤，以及血浆置换或静脉免疫球蛋白疗法可使症状好转 抗胆碱酯酶药 无效 盐酸胍 2550mg/(kg.d)，分34次口服 对严重残疾患者有益，药物副作用包括骨髓抑制和肾功能衰竭 病因治疗，手术切除肺癌即使对原发病补益不多，但常可使肌无力症状改善,重点内容,重症肌无力危象的种类及怎样处理？ 哪些检查有助于确诊重症肌无力 如何鉴别重症肌无力与肌无力综合征？,第二十

15、章 肌肉疾病,（muscular disease）,肌肉疾病（muscular disorders）,骨骼肌（横纹肌） 运动和能量代谢的主要器官，体重的40 肌纤维（肌细胞），多核细胞，外被浆膜（肌膜，即肌细胞膜），其外层为基膜 细胞核位于肌膜下沿纵向排列（数目数千） 肌纤维的长度为数毫米至数厘米，直径在10-100m,肌浆细胞器：肌原纤维、线粒体、核糖体、溶酶体 肌原纤维 肌浆内质网（SR） 横管（T管，肌膜内陷） 终池：内含钙离子,离子通道病（ion channel disease）,离子通道功能异常 侵及神经和肌肉系统，也可累及心脏和肾脏 中枢神经系统通道病（癫痫） 骨骼肌钙通道病，Ho

16、PP属于后者,肌病 肌无力,肌营养不良和肌炎 肌肉实质性损害 周期性瘫痪 终板电位下降 肌强直 膜电位不稳定 线粒体肌病 酶缺乏，ATP生成障碍,第二节 周期性瘫痪,反复 弛缓性肌无力或麻痹发作 发病时 伴血钾水平异常 发作间期 肌力正常 分为：低钾型、高钾型和正常血钾型 低钾型最多见,病因及发病机制,低钾型 周期性瘫痪 hypokalemic periodic paralysis，HoPP） 常染色体显性 遗传性 钙通道病 家族性，我国多为散发病例 部分与甲状腺功能亢进有关，称为 甲亢性周期性瘫痪 高钾型 和 正常血钾型 周期性瘫痪 属于骨骼肌钠通道病 致病基因均:17q23.1-25.3的

17、SCN4A （编码骨骼肌钠通道的-亚单位）,病理,肌浆网 空泡化 肌原纤维 被圆形或卵圆形空泡分隔 空泡内含透明的液体及少数糖原颗粒 电镜：空泡 由肌浆网终末池和横管的扩张形成 病变晚期可见肌纤维变性,临床表现,青壮年期（20-40岁），男多于女 夜晚或晨醒时发病 双侧对称 四肢软瘫，近端重 持续 6-24小时，或1-2天，个别长达1周 发作间期 正常 发作频率 不等,极少累及口咽肌和头面肌 眼球运动也不受影响 偶累及呼吸肌可致死 尿便功能正常,诱因: 饱餐（尤其是过量进食碳水化合物） 酗酒、过劳、剧烈运动、寒冷 感染、创伤、情绪激动、焦虑和月经 注射胰岛素、肾上腺素、皮质类固醇 大量输入葡萄

18、糖 前驱症状: 肢体酸胀、疼痛或麻木感 烦渴、多汗、少尿、面色潮红 嗜睡、恶心和恐惧,我国多见，男性居多 与甲亢的严重程度无关 临床表现 与低血钾型类同 发作多发生在觉醒时、运动或饱食后，并可持续数日 心律失常 较多 甲状腺功能检查 T3、T4和TSH 肾上腺素试验： 5分钟内将 肾上腺素 10mg 注入肱动脉 表皮电极记录电刺激尺神经诱发同侧手部小肌肉动作电位 注射后10分钟内电位下降30%以上为阳性（特发性低血钾型）,甲亢 性 周期性瘫痪,血清钾 (发作期) 3.5 mmolL以下，最低可达1-2 mmolL 尿钾减少，血钠升高 心电图 低钾性改变 U波出现 P-R间期、Q-T间期延长，S

19、-T段下降 肌电图 电位幅度 降低或消失,诊断及鉴别诊断,发作性 临床表现 血清钾降低 补钾和醋氮酰胺治疗有效 有否家族史,4.鉴别诊断：,四肢软瘫的鉴别诊断 其他低血钾性疾病 原发性醛固酮增多症 肾小管酸中毒 应用噻嗪类利尿剂 皮质类固醇 胃肠道疾病引起钾离子大量丧失 格林-巴利综合征 癔病性瘫痪 急性钡中毒：四肢瘫、眼睑下垂、发音及吞咽困难， 四川常见,（2）高血钾型周期性瘫痪,罕见，多见于北欧国家，迄今我国报告不足10例 常染色体显性遗传 发病年龄早（10岁之前） 运动后发作，饥饿、寒冷和摄入钾可诱发 肌无力 从下肢开始 短暂，持续不足1小时，每日至每年发作数次,其他 高钾性疾病 醛固酮缺乏症 肾功能不全、肾上腺皮质功能低下 过量服用氨苯蝶啶、氨体舒通 先天性副肌强直 一种与SCN4A基因变异有关的常染色体显性遗