慢性粒细胞白血病

1、慢性粒细胞白血病,概 述,临床表现,实验室检查,诊断要点,常用护理诊断/问题、措施及依据,其他护理诊断/问题,健康指导,预后,治疗要点,慢性粒细胞白血病,chronic myeloid leukemia, CML简称慢粒 概念：是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增殖性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。 特点：为病程发展缓慢，外周血粒细胞显著增多且不成熟，脾脏明显肿大。自然病程可经历慢性期、加速期和急变期，多因急性变而死亡。本病各年龄组均可发病，以中年最多见。,慢性粒细胞白血病,返 回,临床表现,返 回,起病缓，早期常无自觉症状，随病情的发展可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等

2、代谢亢进的表现。 脾肿大为最突出的体征，可达脐平面，甚至可伸入盆腔，质地坚实、平滑，无压痛。但如发生脾梗死，则压痛明显。 大多数病人可有胸骨中下段压痛。 半数病人肝脏中度肿大，浅表淋巴结多无肿大。慢性期可持续14年。,慢性期：,加速期,起病后14年间70慢粒病人进入加速期，主要表现为原因不明的高热、虚弱、体重下降，脾脏迅速肿大，骨、关节痛以及逐渐出现贫血、出血。白血病细胞对原来有效的药物发生耐药。,急变期,加速期从几个月到12年即进入急变期，急变期表现与急性白血病类似，多数为急粒变，约2030为急淋变。,返 回,周围血象,骨髓象,染色体检查,NAP,血液生化,慢性期,实验室检查,加速期,急变期

3、,返 回,可见各阶段的中性粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞为主，且数量显著增多，常高于20109L，疾病晚期可高达100109/L。 疾病早期血小板多在正常水平，部分病人增多；晚期血小板逐渐减少，并出现贫血。,慢性期周围血象,返 回,WBC明显升高，可达100109/L。 分类可见各阶段幼稚粒细胞，以中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多，原始10%，嗜酸、嗜碱常增多。 晚期可见血色素和血小板下降。,Laboratory Examination-血象,骨髓增生明显或极度活跃。 以粒细胞为主，粒红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼和杆状核细胞明显增多； 原粒细胞10； 嗜酸、嗜碱性粒细胞增多； 红系细

4、胞相对减少； 巨核细胞正常或增多，晚期减少。,骨髓象,返 回,Laboratory Examination-骨髓,增生活跃或极度活跃，粒系统异常增生，各期 幼粒增多，原粒10%，嗜酸、嗜碱细胞增多 红系受抑，巨核细胞一般正常或增多，晚期减少 NAP活性减低或呈阴性。,NAP,90以上慢粒白血病病人血细胞中出现Ph染色体，t(9；22)(q34；q11)，即9号染色体长臂上C-abl原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区(bcr)形成bcrabl融合基因。,染色体检查,返 回,Laboratory Examination-染色体检查,CML患者约90%可见Ph染色体,NAP：即中性粒细胞碱

5、性磷酸酶，活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可略增高。,NAP,返 回,Laboratory Examination-血液生化,外周血或骨髓原粒细胞10。 外周血嗜碱性粒细胞20%。 不明原因的血小板进行性减少或增加。 除Ph染色体以外又出现其他染色体异常。 粒单系祖细胞(CFUGM)集簇增加而集落减少。 骨髓活检显示胶原纤维显著增生。,加速期,返 回,骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞或原单+幼单核细胞20%。 外周血中原粒+早幼粒细胞30%。 骨髓中原粒+早幼粒细胞50。 出现髓外原始细胞浸润。,急变期,返 回,凡有不明原因的持续性白细胞数

6、增高，根据典型的血象和骨髓象改变、脾大、Ph染色体阳性即可作出诊断。,诊断要点,返 回,羟基脲(首选）、马利兰,同急性 白血病,白细胞淤滞症治疗 预防尿酸性肾病,返 回,马利兰：开始4-8mg/d，分次口服， 当WBC降至20109/L，需减量或停药 副作用较大，Ph染色体不转阴 羟基脲：1.5-3.0g/d,分次口服，首选 极少能使Ph染色体转阴 靛玉红：150-300mg/d，分3次口服 Ph染色体不转阴,Treatment化疗,高三尖杉酯碱（HHT）： 国外有学者报道用HHT治疗慢性期CML患者，获得较好的疗效。 具体用法为：HHT2.5mg/m2,连续静脉输注14天，每月一次，共六个疗

7、程。 约2/3病人获得血液学缓解，1/3病人获遗传学缓解，其中半数为主要遗传学缓解。 国内尚无大宗病例报道。,Treatment化疗,小剂量Ara-C： 15-30mg/(m2d),静滴，可控制病情 且可使Ph染色体阳性细胞减少甚至转阴 还可用6-MP、瘤可宁、CTX等 化疗时用别嘌呤醇，水化、碱化尿液等,Treatment化疗,IFN-： 是第一个可使CML达到遗传学缓解的药物 剂量为300-900万U/d，3-7次/周 可与化疗药物并用 慢性期效果好 约1/3病人染色体转阴,Treatment干扰素,Treatment分子靶向治疗,信号传导抑制剂 ( Signal Transduction

8、 Inhibitor , STI),染色体断裂和易位可使原癌基因的位置发生移动和被激活，最明显的例子是慢粒白血病ph染色体，即 t（9;22）（q34;q11），9号染色体上的原癌基因abl 易位至22号染色体的断裂集中区(bcr)，形成bcr / abl 融合基因，此基因产生一种新的mRNA，由此再产生一种具有酪氨酸激酶活性的蛋白P210。,Treatment分子靶向治疗,Treatment分子靶向治疗,现认为P210对白血病发病有重要作用。P210激活多条信号传导通路是CML发病的基础。理论上讲若能抑制此酪氨酸活性，即能对CML有治疗效果。此类中最有希望的是STI571，它在微克分子浓度就

9、对abl酪氨酸酶有特异性抑制作用。,Signaling Pathways,Mechanism of Action of STI571,STI571特异性占据bcr/abl蛋白上的ATP位点,抑制酪氨酸激酶的磷酸化过程，从而阻断bcr/abl介导的异常信号传导通路,Treatment骨髓移植,异基因骨髓移植（allo-BMT）可使病人获得长期 存活 移植应在慢性期缓解后尽早进行 遗憾的是仅约15%病人年龄符合又有恰 当的供者,急变的治疗： 可按AL化疗方法治疗 但病人对药物耐受性差 缓解率低且缓解期很短,Treatment-急变,白细胞淤滞症：白细胞单采 脾放射及脾切除： 用于脾肿大、有胀痛而化疗效果不佳 不能阻止急变，亦不能延长生存期,Treatment-其他,常用护理诊断、措施,1.疼痛：脾胀痛 （1）病情观察 （2）缓解疼痛 2.潜在并发症：尿酸性肾病 （1）病情观察 （2）保证足够的尿量 （3）用药护理,慢粒白血病经化疗后中位生存期约为34年，5年生存率2535，个别可生