中医内科学-11心悸.ppt

1、心系疾病,第一节 心 悸,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,一、定义,心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。,【概 述】,1、主症：自觉心中悸动，惊惕不安， 甚则不能自主 2、特点：心悸的发生多呈阵发性， 也可呈持续性； 3、诱因：心悸的发生多由情绪波动或 过劳引起； 4、伴随症状：胸闷、气短、失眠、眩晕、 健忘、耳鸣。 5、分类：病情较轻者为惊悸； 病情较重者为怔忡。,【概 述】,二、文献摘要,病名：心

2、悸的病名首见于汉代张仲景的金匮要略和伤寒论，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等。 临床表现：素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。” 病因病机：素问平人气象论：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”。 临床治疗：金匮要略提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。,【概 述】,三、范围,心律失常：心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、心悸为主症房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征 心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症,心悸为主症,【概 述】,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,心悸,一、病因 （以示意

3、图讲解）,1、体虚劳倦 2、七情所伤 3、感受外邪 4、药食不当,【病因病机】,二、病机,病位及涉及脏腑 病性 病机关键 病势（疾病演变及走势）,病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。,【病因病机】,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,心悸,一、诊断依据,【诊查要点 】,二、病证鉴别,惊悸与怔忡 心悸与奔豚 心悸与卑揲,【诊查要点 】,三、 相关检查,1、心电图检查： 2、心脏超声心动图检查、 测量血压、X线胸部摄片： 3、动态心电图监测： 4、心室晚电位检测：,检测心律失常有效、可靠、方便的手段，它可区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质；判

4、断I度、度、度房室传导阻滞；心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动；病态窦房结综合征及预激综合征等。,有助于明确诊断。,有助于诊断有无心律失常。,判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死,【诊查要点 】,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,心悸,1辨标本虚实 2辨病位(心悸的病位在心),一、辨证要点,【辨证论治 】,虚者系指脏腑气血阴阳亏虚 实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰,心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损；其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。,二、 治疗原则,虚证：治以补气、养血、滋阴、温阳； 实证：治以祛痰、化饮、清火、行瘀。,【辨证论治 】,1.本病以虚实

5、错杂为多见，治当兼顾 虚实的主次、缓急 2.心悸以心神不宁为其病理特点，故 应酌情配合安神镇心之法。,注：,三、 证治分类,（一）、心虚胆怯证 （二）、心血不足证 （三）、阴虚火旺证 （四）、心阳不振证 （五）、水饮凌心证 （六）、瘀阻心脉证 （七）、痰火扰心证,【辨证论治 】,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,心悸,1保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害，减少发病。 2饮食有节。宜营养丰富、易消化吸收、低脂低盐饮食，忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶。 3生活规律。注意寒暑变化，注意劳逸结合。 4. 坚持长期治疗，积极治疗原发证。,【预防调护 】,概述 病因病机

6、 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,心悸,结语,临床特征： 病 因： 病 位： 病 机： 治 法： 用 药：,【结语 】,体虚劳倦，情志内伤，外邪侵袭。,在心，与肝、脾、肺、肾有关。,当分清标本虚实。,虚证补气血之不足，或调阴阳之盛衰； 实证行气祛瘀，清心泻火，化痰逐饮。,因虚者，常配以养血安神之品； 因实者，则多配用重镇安神药物,实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神。虚为气、血、阴、阳亏损，心神失养；,可配合安神之品,自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,心悸,临证备要及前沿动态,1中医脉象变化与辨证的关系： 2中

7、医脉象变化与心律失常的关系： 3心悸不可以一方一概治之： 4心悸应辨病辨证相结合： 5心律失常的急危重症及处理：,【临证备要及前沿动态 】,心悸辨证论治简表（1）,【辨证论治 】,心悸辨证论治简表（2）,【辨证论治 】,谢谢大家！,临床表现：,1、素问痹论： “心痹者，脉不通，烦则心 下鼓。” 2、素问三部九候论：“参伍不调者病。” 3、素问平人气象论：“脉绝不至曰死， 乍疏乍数曰死。”,【概 述】,病因病机：,1、 素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。 2、素问平人气象论：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”。 3、素问举痛论：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。 4、金匮要略

8、惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治篇有“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”。 5、成无己伤寒明理论悸：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。” 6、丹溪心法惊悸怔忡：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。” 7、景岳全书怔忡惊恐认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。,【概 述】,临床治疗：,1、金匮要略提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。 2、丹溪心法惊悸怔忡：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”. 3、医林改错重视瘀血内阻导致心悸怔忡，以血府逐瘀汤疗之。,【

9、概 述】,体虚劳倦,禀赋不足，素质虚弱 久病伤正，耗损气阴 劳倦太过伤脾,心虚胆怯,忧思不解，心气郁结,大怒伤肝 大恐伤肾,阴虚于下，火逆于上,痹证日久,七情所伤,嗜食醇酒厚味、煎炸炙博,药物过量或毒性较剧,心 失 所 养，心 神 不 宁 发 为 心 悸,气血阴阳亏乏,药食不当,【病因病机】,病因（以示意图讲解）,感受外邪,心神失养,心神动摇,忤犯心神,突遇惊恐,阴血暗耗，不能养心,怒则气逆 恐则精却,心血运行受阻,痹阻心脉,内舍于心,痰火上扰,蕴热生痰,损伤心阴,耗伤心气,动撼心神,病性,心悸的病理性质主要有虚实两方面。 虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，可兼见气、血、阴、阳之亏损；而虚

10、证也可因虚致实。,【病因病机】,病机关键,虚：气、血、阴、阳亏损，使心失养， 而致心悸； 实：痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻， 气血运行不畅所致。,【病因病机】,病势（疾病演变及走势）,【病因病机】,惊悸与怔忡,【诊查要点 】,心悸与奔豚,【诊查要点 】,心悸与卑揲,【诊查要点 】,心虚胆怯证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安,不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆,苔薄白，脉细略数或细弦,气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安,镇惊定志，养心安神,安神定志丸加减,【辨证论治 】,心血不足证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要：

11、 治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,心悸气短，头晕目眩,失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少,舌淡红，脉细弱,心血亏耗，心失所养，心神不宁,补血养心，益气安神,归脾汤加减,【辨证论治 】,阴虚火旺证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,心悸易惊，心烦失眠,五心烦热，口干，盗汗，耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒,舌红少津，苔少或无，脉象细数,肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神,滋阴清火，养心安神,天王补心丹合朱砂安神丸加减,【辨证论治 】,心阳不振证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,心悸不安，胸闷气短，动

12、则尤甚,面色苍白，形寒肢冷,舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力,心阳虚衰，无以温养心神,温补心阳，安神定悸,桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减,【辨证论治 】,水饮凌心证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,心悸眩晕，胸闷痞满,渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎,舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑,脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神,振奋心阳，化气行水，宁心安神,苓桂术甘汤加减,【辨证论治 】,瘀阻心脉证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药加减：,心悸不安，胸闷不舒,心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫,舌质紫

13、暗或有瘀斑，脉涩或结或代,血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养,活血化瘀，理气通络,桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤,【辨证论治 】,痰火扰心证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药加减：,心悸时发时止，受惊易作,胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤,舌红，苔黄腻，脉弦滑,痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安,清热化痰，宁心安神,黄连温胆汤加减,【辨证论治 】,1中医脉象变化与辨证的关系：,脉率快速型心悸：数脉（一息六至）、疾脉（一息七 至）、 极脉（一息八至）、脱脉（一息 九至）、浮合脉（一息十至以上）。 脉率过缓型心悸：缓脉（一息四至）、迟脉（一

14、息三至）、损脉（一息二至）、败脉（一 息一至）、奇精脉（二息一至）。 脉律不整型心悸：数时一止，止无定数之促脉； 缓时一止，止无定数之结脉； 脉来更代，止有定数之代脉； 脉来乍疏乍数，忽强忽弱之雀啄脉。,【临证备要及前沿动态 】,2中医脉象变化与心律失常的关系(1)：,迟脉：脉率在4050次分之间，脉律基本规整 见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞 结脉：脉率缓慢，而伴有不规则歇止 见于度以上窦房、房室传导阻滞，室内传 导阻滞，及多数过早搏动 代脉：脉率不快，而伴有规则歇止的脉象 见于度窦房、房室传导阻滞，以及二联律、 三联律等,气 血 阴 阳 不 足,【临证备要及前沿动态 】,数脉：脉律规整

15、，脉率在100-150次分之间 见于窦性心动过速； 疾脉：脉来疾速，脉率在150次分以上，脉 律较整齐 见于阵发性、非阵发性室上性心动过速、 房扑或房颤伴2：1房室传导 促脉：脉率快速而兼有不规则歇止 多见于过早搏动。,2中医脉象变化与心律失常的关系(2)：,正 虚 邪 实,【临证备要及前沿动态 】,3心悸不可以一方一概治之：,病机：本虚标实心气、心阴、心阳虚衰为本，痰瘀闭阻为标。 心气不足：炙甘草汤为基本方，少佐肉桂或附子等温阳之剂，同时加用健脾渗湿之品； 气虚血瘀：补阳还五汤加生脉散为基本方； 气滞血瘀：血府逐瘀汤加生脉散为基本方； 心阳不振：真武汤加黄芪、桂枝、菖蒲、远志为基本方； 心阴

16、虚：甘麦大枣汤、天王补心丹、黄连阿胶汤等，应于养阴药中酌加温通心阳之品，如桂枝、瓜蒌皮、薤白等。 注意：在辨证论治基础上加用养血安神或重镇安神之品，以护养心神。,【临证备要及前沿动态 】,4心悸应辨病辨证相结合：,【临证备要及前沿动态 】,5心律失常的急危重症及处理：,原则：首先是提高认识水平，再者掌握应 急本领，同时发挥中西医特长。 危险征象：室性早搏较房性早搏病情严重， 室性早搏中多源性室早、频发室早、 两个室早联发以及早搏的R波落在前 一个心动周期的T波顶点上等 室性心动过速及室性扑动：立即处理以防室颤。 室颤：争分夺秒给予除颤。,【临证备要及前沿动态 】,心虚胆怯证 常用药及加减,常用

17、药： 加 减：,龙齿、琥珀镇惊安神； 酸枣仁、远志、茯神养心安神； 人参、茯苓、山药益气壮胆； 天冬、生地、熟地滋养心血； 肉桂鼓舞气血； 五味子收敛心气。,心气虚损明显重用人参，加黄芪； 心阳不振肉桂易桂枝，加附子； 心血不足阿胶、首乌、龙眼肉 心气郁结柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅； 气虚夹湿白术、茯苓；,心血不足证 常用药及加减,常用药: 加 减：,黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾； 熟地黄、当归、龙眼肉补养心血； 茯神、远志、酸枣仁宁心安神； 木香理气醒脾。,气阴两虚炙甘草汤加减； 阳虚附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎； 阴虚麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛； 脾失健运陈皮、谷芽、麦芽、神曲

18、、山楂、鸡肉金、枳壳； 心神失养合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心; 热病损及心阴生脉散。,阴虚火旺证 常用药及加减,常用药：生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热； 当归、丹参补血养心； 人参、炙甘草补益心气； 黄连清热泻火； 朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁安养心神； 五味子收敛心气； 桔梗引药上行。 加 减： 肾阴亏虚，虚火妄动龟板、熟地、知母、黄柏， 或加知柏地黄丸； 阴虚而火热不明显天王补心丹； 阴虚兼有瘀热赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金。,心阳不振证 常用药及加减,常 用 药： 加 减：,桂枝、附片温振心阳； 人参、黄芪益气助阳； 麦冬、枸杞滋阴； 炙甘草益气养心； 龙骨、牡蛎重镇安神。,阳虚人参、黄芪、附子、肉桂； 气虚汗出人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎