神经系统的解剖、生理及诊断.ppt

1、神经系统的解剖、生理 及定位诊断,中山一院神经科 李玲,一、各系统的解剖生理临床表现,第一节 脑神经,脑神经是与脑相连的周围神经，共12对。 第、对脑神经属于大脑、间脑的组成部分。 第对脑神经与脑干相连。,嗅 神 经,传导通路：双极嗅神经元嗅神经筛板嗅球嗅束 嗅中枢（颞叶钩回，海马回的前部分及杏仁核；胼胝体及前穿质） 临床症状：嗅觉丧失，幻嗅发作,视神经,视觉通路：视网膜的圆柱细胞和圆锥细胞神经节细胞层视神经视交叉(鼻侧)视束外侧膝状体（换神经元）视辐射枕叶视中枢皮质,临床症状,视力障碍及视野缺损,视神经：全盲 视交叉：双颞侧偏盲视束：同向偏盲，偏盲侧瞳孔光反射消失 视辐射：同向象限盲，黄斑回

2、避视中枢：偏盲，视觉失认,视乳头异常,视乳头水肿 视乳头充血、边缘模糊不清、生理凹陷消失、静脉淤血、视乳头隆起、片状出血 视神经萎缩 原发性视神经萎缩：视乳头苍白而边界清楚 继发性视神经萎缩：视乳头苍白而边界不清楚,复习脑干的解剖,内侧-颅神经运动核及运动纤维 外侧-感觉传导束及颅神经感觉核 腹侧- 锥体束 背侧-颅神经核团,动眼神经,中脑上丘动眼神经核腹侧脚间窝大脑后动脉和小脑上动脉之间海绵窦侧壁眶上裂眼外肌。 副交感神经：Edinger-Westphal核 睫状神经节 瞳孔括约肌，睫状肌,滑车神经、展神经,中脑滑车神经核背侧腹侧海绵窦眶上裂上斜肌。 脑桥展神经核桥延交界处颞骨岩尖海绵窦眶上

3、裂外直肌。,动眼、滑车、展神经临床症状,眼肌麻痹 复视 瞳孔大小及反射的改变,眼肌麻痹,(1)周围性眼肌麻痹 动眼神经麻痹：上睑下垂，外斜视，复视，瞳孔散大，光反射调节反射消失，眼球运动受限 滑车神经麻痹：眼球下外运动受限，复视 展神经麻痹：内斜视，复视,(2)核性眼肌麻痹：脑干内邻近的神经损害，不完全性眼肌功能障碍,易累及双侧 (3)核间性眼肌麻痹：内侧纵束，眼球水平性同向运动障碍 (4)核上性眼肌麻痹：同向偏斜。特点：1.无复视；2.双眼同时受累；3.麻痹眼肌的反射性运动保存,破坏性病灶,刺激性病灶,复视,定义：眼肌麻痹时，目的物不能投射到双眼视网膜的对应点上而出现视物双影 原因：健眼能使

4、外界物体的影像投射到黄斑区，而有眼肌麻痹的病眼使外界物体的影像投射到黄斑区以外的视网膜上，视网膜上不对称的刺激在视中枢引起两个影像的冲动，而出现真像和假像,瞳孔调节障碍,瞳孔光反射：视网膜神经节细胞层视束中脑顶盖前区动眼神经E-W核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌 光反射传导径路上任何一处损害均可引起瞳孔对光反射丧失和瞳孔散大。外侧膝状体、视辐射及枕叶中枢中枢性失明（无瞳孔散大及光反射消失）,动眼神经副交感纤维支配瞳孔括约肌，颈上节发出的节后交感纤维支配瞳孔散大肌 瞳孔散大：动眼神经麻痹，视神经损害 瞳孔缩小：Horner综合征(病变侧瞳孔缩小,眼球内陷,眼裂变小,面部少汗)，脑桥出血,H

5、oner征,调节反射：双眼会聚，瞳孔缩小 阿罗瞳孔：两瞳孔较小,不等大,边不整, 对光反射消失，调节反射存在 Adie综合征：一侧瞳孔散大, 对光反射、调节反射减弱或消失，暗处强光照射可缓慢收缩,三叉神经,感觉：头面部皮肤眼鼻口腔内粘膜三叉神经半月节三叉神经脊束核、感觉主核三叉丘系丘脑内囊后肢中央后回感觉中枢下1/3部,眼支海绵窦壁眶上裂颅顶前部、前额、 上睑、眼球上颌支圆孔眶下沟眶下 孔面部下颌支和三叉神经运动支卵 圆孔面部。,运动：双侧皮质脊髓束脑桥三叉神经运动核卵圆孔咀嚼肌，鼓膜张肌 角膜反射弧：角膜三叉神经眼支感觉主核两侧面神经核面神经眼轮匝肌,临床症状,面部感觉障碍:三叉神经脊束核和

6、周围支损害引起感觉障碍的区别 咀嚼肌瘫痪，下颌偏歪 角膜反射消失,面神经,运动：脑桥面神经核绕过展神经 核内耳孔面神经管茎乳孔面部表情肌及颈阔肌等 感觉：膝状神经节神经元鼓索舌神经舌前2/3味蕾 副交感：脑桥上涎核中间神经、舌神经舌下腺、颌下腺、泪腺分泌,双侧支配,单侧支配,临床症状,周围性面瘫和中枢性面瘫的区别 周围性面瘫的定位诊断 核性周围性面神经瘫痪：多伴有尺神经和/或锥体束损害 核下性周围性面瘫： 膝状神经节病变（Hunt综合征）： 耳后部剧痛、外耳道疱疹、泪腺唾液腺分泌障碍、舌前2/3的味觉障碍、周围性面瘫 ； 面神经管: 舌前2/3的味觉障碍、镫骨神经（重听）。 见Bell麻痹；

7、茎乳孔 以外：周围性 面瘫,听神经,蜗神经：内耳螺旋神经蜗神经蜗神经核外侧丘系四叠体下丘内侧膝状体听辐射皮质听觉中枢(颞横回),听觉障碍,1、耳聋： 神经性耳聋：耳蜗、蜗神经病变感音性耳聋。听力障碍（高音频）伴有眩晕。（ Rinne 试验气导骨导，Weber试验偏向键侧） 传导性耳聋: 外耳或内耳病变传导性耳聋。听力障碍（低音频）不伴眩晕。（ Rinne 试验气导骨导，Weber试验偏向患侧） 2、耳鸣：高音调（感音器）低音调（传导径路） 3、听觉过敏：镫骨肌瘫痪,前庭神经,前庭神经节内耳孔脑桥前庭核前庭脊髓束、小脑下脚、 内侧纵束前角细胞、小脑、眼运动神经核 临床症状：,眩晕：前庭周围性，前

8、庭中枢性眼震：水平、垂直、旋转、混合性,眩晕的概念,眩晕是指人体对空间定向的一种运动错觉（运动性幻觉） 定向障碍 平衡障碍,维持身体平衡的三个系统,前庭系统 本体感觉系统 视觉系统,前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕,眩晕程度 剧烈 较轻 持续时间 短 较长 眼震与眩晕 细小 一致 粗大，不一致 眩晕性质 旋转性，上下 旋转性，一侧 左右摇晃 运动感 倾倒方向 眼震慢相侧， 不定，与头位 与头位有关 无关 听觉障碍 常有 不明显 自主神经症状 明显 不明显,舌咽神经、迷走神经,舌咽神经内脏感觉：下神经节延髓孤束核舌后1/3味觉、咽.扁桃体.舌后1/3.咽鼓管.鼓室等粘膜感觉、 窦神经（R、P、BP

9、的反射调节） 感觉：上神经节耳后 运动：疑核茎突咽肌副交感：下涎核鼓室神经耳神经 节腮腺分泌,迷走神经,感觉：外耳道耳廓硬脑膜颈静脉神经节三叉神经脊束核 内脏感觉：颈胸腹脏器结状神经节 孤束核 运动：疑核软腭.咽.喉肌 副交感：迷走神经背运动核胸腹腔脏器平滑肌.心肌和腺体的活动,舌咽神经,迷走神经,舌咽、迷走神经损害,临床症状：声嘶，吞咽困难，饮水呛咳，咽部感觉丧失，咽反射消失,延髓麻痹 假性延髓麻痹,神经元 下运动 上运动 舌肌萎缩 + - 咽反射 - + 强哭强笑 - + 下颌反射 存在 亢进 吸吮反射 - + 掌颏反射 - +,副神经,延髓支：喉返神经声带 脊髓支 ：颈1-5节前柱外侧群

10、细胞枕骨大孔与延髓支结合颈静脉孔胸锁乳突肌，斜方肌 临床症状：肩下垂，转颈耸肩乏力,舌下神经,延髓舌下神经核舌下神经管舌肌 临床症状：伸舌偏歪，舌肌萎缩，肌束颤动,脑神经小结,感觉神经：、 运动神经：、 混合神经：、 含副交感神经纤维：、 运动神经核近中线，感觉神经核靠外侧。,脑神经顺口溜,一嗅二视三动眼， 四滑五叉六外展， 七面八听九舌咽， 十迷一副舌下完。,第二节 感觉系统,定义：作用于各个感受器的各种形式刺激在人脑中的反应。,感觉系统,一般感觉：,传导径路,浅感觉：痛觉、温度觉及触觉 深感觉：运动觉、位置觉及振动觉 复合感觉: 实体觉、图形觉、两点辨别觉、皮肤定位觉及重量觉,组成：感受器

11、、感觉神经元、感觉中枢 特点：3个向心性感觉神经元，第二个神经元交叉,脊髓内上行传导通路,痛觉、温度觉,触觉,深感觉,临床表现,一、感觉障碍的分类,刺激性症状,感觉过敏：轻微刺激强烈疼痛 感觉异常：无刺激异常感觉（麻木、蚁走等） 疼痛：局部、放射性、扩散性、牵涉、灼性神经痛 感觉到错：冷刺激热感 感觉过度：刺激阈值增高，反应时间延长,抑制性症状,感觉减退 感觉缺失,二、感觉障碍的类型,皮质,内囊,丘脑,脑干,脊髓,后根,周围神经,周围神经损害症状,末梢型周围神经损害常呈手或袜套样感 觉障碍 神经干损害呈大片状感觉障碍 周围神经丛损害感觉障碍轻，运动障碍重,后根损害症状,节段性支配,乳头平面胸4

12、 脐平面胸10 腹股沟平面胸12及腰1,破坏性损害是呈节段性感觉减退或缺失,刺激性损害相应后根放射性疼痛（根性疼痛）,髓内感觉传导束的层次排列,脊髓损害症状,皮节 脊髓灰质：节段性、周围性 脊髓白质：传导束性、中枢性 后角损害：病变侧节段性分离性 脊髓中央部损害：两侧对称性、 节段性、分离性感觉障碍,脊髓损害症状,后索损害：病变侧深感觉障碍 脊髓丘脑束损害：病变对侧痛、 温、部分触觉障碍,脑干损害症状,延髓交叉性感觉障碍 桥脑及中脑对侧偏身感觉障碍,一侧脑干损害,丘脑损害症状,感觉传导径路第三级神经元 破坏性损害对侧偏身感觉减退或缺失 刺激性损害对侧自发性疼痛和感觉过度,内囊和皮质损害症状,内

13、囊：对侧偏身感觉减退或消失 皮质：感觉中枢中央后回及旁 中央小 叶，呈倒立人,破坏性损害单肢精细性感觉 减退或缺失（复合感觉障碍或 皮质型感觉障碍） 刺激性损害感觉型癫痫发作,第三节 运动系统,下运动神经元 上运动神经元（锥体系统） 锥体外系统（纹状体系统） 狭义 小脑系统,广义的锥体外系统,一、运动系统的构成,上运动神经元,下运动神经元,二、运动神经元瘫痪的特点,随意运动障碍,下运动神经元瘫痪,特点：肌肉萎缩，肌张力降低，腱反射 减弱或消失，无病理反射 脊髓前角细胞和前根损害: 节段性肌肉瘫痪 周围神经：一条或多条肌肉瘫痪 神经丛：多条或一个肢体的瘫痪,上运动神经元瘫痪,肌肉痉挛性瘫痪 特点

14、：肌肉无萎缩，肌张力增高，腱 反射活跃或亢进，病理反射阳性,上、下运动神经元瘫痪比较,瘫痪分布 肌张力 腱反射 病理反射 肌萎缩 肌束性颤动 肌电图,体征 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪,整个肢体为主 增高，痉挛性瘫痪 增强 有 无或轻度废用性萎缩 无 神经传导正常，无失神经电位,肌群为主 降低，弛缓性瘫痪 减低或消失 无 明显 可有 神经传导异常，有失神经电位,三、不同部位损害的表现,皮质,脑干,脊髓,内囊,脊髓症状,高颈段：痉挛性四肢瘫痪 颈膨大：双上肢弛缓性瘫痪，双下 肢痉挛性瘫痪 胸髓损伤：双下肢痉挛性瘫 痪 腰膨大：双下肢弛缓性瘫痪,脑干、内囊、皮质的症状,脑干 交叉性瘫痪 内囊

15、 皮质,完全瘫痪，三偏,破坏性损害：单瘫 刺激性损害：癫痫（Jackson痫）,四、瘫痪类型,单瘫 偏瘫 截瘫 四肢瘫 交叉瘫,五、锥体外系统纹状体系统：基底节,功能 纤维联系,各核团间 与大脑皮质、丘脑 间接与脊髓,纹状体系统的纤维联系,纹状体系统的功能,维持和调节身体的姿势 保障动作时的肌张力 调节各种反射环路，使随意运动圆满进行,纹状体损害主要体征,肌张力障碍 不随意运动障碍,锥体外系统常见症状,肌强直： 伸肌屈肌的肌张力均增高,铅管样强直（无震颤） 齿轮样强直（伴震颤） 慌张步态,静止性震颤：手指有节律的、每秒46次的快速的抖动，称为“搓药丸样”、“数钞样”、“拍水样”震颤。亦可见于头

16、、下颌、前臂、下肢及足等部位。 舞蹈样运动：为不能控制、无目的、无规律、快速多变、运动幅度大小不等的不自主运动。 手足徐动症：肢体远端肌张力异常（增高或减低），表现为手腕、手指、足趾等呈缓慢交替性伸屈、扭曲动作，而且略有规则。,扭转痉挛：亦称变形性肌张力障碍，是由持续性肌肉收缩引起的。表现为以躯干为长轴，身体向一个方向缓慢的扭转，呈旋转性不自主运动。 偏身投掷运动：表现为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动，运动幅度大，力量强。 抽动症：为单个或多个肌肉刻板而无意义的快速收缩动作。,六、共济失调,概念：因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调，可累及四肢、躯干及咽喉肌，引起姿势、步态和语

17、言障碍。肌力正常。,小脑,位置：后颅窝，其前有底四脑室、脑桥及延髓，上方为小脑幕，下方为小脑延髓池。 组成：蚓部及两侧小脑半球,纤维联系,对侧大脑皮质额桥束、颞桥束 小脑中脚 小脑 脊髓本体感觉 小脑下脚、小脑上脚 小脑蚓部 调节骨骼肌的张力与协同功能 前庭 绒球小结叶、顶核 小脑齿状核小脑上脚对侧红核本侧脊髓前角细胞（小脑半球与身体是同侧关系）,生理功能：,原始小脑（绒球小结叶，顶核）：平衡中枢，损害时躯干和下肢共济失调。 旧小脑（前叶、后叶的蚓锥及蚓垂）：接受脊髓小脑束来的本体感觉，调节肌张力并维持身体姿势。 新小脑（后叶大部分）：接受皮质脑桥小脑径路来的运动支配，对随意运动起调节功能，与

18、执行精细动作，随意运动的制动作用及校正作用有关。,小脑损害症状,小脑中线损害：躯干及双下肢的共济失调。 小脑半球损害：病灶同侧肢体的共济失调，精细动作不能。,小脑性共济失调,步态和姿势改变 醉汉步态 协调运动障碍 语言障碍 眼球运动障碍 肌张力减低 同側肢体共济失调,大脑性共济失调,额叶性共济失调：症状轻，平衡障碍，上运动神经源瘫及额叶症状。 顶叶性共济失调：闭眼时患肢共济失调，顶叶症状。 颞叶性共济失调：一过性轻的平衡障碍。 对側肢体共济失调,感觉性共济失调,深感觉障碍 躯干及双下肢共济失调 视觉辅助可减轻症状，Romberg征阳性。 深感觉传导径路损害,前庭性共济失调,前庭损害的症状：眩晕

19、、呕吐、眼震 共济失调：平衡障碍 头位体位改变症状加重,第四节 反射,概念: 机体对刺激的不自主反应。 反射弧：感受器 传入神经（感觉纤维） 中间神经元 传出神经（运动纤维） 效应器官,深反射（腱反射）,刺激肌腱和骨膜引起的肌肉收缩 桡骨膜反射（C56） 肱二头肌反射（C56） 肱三头肌反射（C67） 膝反射（L2 3 ） 跟腱反射（S12） 深反射减弱或消失 深反射增强,浅反射,刺激皮肤、粘膜及角膜所致肌肉迅速收缩反应。 腹壁反射（T712） 提睾反射（L12） 趾反射（S12） 肛门反射（S45）,病理反射,中枢神经系统损害时出现的异常反射,二、神经系统的定位诊断,及定性诊断,周围神经损害

20、,后根 后支前根 前支神经丛周围神经 特点：下运动神经元瘫痪，感觉异常，疼痛，植物神经障碍。 末梢型周围神经损害 神经干型周围神经损害 根性损害,结合,脊髓节段性损害：脊髓灰质损害,前角细胞：肌群的瘫痪，肌束性颤动，无感觉障碍。 后角和前联合：分离性感觉障碍，后角损害为一侧分离性感觉障碍，前联合损害为两侧对称性分离性感觉障碍。 侧角损害：植物神经功能障碍。,脊髓束性损害,后束：病灶平面以下同侧深感觉障 碍。 锥体束：病灶平面以下同侧上运动 神经元瘫痪。 脊髓小脑束：共济失调。 脊髓丘脑束：病灶平面以下对侧痛 温觉障碍。,脊髓横贯性损害,急性损害：受损平面以下各种传导束型感觉障碍，瘫痪，植物神经

21、功能障碍（包括括约肌障碍）。常有脊髓休克 慢性损害：Brown-Sequard:病变平面以下同侧上运动神经元瘫痪及深感觉丧失，对侧痛、温度觉丧失。,脊髓内与脊髓外病变,脊髓丘脑束：由内到外颈胸腰骶（因交叉） 薄束（内）楔束（外）：由内到外骶腰胸颈 上行传导束 锥体束：由内到外颈胸腰骶下行传导束,脊髓内病变：痛温觉障碍由上向下发展，深感觉障碍由下向上发展，肢体无力由上肢向下肢发展，大小便功能障碍。 脊髓外病变：与上相反，根性疼痛明显。,马尾神经根：下肢周围性瘫，根性疼痛，会阴部、股部、小腿感觉障碍。 脊髓圆锥（骶35，尾节）：无瘫痪，肛周及会阴部鞍状感觉障碍，分离性感觉障碍，肛门反射消失，性功能

22、障碍，尿失禁。,腰膨大（腰1骶2）：双下肢周围性瘫痪，双下肢及会阴部感觉障碍，大小便障碍，神经根痛。 胸髓（胸312）：受损平面以下感觉障碍，双下肢上运动神经元瘫痪，大小便障碍。可有腹壁反射消失。好发部位胸4、5。,颈膨大（颈5胸2）：双上肢周围性瘫痪，双下肢上运动神经元瘫痪，根性疼痛，受损平面以下感觉障碍，大小便障碍。可有Horner 综合征。,高颈髓（颈14）：受损平面以下感觉障碍，四肢上运动神经元瘫痪，大小便障碍。 颈35膈肌瘫痪。,小 脑,小脑蚓部损害：躯干的共济失调 小脑半球损害：同侧肢体的共济失调。 急性小脑病变：眩晕、呕吐、病变侧共济失调。,脑 干,损害特点：交叉性麻痹（病变同侧

23、周围性脑神经瘫痪，对侧中枢性瘫痪和偏身感觉障碍） 根据受损脑神经的平面来判断。 中脑：动眼、滑车神经。 桥脑：三叉、外展、面、位听神经。 延髓：舌咽、迷走、副、舌下神经。,脑干损害常见综合征,中脑：Weber综合征（病灶侧动眼神经瘫痪，对侧面神经、舌下神经及肢体上运动神经元瘫痪）,红核综合征：动眼神经麻痹，对侧肢体共济失调。,桥脑：Millard-Gubler综合征（病灶侧展神经及面神经瘫痪，对侧舌下神经及肢体上运动神经元瘫痪）,脑桥中部基底综合征：同侧面部感觉减退、嘴嚼肌瘫痪、同侧肢体共济失调，对侧中枢性瘫痪,延髓：Wallenberg综合征（延髓外侧综合征）：交叉性感觉麻痹，吞咽、构音困难

24、，病变同侧软腭咽喉肌及声带瘫痪，咽反射消失，眩晕、呕吐、眼震、共济失调，Horner综合征。,延髓内侧综合征：病灶侧舌肌瘫痪，肌肉萎缩，对侧肢体瘫痪。,内 囊,区域小，聚集大量上、下行传导束。 前肢：额桥束、丘脑前辐射 膝部：皮质延髓束 后肢：皮质脊髓束、丘脑辐射、视辐射、听辐射 损害时：对侧完全性偏瘫，常有“三偏”综合征。,大脑半球,优势大脑半球（左侧）：言语、逻辑思维、分析能力、计算 右侧大脑半球：音乐、美术、综合能力、空间和形状的识别、短暂的视觉记忆,额 叶,前部：精神障碍、痴呆和人格改变 后部：随意运动及言语障碍 额中回后部：侧视中枢，书写中枢 额下回后部：运动性失语 中央前回：运动中枢 额桥小脑束：额叶性共济失调（病变对侧下肢运动笨拙，步态蹒跚） 额上回