护理计划、实施、评价Microsoft PowerPoint.ppt

1、护理计划、实施、评价,赵国凤 2013.03.05,护理计划：是针对护理诊断制定的具体护理措施，是护理行动的指南。,护理计划种类,入院 护理计划,住院 护理计划,出院 护理计划,排列护理诊断的顺序（设定优先次序）,2,确定护理目标（预期结果）,3,4,制定护理措施（制定计划）,构成护理计划（计划成文）,1,工作内容,排列护理诊断的顺序,抓住主要问题排列主次，分清首优、中优、次优问题,首优,中优,次优,抓住主要问题排列主次,排列护理诊断的顺序,诊断顺序的可变性,无原则冲突时尽量考虑患者想法,潜在问题按性质,先低后高,排列原则,先保全生命后其他,是指会威胁生命、需立即行动去解决的问题。 如清理呼吸

2、道无效、有窒息的危险、绝望、组织灌注量的改变等。,首优,中优,次优,是指虽不直接威胁病人生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上的变化的问题. 如预感性悲哀、活动无耐力、慢性疼痛、皮肤完整性受损、有感染的危险等。,是指人们在应对发展和生活变化产生的 问题。 如营养失调：高于机体需要量、娱乐能力缺陷等。,另外，有关潜在问题不一定都是不应首先考虑的，病人往往意识不到其重要性，护理人员应运用自己的理论知识和临床实践经验全面评估病人。如血液病病人，潜在感染的机会和危害都很大，应首先考虑到此问题。,制定预期目标,护理目标(Nursing Goals)是对病人及家属提出的能达到的、可测量的、能观察到的病人行

3、为目标。可指导护理人员去指导、预防、消除病人的健康问题。也是评价的依据之一。,护理目标分类,短期目标,长期目标,指一周内病人能达到的目标，适合于病情急、重、变化快的病人,指一周以上，甚至数月之久。适合于病程长及康复期的病人。如长期卧床、长期药物治疗的病人等,护理目标的陈述,主语是指病人或病人的任何一部分，如不说明即为病人。 谓语是指病人将要完成的行动，必须用行为动词(如说出、叙述、实行、表演、显示等)来说明，如病人能说出焦虑的心理活动。 特定的内容和时间如3天内下床进行床边活动，住院期间不发生褥疮等。 病人如何达标 护理人员通过自己的努力使病人达标。医护合作。护士、病人、家属共同协作。,目标的

4、陈述,方式：主语+谓语+行为标准+条件状语 病人 出院前 学会 注射胰岛素 主语 时间状语 谓语 行为标准 病人体重 住院期间 保持在 60kg以内 主语 时间状语 谓语 行为标准,护理目标陈述要求,主语是患者而不是护士，属于护理范畴 有针对性、可行性、时限性 可测量或可观察到 与医疗工作相协调,1级,2级,3级,4级,5级,0级,疼痛分级,自理缺陷： 0=完全独立 1=需要使用辅助器具 2=需要少量帮助 3=需要帮助或一切监护 4=需要完全监护 5=完全依赖或不能协助,制定护理目标的注意事项,(1)护理目标是通过护理的手段病人应达到的预期目标，而不是护理行动本身。 如病人在3天内能叙述术前准

5、备的目的和意义，这一目标中主语是病人，目标亦是病人要达到的。如果是使病人了解术前准备的目的和意义，这句话主语是护士，目的是要求护士达到这一标准，因此不属护理目标。,(2)目标应切实可行，在病人的能力范围之内。 (3)目标应在护理技能所能解决的范围以内，要注意医护协作。 (4)每个目标都应有明确的针对性，针对护理诊断或护理问题。一个护理诊断可有多个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断。(5)目标陈述的病人的行为标准要力求具体，以便于评价。,护理措施是预防、减轻、消除病人健康问题的、协助病人达到预期目标的、具体的护理活动内容。 这些一措施可称为护嘱，组成要素有：日期、时间。行为动词。具体内容和方法

6、。计划者签名。,制定护理措施,：,合作性 护理措施,独立性 护理措施,依赖性 护理措施,分类,分类,依赖性护理措施：是护士执行医嘱的具体方法 如：按照医嘱静脉补液1500ml/日 独立性护理措施：是指护士根据所收集的资料，独立思考、判断后作出的决策 如：教会患者床上使用便器的方法 合作性护理措施： 如：心脏骤停的抢救,护理措施的内容,病情观察 基础护理 检查及手术前后的护理 心理护理 功能锻炼 健康教育 执行医嘱 症状护理,不同的护理诊断或护理问题，采取护理措施的侧重点如下： (1)现存的制定减少、去除相关因素的措施。监测病人的功能状态，为治疗护理提 供依据。,潜在的制定预防性措施，达到杜绝危

7、险状态的发生之目的。监测疾病的发生情况。可能的需继续搜集资料，进行排除或确立。合作的监测疾病的发生，鉴别疾病的发生，协助医师处理。,制定护理措施的注意事项,护理措施具有针对性，一般一个护理目标须采取几项护理措施。 护理措施具有顺序的特点，每天根据病人的需要排列护理措施。 护理措施要切实可行、明确、具体、全面。要结合病人的心身问题，护理人员的配备及专业技术、理论知识水平和应用能力，适当的医疗设备等情况制定出切实可行的护理措施。,制定护理措施的注意事项,与医疗工作协调一致，护理措施与其他人员的措施相配合。 例如：与医生、营养师等的配合。 护理措施应为病人所认可并乐于接受，可以由 病人或家属共同参与

8、制定，力求获得更佳的效果。 护理措施基于护理科学及相关学科的理论基础 之上，并与临床经验密切相关。因此，护理人员 必须具有丰富的知识和临床经验，并以科学、求 实的态度来完成这项工作。,护理计划成文,护理计划成文是一份完整的护理病历和护理计划。它是观察病人健康问题发生、发展的记录；是医护人员相互沟通的工具；是诊断和处理的书面依据，应作为正式资料存入病案中。作为检验护理工作和总结临床实践经验的依据。,实施,是将护理计划付诸行动，实现护理目标的过程。,实施方法,由护士直接对护理对象提供服务 与其他医护人员合作 教育护理对象及家属共同参与护理,实施过程,何地做 where,做什么 what,何时做 w

9、hen,怎么做 how,谁去做 who,护理实施前 思考,实施步骤,实施前准备,执 行,实施后记录,结果,措施,问题,what,how,who,when,where,护理实施前准备,重新 评估,审阅和 修改 护理计划,分析所 需知识 和技能,组织 资源,预测并 发症和 预防,实施护理计划的技能与方法,实施护理计划所需技能： 认知能力 人际交往能力 护理技术能力 实施护理计划的方法： 操作、管理、教育、咨询、记录与报告,评价,将实施护理计划后所得到的患者健康状况的信息与预定的护理目标逐一对照，按评价标准对护士执行护理程序的效果、质量做出评定。,护理评价的过程,建立评价标准,收集资料,评价预期目标

10、是否实现,重申护理计划,1,2,3,4,护理评价的评价内容,护理过程的评价 护理活动是否符合护理程序要求。 护理效果的评价 确定病人健康状况是否达到预期目标。 核心是患者的行为和 身心健康的改善情况,重审护理计划可能的结果,问题已解决 停止采取护 理措施,护理问题改 善但仍存在 预期目标与 护理措施恰 当，计划继 续进行,对潜在的护 理问题若未 发生，通过 进一步的收 集资料，确 认后取消,目标部分实 现或未实现 对诊断、 目标、措施 中不恰当处 加以修改,停止,继续,取消,修订,评价的步骤 收集资料 判断效果 分析原因 修订计划,预期目标为：病人体重2个月减少 5公斤，2个月后 病人2个月体

11、重减少5公斤-目标实现 病人2个月体重减少3公斤-目标部分 实现 病人2个月体重增加5公斤-目标未实 现,评价目标实现程度 目标实现的程度将病人目前的健康状态与预定目标进行比较。 其实现的程度有三种：目标完全实现；目标部分实现；目标未实现。 分析目标未能实现的原因：原始资料不充足；诊断不确切；目标不恰当；护理措施设计不当或执行不得力等。,评价还贯穿于护理程序的各个阶段。在评估阶段，评价资料的完整性；在诊断阶段，评价护理诊断的正确性、全面性，诊断与资料的统一性；在计划阶段，评价护理诊断排序的合理性、目标及措施的可行性；在实施阶段，评价护理措施执行的准确性及效果等。,护理诊断是随病人的身心变化而变

12、化的，因此护理计划也是动态的，需要不断增加新的护理内容。,护理病历,一般资料： 科别 病室 床号 病案号 姓名 性别 年龄 职业 民族籍贯 婚姻状况 文化程度 信仰入院日期 入院方式 病历叙述者病历记录日期 可靠程度 主管医生中医诊断 西医诊断 病人健康状况和问题： 入院原因及经过：（主观资料）,护理病历,现在身体状况（主诉和自理程度） (三)既往身体状况（女性包含月经、孕、产史）： 既往史： 家族史： 过敏史： 个人史：（包括烟酒嗜好、疫区接触史）,护理病历,（四）饮食、睡眠、排泄 饮食： 休息： 睡眠： 排泄： （五）身体评估（以与医疗、护理诊断或专科护理有关的阳性表现为主） T 0C P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重 kg 身高 cm,护理病历,(六)辅助检查（注明日期）：支持医疗、护理诊断的关键性检查，能说明前后对比的数据或检查,护理病历,(七)心理社会状况：