创新载体项目申请书

1、（本申请书双面打印，连同附件材料装订后盖骑缝章）（装订要求：胶装，本封面为胶装封面） 编号：所属领域： 收件日期：前海深港现代服务业合作区支持创新创业载体发展专项资金实施细则（试行）创新载体项目申请书（）项目（载体）名称：申报单位： （盖章）单位地址： 传真：单位网址：单位负责人： 移动电话： 办公电话：第1联系人： 移动电话： 办公电话：第2联系人： 移动电话： 办公电话：申请日期：前海深港现代服务业合作区管理局制二一九年填表说明及注意事项一、“申报单位”指注册地和实际经营地均在前海的创新载体运营单位（香港、澳门、台湾、海外知名高校和研究院在前海仅设立独立运营机构可不要求设立独立法人）。二、

2、“申报单位基本情况”所有内容均应填写完整，如没有相关内容应当填写“无”，不得留有空白。其中申报单位全称、开户银行、账号是资金划转的依据，应当准确完整，不得随便更改。另外，申报单位应当保留有深圳本地2个不同联系人的联系方式，并确保通信通畅，以确保随时查看、接收系统发出的关于项目进展情况的信息。三、“申报单位经营情况”、“申报单位详细情况”、“申报单位建设计划及资金安排”、“申报单位品牌活动情况介绍”等栏目均指整个申报单位的情况，是判断单位详细情况的基本依据，填写前应与单位财务部门、人力资源部门、活动策划部门或其他部门核实相关数据，确保填写准确完整。四、在成功向科技创新主管部门提交项目申请书及所需

3、材料后，如得到补充材料的通知，请根据通知中关于材料补充的意见，在规定时间内补全材料，逾期未补全材料的，将视为放弃申报；如得到不予受理的通知，可联系主管部门获知不予受理理由。填表声明与保证本单位在填写本申请书之前，已经完全了解并遵守深圳前海深港现代服务业合作区产业发展资金管理暂行办法、前海深港现代服务业合作区支持创新创业载体发展专项资金实施细则（试行）以及操作规程等相关规定和填表说明，并做出以下声明和保证：一、本单位所提交的申请资料是真实、准确和完整的。本单位同意，前海管理局有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息，申请书将自动作废，本次申请无效。二、本

4、单位保证所申请的项目不对其他单位及个人的知识产权构成侵权,如有侵权,本单位承担由此产生的全部责任。三、本申请资料仅为向前海管理局申请前海创新创业载体专项扶持资金而提交，本单位清楚所有提交的材料均需审核且不予退还。本单位已对所有申请资料自行备份留底。四、前海管理局可以因审核该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。本单位清楚所有申报材料经过相关受理及审批程序，存在申报材料信息部分或全部泄露的可能，本单位确认前海管理局对由此导致的后果不承担任何形式的责任。五、本单位若获得本实施细则资助超过100万元（含），获得资助后三年内注册登记地址不迁出前海；若获得本实施细则资助超过500万

5、元（含），获得资助后五年内注册登记地址不迁出前海。同时，本单位在以上期间不改变在前海的纳税义务和统计数据申报义务，并配合相关职能部门履行好社会责任。六、近三年内本单位以及单位法人不存在违规申报使用政府资金、商业贿赂、不良信用记录等情况，如有违反，本单位承担由此产生的全部责任。 法定代表（授权人）签字： 单位公章：(授权人的需要提交授权委托书) 年 月 日一、申报单位基本情况申报单位名称创新载体名称营业执照注册号纳税人识别号所属行业产业领域注册地址办公地址是否为境外知名高校或研究院在前海设立的独立运营机构是 否法定代表人姓名移动电话学历身份证号单位联系人姓名移动电话学历身份证号开户银行支行行别编

6、码银行信用等级银行账号注册时间注册登记类型注册资金其中外资比例（按照港澳台及海外资金比例填写）经营范围经营方式（一）单位基本情况介绍公司股权结构序号主要股东名称股东出资额（万元）出资形式所占股份比例（%）公司拥有知识产权状况专利申请总数专利授权总数软件著作权总数集成电路布图设计总数发明实用新型外观设计发明实用新型外观设计（二）运营机构负责人情况姓名身份证号码学历专业职位职称电子邮件移动电话办公电话负责人主要学习及工作情况介绍（三）公司员工情况（未在申请单位参加社保和个税的人员不计入）员工学历情况 学历人员数量固定人员（工作时间75%以上）占比合计博士硕士本科其他研发人员数量管理人员数量其他人员

7、数量合计员工职称情况 职称人员数量初级中级副高级正高级合计研发人员数量管理人员数量其他人员数量合计员工背景情况 背景人员数量来自港澳台及海外其他合计研发人员数量管理人员数量其他人员数量占比公司主要领导成员姓名出生年月毕业院校学历专业职务/职称工作分工签名二、申报单位经营情况年度产值（万元）（其中）高新技术产品产值（万元）主营业务收入（万元）净利润（万元）纳税额（万元）研究开发费用（万元） 20/20三、申报单位建设计划及资金安排（一）运营机构组建总投入自筹经费（万元）申请政府经费（万元）直接或间接融资（万元）（二）资金使用情况（按实际发生费用填报）办公设备（可用于办公室工作的设备和器具）明细名

8、称型号规格数量小计（万元）合计（万元）实验设备（软、硬件设备）明细名称型号规格数量小计（万元）合计（万元）装修费明细名称小计（万元）合计（万元）公司研发人员基本工资花费合计（万元）购买科技服务费（符合国务院关于加快科技服务业发展的若干意见中划定的九大科技服务业范围的有关业务）明细名称小计（万元）合计（万元）为筹措开办费在银行贷款产生的利息合计（万元）实缴场地租用费名称小计（万元）场地租用费物业费（含水电费、空调费等）合计（万元）其它费用名称数量小计（万元）合计（万元）总计（万元）（三）资金使用情况（按实际发生费用填报）办公设备（可用于办公室工作的设备和器具）明细名称型号规格数量小计（万元）合计

9、（万元）实验设备（软、硬件设备）明细名称型号规格数量小计（万元）合计（万元）装修费明细名称小计（万元）合计（万元）公司研发人员基本工资花费合计（万元）购买科技服务费（符合国务院关于加快科技服务业发展的若干意见中划定的九大科技服务业范围的有关业务）明细名称小计（万元）合计（万元）为筹措开办费在银行贷款产生的利息合计（万元）实缴场地租用费名称小计（万元）场地租用费物业费（含水电费、空调费等）合计（万元）其它费用名称数量小计（万元）合计（万元）总计（万元）（四）资金使用情况（按实际发生费用填报）办公设备（可用于办公室工作的设备和器具）明细名称型号规格数量小计（万元）合计（万元）实验设备（软、硬件设备

10、）明细名称型号规格数量小计（万元）合计（万元）装修费明细名称小计（万元）合计（万元）公司研发人员基本工资花费合计（万元）购买科技服务费（符合国务院关于加快科技服务业发展的若干意见中划定的九大科技服务业范围的有关业务）明细名称小计（万元）合计（万元）为筹措开办费在银行贷款产生的利息合计（万元）实缴场地租用费名称小计（万元）场地租用费物业费（含水电费、空调费等）合计（万元）其它费用名称数量小计（万元）合计（万元）总计（万元）四、申报单位品牌活动情况介绍在前海举办的“创新创业”主题活动活动一活动名称活动规模、重要嘉宾信息主办单位级别活动花费（万元）本次活动是否为具有重大影响力的活动是 否活动方案和活

11、动影响活动二活动名称活动规模、重要嘉宾信息主办单位级别活动花费（万元）本次活动是否为具有重大影响力的活动是 否活动方案和活动影响活动三活动名称活动规模、重要嘉宾信息主办单位级别活动花费（万元）本次活动是否为具有重大影响力的活动是 否活动方案和活动影响在前海举办的“创新创业”主题活动活动一活动名称活动规模、重要嘉宾信息主办单位级别活动花费（万元）本次活动是否为具有重大影响力的活动是 否活动方案和活动影响活动二活动名称活动规模、重要嘉宾信息主办单位级别活动花费（万元）本次活动是否为具有重大影响力的活动是 否活动方案和活动影响活动三活动名称活动规模、重要嘉宾信息主办单位级别活动花费（万元）本次活动是

12、否为具有重大影响力的活动是 否活动方案和活动影响在前海举办的“创新创业”主题活动活动一活动名称活动规模、重要嘉宾信息主办单位级别活动花费（万元）本次活动是否为具有重大影响力的活动是 否活动方案和活动影响活动二活动名称活动规模、重要嘉宾信息主办单位级别活动花费（万元）本次活动是否为具有重大影响力的活动是 否活动方案和活动影响活动三活动名称活动规模、重要嘉宾信息主办单位级别活动花费（万元）本次活动是否为具有重大影响力的活动是 否活动方案和活动影响五、申报单位获得上级政府资助情况（一）2016-获奖（含国家级、省级、深圳市级奖励）情况奖项名称获奖时间资助部门资助总金额（万元）金额到账时间（二）201

13、6-政府（含国家、省、深圳市）批复建设的情况批复建设项目名称批复部门批复文件号批复时间资助总金额（万元）已到账金额（万元）金额到账时间项目验收情况是否已验收：是 否（若选“是”，请注明）验收时间：是否已验收：是 否（若选“是”，请注明）验收时间：是否已验收：是 否（若选“是”，请注明）验收时间：是否已验收：是 否（若选“是”，请注明）验收时间：（三）2016-获政府（含国家、省、深圳市）立项资助的情况项目名称资助部门批复文件号立项时间资助总金额（万元）已到账金额（万元）金额到账时间项目验收情况是否已验收：是 否（若选“是”，请注明）验收时间：是否已验收：是 否（若选“是”，请注明）验收时间：是

14、否已验收：是 否（若选“是”，请注明）验收时间：是否已验收：是 否（若选“是”，请注明）验收时间：是否已验收：是 否（若选“是”，请注明）验收时间：是否已验收：是 否（若选“是”，请注明）验收时间：六、本申请所附材料清单序号材料名称是否必备材料材料准备情况基本材料1前海深港现代服务业合作区支持创新创业载体发展专项资金实施细则（试行）创新载体项目申请书是2创新载体专项审计报告（带防伪标志）是3新版“三证合一”营业执照复印件（原件备验）是4法定代表人身份证复印件和签字样本是5由税务部门开具的单位申报期内完税证明（税务申报系统下载后打印）是6认定证书复印件（验原件）及国家、省或深圳市资助金额证明材料

15、（立项文件、拨款凭证）是7创新载体建设方案（规划）是8创新载体运营机构制定的运营管理章程是9其它需要的佐证材料否申报开办费资助1用于支付开办费的原始发票（增值税发票）等具有法律效力的凭据（在审计报告中提供）是2创新载体运营机构研发人员工资单是3购买科技服务所签订的相关合同及用途说明材料是(如需申报该项)4为筹措开办费与贷款银行签订的贷款合同是(如需申报该项)5其它需要的佐证材料否申报运营费资助1用于支付运营费的原始发票（增值税发票）等具有法律效力的凭据（在审计报告中提供）是2创新载体运营机构研发人员工资单是3购买科技服务所签订的相关合同及用途说明材料是(如需申报该项)4其它需要的佐证材料否申报租金资助1用于支付租金或物业费的原始发票（增值税发票）等具有法律效力的凭据（在审计报告中提供）是2其它需要的佐证材料否申报品牌活动资助1品牌活动方案、管理局备案材料、现场图片、新闻媒体报道、嘉宾信息材料和签到表等证明活动规模、影响力和实际发生的有关材料是2用于支付举办活