2017哮喘GINA指南解读.ppt

1、2017GINA解读哮喘管理和预防的全球策略,2017年支气管哮喘GINA解读,谌志军,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,死于支气管哮喘,邓丽君 1995年,全球性哮喘防治创议已成为目前防治哮喘的权威指南 （Global Initiative for Asthma),GINA,GINA二十年：引领哮喘管理理念的不断进步,1995. GINA指南首次公布。,2002. GINA指南首次给予证据更新，全面描述哮喘的炎症机制，推荐ICS是最有效的控制药物。,2006. GINA指南推荐给予哮喘控制水平进行阶梯治疗，明确推荐重度哮喘使用ICS+LABA治疗。,2010.

2、GINA指南明确提出哮喘作为一种慢性疾病的管理目标：实现哮喘当前控制和降低未来风险。,2012.GINA指南明确提出哮喘是一种异质性的慢性呼吸疾病，需要个体化治疗。,2014.GINA指南首次提出：ICS+LABA是中重度哮喘患者首选控制药物,2016.增加噻托溴铵作为第四季治疗药物在12岁人群中的使用,2017.哮喘慢阻肺重叠（Asthma-COPD overlap syndrome）,2017，GINA指南哮喘定义,哮喘为一种以慢性气道炎症为特点的异质性疾病。主要特点包括多变的呼吸道症状（如喘息、气促、胸闷及咳嗽）和可变的呼气气流受限。,哮喘为一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征，包含随

3、时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时又可变性呼气气流受限。,突出了哮喘是一种异质性疾病，发病机制复杂多样，存在多种哮喘亚型，其中列举了常见的5种亚型：过敏性哮喘、非过敏性哮喘、迟发型哮喘、伴固定气流受限的哮喘及肥胖型哮喘，但目前对哮喘的表型认识仍不充分。,哮喘发病,遗传因素,病因,发病机制,炎症是哮喘发作的核心,正常人,哮喘病人,哮喘的本质：气道炎症,哮喘炎症发展过程,时间,急性炎症,哮喘的病理生理改变,哮喘的分期,治疗,脱离变应原,药物治疗,急性发作期的治疗,非急性发作期的治疗,免疫治疗,吸入糖皮质激素,吸入长效2受体激动剂,白三烯受体拮抗剂,缓释茶碱,色甘酸类药物,

4、IgE抗体,哮喘治疗药物,哮喘治疗药物,短效类-特布他林 沙丁胺醇,长效类-福莫特罗 沙美特罗 班布特罗,2受体激动剂,抗胆碱能药,短效类-异丙托溴铵,长效类-噻托溴铵,糖皮质激素,作用机制,多环节抑制炎症；,抑制炎症细胞的迁移和活化；,减少微血管渗漏；,抑制细胞因子的生成；,干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；,增强平滑肌细胞2受体的反应性；,急性发作期的治疗,1、轻度,吸入糖皮质激素 200500ugBDP/日； 有症状时吸入短效2受体激动剂； 效果不佳可加用口服2受体激动剂控释片； 或小量茶碱控释片 (200mg/d)； 或加用抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入。,急性发作期的治疗,吸入

5、糖皮质激素5001000ugBDP/日； 规则吸入2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效2受体激动剂； 亦可加用口服LT拮抗剂； 若不能缓解，可持续雾化吸入2受体激动剂 (或联合用抗胆碱药吸入)，或口服糖皮质激素 (6Omg/d)； 必要时可用氨茶碱静脉注射。,2、中度,急性发作期的治疗,持续雾化吸入2受体激动剂，或合并抗胆碱药； 或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗剂； 静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松，一般35天缓解后改为口服； 注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡； 给予氧疗； 如病情恶化进行无创或有创机械通气。,3、重度至危重度,非急性发作期的治疗,五

6、步治疗方案,免疫疗法,特异性免疫疗法，又称脱敏疗法 (或称减敏疗法)，60以上的哮喘发病与特异性变应原有关。 非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程， 有一定辅助的疗效。,2017GINA哮喘阶梯治疗,哮喘长期管理的途径,评估 哮喘控制水平,监测维持 哮喘控制,治疗达到 哮喘控制,1. 建议使用“哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重叠”术语替代以前的“哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重叠综合症” （Asthma-COPD overlap，ACO）是 GINA 2017 和慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）组织合作项目推荐的术语，用于描述具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病（CO

7、PD）两种疾病特征的患者。 ACO 不用于描述单一的疾病实体，而是与哮喘和COPD一样，可能包括了由不同潜在机制所致的多种不同形式的气道疾病（表型）。,2. 已确诊患者的肺功能测量时机和频率 GINA 2017 建议：应在诊断或治疗开始时，进行肺功能评估；在控制治疗 36 个月后复查，以评估患者个人的最佳 FEV1；此后，按以下原则定期复查： 大多数成年患者：至少应每 12 年进行一次肺功能复查； 存在急性加重发作和 / 或肺功能下降风险等因素的高风险患者，复查频率应该更高； 儿童患者的复查频率也应更高，具体可根据患儿的病情严重程度和临床过程而定。 对于诊断明确的患者，复查肺功能时，一般不需停

8、用原有治疗；但每次复查时，这些治疗最好能基本一致。,3. 增加了针对呼出气一氧化氮分数（FENO）的附加信息 FENO 对诊断或排除哮喘没有帮助。 对某个时间点的单次 FENO 测量结果应谨慎判读。 由于缺乏长期的安全性研究，目前不推荐基于 FENO 对诊断或疑似哮喘患者使用吸入性糖皮质激素（ICS）治疗。 此外，过敏患者的 FENO 升高，已被添加至哮喘发作的独立预测因子列表中。,4. 治疗方案的更新 作为第 3 和第 4 阶梯治疗的附加选项，对于经 ICS 治疗后仍有急性加重发作，且 FEV170% 预测值的室内尘螨敏感成年哮喘和过敏性鼻炎患者，目前可以考虑添加舌下免疫治疗（SLIT）的选

9、项。 在第 5 阶梯治疗中，将瑞利珠单抗（Reslizumab）列为 18 岁成人重度嗜酸细胞性哮喘抗IL-5 治疗的另一种选项。 为了帮助下调 ICS 用量，添加白三烯受体拮抗剂（LTRA）可以作为一种治疗选项。 对于合并慢性鼻窦炎的哮喘患者，确认鼻部治疗可以减少其鼻部症状，但一般不能改善哮喘预后。,5. 其它方面的更新 婴儿期长期咳嗽和无感冒症状的咳嗽，是其日后出现家长报告 - 医生诊断类哮喘，独立于婴幼儿喘息之外的相关因素。 除了附录中的详细资料以外，在主报告中纳入了有关哮喘控制不良和 ICS 治疗，对儿童生长潜在影响的信息。其中包括： 在治疗的前 1-2 年，ICS 可能会减少患儿生长速度，但这一效果不具有渐进性或累积性； 一项长期预后研究显示，其对成人身高的影响仅为 0.7%。,没有使用ICS等哮喘控制药物的情况下禁用LABAs， LABAs单药制剂只能与哮喘控制药物联合使用， LABAs不能单独使用，可能导致哮喘加重甚至死亡 儿童