羊水栓塞查房.pptx

1、,目录 CONTENT,01,羊水栓塞的定义,指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。 典型表现： 突然发作的低血压，低血氧症及凝血功能障碍为主。 发病率：约为1:50001:8000 产妇死亡率： 高达70%80%（在孕产妇死因顺位中排列第三）,羊水，是指怀孕时子宫羊膜腔内的液体。在整个怀孕过程中，它是维持胎儿生命所不可缺少的重要成分。在胎儿的不同发育阶段，羊水的来源也各不相同。在妊娠第一三月期，羊水主要来自胚胎的血浆成分；之后，随着胚胎的器官开始成熟发育，其他诸如胎儿的尿液、呼吸系统、胃肠道、脐带、胎盘表面等

2、等，也都成为了羊水的来源。,1、 正常妊娠时的羊水量随孕周增加而增多，最后24周开始逐渐减少，妊娠足月时羊水量约为1000ml（8001200ml），凡在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者，称为羊水过多（polyhydramnios）。,2、羊水的颜色随孕周增加而改变。 足月以前，羊水是无色、澄清的液体； 足月时 羊水因有胎脂，胎儿皮肤脱落细胞、毳毛、毛发等小片物混悬其中，羊水则呈轻度乳白色并混有白色的絮状物。,黄绿,标红,胎儿窘迫症,胎儿死亡,母儿血型不合溶血所致羊水胆红素增高,过期妊娠，胎盘功能不全等,宫腔感染,深绿,褐色,金黄色,粘稠黄,浑浊脓性,臭味,胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血

3、管损伤,子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术,宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩,羊膜腔穿刺、大月份钳刮,羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。,好发 因素,诱因,剖宫产术,胎膜早破,前置胎盘,胎盘剥离,子宫破裂,肺动脉高压,急性肾功能衰竭,过敏性休克,弥散性血管内凝血（DIC）,发病期,90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强,前驱症状,寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等,临床三阶段,休克期（心肺功能衰竭和过敏休克）、出血期（DIC引起的出血）、肾衰期（急性肾功衰竭）,1,休克,是肺动脉高压引起的心力衰竭、

4、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。症状：呛咳、呼吸困难、紫绀。体症：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快、弱,2,DIC,难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、针眼出血、消化道大出血,3,多系统脏器损伤,本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时患者可发生烦躁、抽搐、昏迷。,02,检查与治疗,将在肺小动脉和肺毛细血管中发现有鳞状上皮、无定形碎片、胎脂、粘液和毳毛等物质作为诊断标准,传统诊断方法：,近年提出了一些新的早期诊断方法： 1、检测母

5、血清及肺组织中的神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（SialylTn）抗原检测 2、检测锌2粪卟啉Kanayama等 3、检测母血中的组织因子辅助诊断羊水栓 4、用特殊的免疫组化方法检测肺循环中肥大细胞类胰蛋白酶,早期诊断：,（1）心电图 右心室，右心房扩张，还可见到心肌劳损的表现。同时有心动过速。 （2）胸片 可能无异常表现，70%的患者可有轻度的肺水肿症状，表现为双侧弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布，肺部轻度扩大。心影可能会增大。 （3）血氧饱和度 突然下降往往可以提示有肺栓塞的问题。 （4）凝血功能的检查 结果相差较多，其结果取决于患者生存的时间和临床上出血的程度。血小板计数100109/L

6、；凝血酶原时间延长，大于10秒即有诊断意义；血浆纤维蛋白原1.5g/L；凝血块观察，取正常产妇血5mL放试管内，置温箱中观察812分钟血块形成，低纤维蛋白原患者血液不易凝结，30分钟血凝块少，而弥散显示血小板已相当低，继发纤溶。出血时间及凝血时间延长。纤维蛋白降解产物的增加，血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）及乙醇胶试验阳性。,母体循环或肺组织中羊水成份的检测,01,组织抗凝因子的测定,02,肺组织中肥大细胞的测定,03,临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊,改善低氧血症,抗过敏,抗休克,纠正心衰,产科处理,预防感染,防治肾功能衰,防治DIC,05,04,06,03,08,07,02,0

7、1,主要原则,1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。,2.解除肺动脉高压：,（1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv/drip （2）阿托品： 5%GS 10ml 1mg iv每15 30 min一次 （3）氨茶碱： 25%GS 20ml 250mg缓慢iv （4）酚妥拉明： 5%10%GS 250 500ml 510mg ，以0.3mg/min滴数为佳,供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。 常用药物有下列： （1）罂

8、粟硷：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv/drip （2）阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。 5%GS 10ml 1mg iv每15 30 min一次 （3）氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。 25%GS 20ml 250mg缓慢iv （4）酚妥拉明：解除肺血管痉挛。 5%10%GS 250 500ml 510mg ，以0.3mg/min滴数为佳,改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素，出现过敏性休克应该应用大剂

9、量皮质激素，常选用地塞米松静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。 原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏 方法： 1.氢化可的松 5001000mg ，先200 mg iv，5%GS 500ml300800mg iv/drip 2.地塞米松25%GS 20ml 20mgiv或5% 10%GS 500ml 20mgiv/drip,1.西地兰 0.20.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次。 2.呋塞米40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。 3.营养心肌药，纠

10、正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。,抗凝药物：羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能，应用肝素静脉滴注。发病10分钟内使用效果更佳。首次应用0.9%NS 100ml 2550mg静滴，1小时内滴完.以后5%GS 200ml 2550mg肝素静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 35分钟左右。 抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸5%GS 100ml 4 6g静滴，1530分钟内滴完，维持每小时1克。 补充凝血因子：给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝

11、血因子，制止产后出血不凝。,羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17mL时，应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急救措施。,及时正确使用抗生素，以预防感染。应用肾毒性小的广谱抗生素,及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要。羊水栓塞发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等。如子宫颈口未开或未开全，应行剖宫产术，以解除病因，防止病情恶化；子宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产。术时及产后密切观察产

12、后出血等情况。如无出血，继续保守治疗；如有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，使病情加重。对宫缩剂的使用意见尚不一致，不同意使用者认为加强宫缩，可促使贮留在子宫内壁的羊水进入母循环，导致病情变化。,03,产科护理,组织灌注量不足：与手术子宫出血，DIC有关,气体交换受损：与羊水栓塞有关,疲乏：与子宫出血引起贫血有关,恐惧：与担心自身生命安全有关,有感染的危险：与机体抵抗力下降有关,知识缺乏：与缺少疾病相关知识有关,疼痛：与手术及子宫收缩有关,舒适的改变：与留置各种置管有关,皮肤完整性受损：与术后长期卧床有关,感染的危

13、险：与产后阴道流血，留置导管有关,有深静脉血栓的危险：与血液高凝状态有关,潜在并发症：乳腺炎 与乳房充盈不能及时排空乳汁有关,建立静脉通道，做好输血输液工作,休克症状得到及时发现和纠正,积极抗休克,密切观察病情变化,护理目标,组织灌注不足,摄入足够的营养物质,无护理不当出现并发症,遵医嘱补充血容量,严密观察病情病化,护理目标,营养失调，低于机体需要量,换药时与患者沟通，分散病人注意力 ；慰病人，缓解其焦虑和恐惧感 质,患者主诉疼痛减轻,定时翻身，协助患者采取舒适卧位；关闭照明灯、心电监护报警声等,安慰病人，缓解其焦虑和恐惧感,护理目标,疼痛,尿路感染：每天用碘伏棉球会阴抹清2次，每日用温开水清

14、洗外阴,无感染等并发症的发生,肺部感染：要保持适当的室内温度缌，保持床单位干燥，清洁。定时翻身，半卧位、做肺部深呼吸运动等。,防止感染:遵医嘱使用抗炎药物，注意会阴部卫生，防止感染，抵抗力低，注意保暖防止感冒,护理目标,感染的危险,01,保持呼吸道通畅，注意有效吸痰，充分湿化气道。气管插管接呼吸机支持，严密观察呼吸节律。使肺缺氧迅速得到改善，并做好人工气道的护理，预防肺部感染,02,持续心电监护，严密观察生命体征和病情变化,03,补充血容量 以维持有效循环量，纠正休克,04,改善和纠正凝血功能障碍，输入新鲜血液、血浆以补充凝血因子。遵医嘱及时反复抽血送检，并关注检查结果,05,观察并记录出入量

15、，严密观察尿量。患者在我科住院期间持续无尿，并大量输入血液制品，还应严密监测电解质，及时纠正酸中毒，防止高钾血症,06,营养支持，加强肠内、肠外营养.予饮食指 导，指导进白开水、米汤等，清淡的汤，如鸽子汤，鱼汤等，排气后指导产妇清淡半流质饮食，少量多餐，逐渐恢复正常饮食,07,做好深静脉置管护理，避免血流感染引起脓毒血症，败血症,08,做好基础护理，保持口腔清洁，并保持会阴部清洁，避免产后会阴部感染，注意观察恶露的性质及量,09,观察并记录出入量，严密观察尿量。患者在我科住院期间持续无尿，并大量输入血液制品，还应严密监测电解质，及时纠正酸中毒，防止高钾血症,10,营养支持，加强肠内、肠外营养.

16、予饮食指 导，指导进白开水、米汤等，清淡的汤，如鸽子汤，鱼汤等，排气后指导产妇清淡半流质饮食，少量多餐，逐渐恢复正常饮食,11,做好深静脉置管护理，避免血流感染引起脓毒血症，败血症,对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察,不在宫缩时行人工破膜,宫缩间歇时人工破膜，以减少子宫颈管的小血管破损,掌握缩宫素应用指征,预防,掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放血管,羊水栓塞是由于分娩时羊水进入到母体的血液循环中，羊水中有胎脂、上皮细胞等有形物质，即可以直接阻塞血管，又可以作为强凝物质，引起肺栓塞，严重的休克及血液不凝固的情况，使产妇发生不可控制的大出血，羊水栓塞可以发生在妊娠的早、中、

17、晚各期，一旦发生羊水栓塞，即使积极地抢救，仍然死亡率十分高，产妇的死亡率可高达80%。死亡的时间快到可从数分钟至数小时，约1/3的患者在发病半小时内死亡，另1/3在发病1小时内死亡，多由于肺血管栓塞引起，其余1/3死于血液不凝或肾功能衰竭。羊水栓塞是产科最凶险的并发症，由于该情况在分娩前也常常不能预计，所以在分娩的过程中要严密的观察产妇，尤其是在有胎死宫内、巨大儿，前置胎盘，胎盘早剥，子宫收缩过强等情况存在时更要倍加小心。,04,病例分析,患者：陈玉，女，28岁，因孕4产1孕39+6周待产LOA，腹痛伴阴道流血4小时于2018年08月18日入院，入院时：T：36.5，P：80次 /分，R：19次/分，血压：110/70mmHg ，胎心,145次/分，胎膜未破，无宫缩，无既往史，无过敏史，平素月经正常。08月19日12：50少量阴道流液，胎心70-85次/分，胎膜已破，宫缩30/2,宫口开2cm,先露-2，胎心监护